Hipertireoidismo felino

Introdução

O hipertireoidismo é a endocrinopatia mais prevalente na espécie felina. O primeiro caso em felinos foi diagnosticado em 1979, sendo comparado ao bócio adenomatoso tóxico, uma das formas de hipertireoidismo em humanos. Desde então o diagnóstico da doença vem crescendo ao longo dos anos, bem como a longevidade dos gatos. É uma patologia extremamente frequente na rotina clínica de felinos e apesar dos esforços da comunidade científica, sua etiologia permanece desconhecida.

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A evolução clínica é provocada por uma condição autônoma primária da glândula comumente associada a uma hiperplasia adenomatosa. A elevação dos hormônios tireoidianos gera um quadro hipermetabólico e sintomas como: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, vômito e diarreia. Dentre os tratamentos disponíveis, apenas dois têm caráter curativo. Os demais requerem terapias contínuas e avaliações constantes ao longo da vida do paciente.

Etiologia

No hipertireoidismo o excesso de hormônios tireoidianos (HT) é ocasionado, em mais de 95% dos casos, por hiperplasia adenomatosa benigna ou adenoma. Pode haver o acometimento de apenas um lobo tireoidiano, no entanto em 70% dos casos existe acometimento bilateral. Histologicamente, o tecido folicular é substituído por um tecido hiperplásico de aspecto multinodular. Os nódulos podem variar de menos de 1mm a 2 cm de diâmetro e podem promover crescimento da glândula de tal forma, podendo chegar até o mediastino. O aspecto microscópico assemelha-se ao do bócio nodular tóxico (doença de Plummer), que é a segunda causa mais comum de hipertireoidismo em humanos (KOOISTRA, 2014; SCOTT-MONCRIEFF, 2015).

Acredita-se que uma mutação do receptor de tireotropina ou de suas proteínas G associadas estejam envolvidos no crescimento tireoidiano e em sua capacidade de síntese/secreção e hormônios tireoidianos. No entanto, a pergunta que continua sem resposta até os dias atuais é: Qual o motivo dessas prováveis mutações? (KOOISTRA, 2014; SCOTT-MONCRIEFF, 2015).

Já foram realizados estudos que envolviam desde o aumento da utilização de caixa de areia até o uso de parasiticidas. Contudo, as hipóteses mais aceitas atualmente são: existem fatores de risco para o desenvolvimento da doença e a doença parece ser multifatorial (PETERSON, 2012; KOOISTRA, 2014). Dentre os fatores de risco nutricionais estudados, o teor de iodo na dieta já foi apontado como agente etiológico. Embora os níveis de iodo oscilem bastante nos alimentos comerciais, não se comprovou a interferência dessas oscilações, em longo prazo, nos níveis de HT. As isoflavonas (presentes na soja), amplamente usadas na alimentação de felinos, são indutores bociogênicos e especula-se que os teores contidos na alimentação comercial estejam acima dos índices ideais. Além disso, alimentos enlatados, podem ter um maior potencial de gerar hipertireoidismo, visto que contêm bisfenol. Tais substâncias são disruptores endócrinos conhecidos, assim como os retardadores de chama (Polybrominated diphenyl ethers – PBDEs). Sendo estes últimos considerados fatores de risco ambientais, presentes em muitos produtos domésticos, como: eletroeletrônicos, tapetes e carpetes e podem se acumular até mesmo na poeira (PETERSON, 2012; KOOISTRA, 2014; JONES et al., 2019)

A idade é outro fator de risco para o desenvolvimento da doença. Quanto mais tempo um felino vive mais exposição terá a todos os fatores já mencionados. Uma indagação pertinente é: o número de casos de hipertireoidismo aumentou ou nós estamos mais capacitados a diagnosticar? Essa é uma questão difícil e ser respondida. Sem dúvida, as relações entre os gatos e os humanos se tornaram mais próximas, permitindo que os animais recebam mais cuidados, e dando a eles mais acesso a avaliações médicas. A medicina veterinária também se modernizou, o que gerou maior capacidade de diagnosticar e tratar doenças, aumentando a longevidade dos animais. Todavia, o estreitamento das relações trouxe para os felinos uma maior exposição a fatores de risco ambientais e nutricionais, já que passaram a viver dentro de nossas casas, sendo na maioria das vezes alimentados com produtos industrializados (PETERSON, 2012; KOOISTRA, 2014).

Outro ponto importante a ser considerado está relacionado a uma característica fisiológica da espécie. Os gatos têm vias de glicuronidação mais lentas, o que dificulta a metabolização de algumas substâncias, poderia aumentar ainda mais a exposição aos fatores de risco e em consequência o desenvolvimento de hipertireoidismo. Essa diferença entre espécies pode justificar um maior acometimento desses animais em relação aos cães (SCOTT-MONCRIEFF, 2015).

Os carcinomas tireoidianos são considerados menos frequentes, sendo responsáveis por menos de 5% dos casos de hipertireoidismo (KOOISTRA 2014; SCOTT-MONCRIEFF, 2015).

Patogenia e sinais clínicos

A enfermidade se instala progressivamente, bem como o aparecimento de seus sintomas. Inicialmente, sintomas discretos podem não chamar a atenção do responsável, pois é por ele interpretado como um satisfatório estado de saúde do animal idoso, afinal são nítidos o aumento do apetite e da atividade e nível de alerta. A medida que a patologia vai avançando, os sinais clínicos se tornam mais severos e gera indagações pelo fato do animal demonstrar muita fome e ainda assim perder cada vez mais peso.

A maior parte das manifestações clínicas do paciente hipertireoideo tem um caráter clássico, referindo-se ao estado hipermetabólico. Hormônios tireoidianos possuem inúmeras funções, incluindo regulação da termogênese e o metabolismo de carboidratos lipídeos e proteínas. O emagrecimento progressivo reflete o aumento da taxa metabólica, que também é responsável pela intolerância ao calor e pode gerar elevação da temperatura. A fraqueza e a letargia presentes em alguns casos, parecem ter relação com a perda de peso e o estado catabólico desses indivíduos. A taxa de filtração glomerular também é aumentada pelo hipermetabolismo, o que ocasiona redução da concentração de soluto na medular renal, menor reabsorção de água, culminando com poliúria. A polidipsia tende a ser compensatória, mas pode ser de origem primária (psicogênica). Muitos gatos hipertireoideos podem ter poliúria e polidipsia por associação de doença renal (SCOTT-MONCRIEFF, 2015).

Manifestações gastrointestinais são frequentes, sendo o vômito mais comum que a diarreia. O vômito pode ocorrer pelo excesso e voracidade na alimentação, promovidos pela polifagia e pelo estímulo que os hormônios tireoidianos promovem na zona de disparo do quimiorreceptor. Além disso, os hormônios tireoidianos promovem aumento da peristalse e do trânsito intestinal, ocasionando múltiplas defecações e diarreia (SCOTT-MONCRIEFF, 2015).

Alterações comportamentais como agitação, inquietude, agressividade, vocalizações e mudanças abruptas de humor também são frequentes (CARNEY et al, 2016; TEIXEIRA, 2016). Essas manifestações clínicas têm inúmeras causas, no entanto algumas têm relação com aumento da atividade da adrenalina, já que regridem quando tratadas com antagonistas adrenérgicos (SCOTT-MONCRIEFF, 2015).

Alguns pacientes podem apresentar a forma atípica, que é caracterizada por sinais basicamente opostos àqueles vistos na forma clássica. Tal atipia é demonstrada por anorexia, prostração e apatia. Apesar de ocorrer em apenas 5 a 10% dos casos, é necessário ter em mente que tal manifestação existe, no intuito de não negligenciar o hipertireoidismo como possível diagnóstico (TEIXEIRA, 2016).

A exacerbação aguda dos sinais clínicos ligados à tireotoxicose, denominado crise tireotóxica (Thyroid Storm), é uma manifestação rara, provocada pela liberação excessiva de hormônio tireoideano. Tal condição pode surgir em virtude da palpação vigorosa da glândula, após tireoidectomia ou terapia com iodo radioativo, retirada abrupta de drogas anti-tireoidianas, dentre outras causas. Há quatro sinais principais que precisam estar envolvidos para se constatar a crise tireotóxica: febre, alterações em sistema nervoso central (SNC), sinais gastrointestinais ou hepáticos, e sinais cardiovasculares (como taquicardia, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca congestiva). Torna-se uma condição de emergência, aumentando a letalidade da doença (SCOTT-MONCRIEFF, 2015; FADEL & COSTA, 2018).

DIAGNÓSTICO

Histórico e exame físico

Geralmente, o tutor do gato hipertireoideo procura atendimento veterinário com a principal queixa de aumento exagerado do apetite e emagrecimento progressivo, podendo estar associado ao aumento na ingestão de água e/ou micção, e também algumas alterações de comportamento.

O exame físico do paciente hipertireoideo pode ser um pequeno desafio, principalmente quando se trata de um animal inquieto, agitado, intolerante à manipulação e, potencialmente agressivo. Durante a inspeção, o gato pode demonstrar perda acentuada de peso e massa muscular, podendo apresentar caquexia e sarcopenia, mal estado da pelagem, além de taquipneia, desidratação e ventroflexão cervical (possivelmente por deficiência de tiamina ou hipocaliemia). É habitual encontrar taquicardia arritimias como ritmo de galope. A elevação da pressão arterial sistólica é um achado frequente no exame físico do felino e ocorre devido a redução da resistência vascular periférica que leva a diminuição na resistência diastólica e o aumento do débito cardíaco (SCOTT-MONCRIEFF, 2015; CARNEY et al, 2016). 

Um achado muito comum é aumento da tireoide, tornando-se perceptível à palpação, visto que, sob condições normais, ela naturalmente não é palpável. Este é evidente em mais de 90% dos pacientes com hipertireoidismo, sendo muitas vezes bilateral (BORETTI et al, 2009). Embora, o simples aumento da glândula não é garantia do diagnóstico (CARNEY et al., 2016).

Exames de rotina

As alterações hematológicas em felinos com hipertireoidismo costumam ser discretas e comuns a outras patologias. No hemograma pode ser observado eritrocitose, pelo aumento da eritropoietina, que é estimulada pelo hormônio tireoidiano em conjunto com a maior demanda de oxigênio, em função do estado hipermetabólico. Outro achado pouco específico e extremamente comum nos felinos é o leucograma de estresse (SCOTT-MONCRIEFF, 2015; CARNEY et al., 2016). Na bioquímica, frequentemente existe um aumento de enzimas hepáticas, principalmente alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina. O aumento mais expressivo dessas enzimas está relacionado diretamente ao tempo de doença e aos níveis séricos dos hormônios tireoidianos.  A azotemia pode estar presente, no entanto é preciso ter cautela na interpretação do exame. Animais com hipertireoidismo costumam ter perdas pelo vômito e/ou diarreia e pela poliúria, podendo estar desidratados no momento do exame, apesar de desenvolverem polidipsia compensatória. Portanto a azotemia pode ser de origem pré-renal em alguns pacientes. O aumento do metabolismo gera um aumento na taxa de filtração glomerular (TFG) e pode mascar os níveis reais de ureia e creatinina, que tendem a aumentar após o tratamento. Felinos sabidamente nefropatas, devem ter os níveis de ureia e creatinina monitorados mais frequentemente durante o tratamento (SCOTT-MONCRIEFF, 2015; CARNEY et al., 2016).

A densidade urinária do animal enfermo é variável e, a proteinúria está comumente presente, podendo ter relação com a hipertensão glomerular e infecções. O exame de urina auxilia a descartar diabetes mellitus, que é um dos diagnósticos diferenciais.

Uma alteração eletrolítica comum é a hipocalemia associada ao aumento do fluxo urinário, anorexia e perdas gastrointestinais. Outras alterações bioquímicas que podem estar presentes são o aumento do fosfato e hiperglicemia de estresse. Deve se ter cautela ao solicitar e interpretar os valores de frutosamina nesses pacientes, já que o hipermetabolismo aumenta o turnover de proteínas, resultando em valores mais baixos que os reais (SCOTT-MONCRIEFF, 2015).

Exames de imagem

Os animais com hipertireoidismo frequentemente desenvolvem cardiomiopatia hipertrófica reversível pós-tratamento. Os achados mais comuns no ecocardiograma são a hipertrofia do ventrículo esquerdo, dilatação atrioventricular esquerda e hipertrofia de septo interventricular (SCOTT-MONCRIEFF, 2015; CARNEY et al., 2016). A cardiomiopatia hipertrófica ocorre por aumento dos efeitos inotrópicos e cronotrópicos promovidos pelo excesso de hormônios tireoidianos e pela ação direta desses no músculo cardíaco (SCOTT-MONCRIEFF, 2015).

Na ultrassonografia abdominal não existem achados específicos, apesar da elevação das enzimas hepáticas. A ultrassonografia cervical, é um exame acessível, mas pode ser de difícil execução em um felino. Entretanto, pode-se evidenciar cistos, avaliar o tamanho e forma dos lobos, bem como a vascularização e envolvimento dos tecidos adjacentes A cintilografia é o exame de imagem padrão ouro, pois permite avaliar a anatomia tireoidiana, bem como a sua função (SCOTT-MONCRIEFF, 2015). O exame não está disponível no Brasil.

Exames hormonais

A mensuração de T4 total pelo método de radioimunoensaio é padrão ouro para o diagnóstico da doença. Embora o método tenha alta sensibilidade e especificidade, fases iniciais da doença ou doenças concomitantes podem gerar um resultado falsamente normal. Caso o paciente apresente manifestações clínicas e/ou aumento tireoidiano, recomenda-se repetição do T4 total associado ao T4 livre por diálise. O teste de supressão de T3 é recomendado para pacientes com manifestações clínicas de hipertireoidismo, sem doença concomitante e com exames de T4 e T4 livre por diálise dentro da normalidade (CARNEY et al., 2016).

TRATAMENTO

O tratamento objetiva reestabelecer o estado eutireoideu, evitar o hipotireoidismo, bem como os efeitos colaterais da terapia adotada. O tratamento pode ser farmacológico, nutricional, cirúrgico ou através de radioterapia com iodo. A escolha entre as opções terapêuticas estará diretamente associada à disponibilidade e viabilidade, custo, estado clínico do paciente e concordância do tutor. E também será determinada pela presença de comorbidades, como doença renal crônica e cardiopatias. A terapia deve ser muito bem planejada de acordo com o tutor, sendo explicada extensivamente cada vantagem e desvantagem da estratégia escolhida (SCOTT-MONCRIEFF, 2015; CARNEY et al., 2016)

O metimazol é o fármaco antitireoideano mais utilizado. Ele inibe a síntese de hormônios tireoideanos e pode ser administrado por via oral ou tópica através do gel transdérmico. A dose inicial varia entre 1,25mg e 2,5mg por gato a cada 12 horas. Os efeitos colaterais mais comuns da droga por via oral são vômito, náusea, inapetência e prurido facial. Na forma tópica é possível haver eritema no local de aplicação. Efeitos menos comuns são hepatopatias e discrasias sanguíneas (anemia, leucopenia, trombocitopenia). Estes transtornos afetam mais de 25% dos gatos e costumam ocorre entre quatro e seis semanas após o início do tratamento. O metimazol não é um tratamento curativo e deverá ser administrado de forma contínua durante toda vida do animal, caso essa seja a escolha como terapia única. A interrupção da medicação levará invariavelmente ao retorno ao estado hipertireoideo. O metimazol fica ainda indicado como terapia inicial para os casos severos de hipertireoidismo, na tentativa de estabilizar o animal e prepara-lo posteriormente para a tireoidectomia ou aplicação de iodo radioativo. A maior desvantagem da terapia medicamentosa, além do uso contínuo, é o crescimento contínuo da glândula (adenoma) e a possibilidade de evoluir de forma maligna (carcinoma) (CARNEY et al., 2016).

A terapia nutricional é baseada no fornecimento de uma ração seca com restrição de iodo. A condição do tratamento está diretamente ligada a exclusão de todo e qualquer alimento além deste. Há poucos trabalhos publicados avaliando a eficácia de tal manejo no paciente hipertireoideo. Entretanto, todos eles revelaram uma redução dos níveis de T4 total e alguns avaliaram a melhora clínica dos gatos (GILMAN, 2019). Assim como o tratamento farmacológico, ele não é curativo. Tal alimento é fabricado apenas por uma indústria e não está disponível no mercado brasileiro.

Tratamentos curativos são possíveis através da tireoidectomia e também da utilização de iodo radioativo. O procedimento cirúrgico é uma intervenção delicada e deve ser levado em consideração o estado geral do paciente, os riscos anestesiológicos e a posterior descompensação da função renal e/ou da função cardíaca ou mesmo da instalação de um estado hipotireoideo, além da possibilidade de danos na paratireoide (CAREY, 2016).

A radioterapia com iodo é atualmente considerada o tratamento de escolha para o hipertireoidismo. Pode ser realizada por via subcutânea ou oral, com mínimos efeitos colaterais, sendo curativo em 95% dos casos. As desvantagens desse tratamento referem-se aos custos e, principalmente, na disponibilidade de hospitais veterinários que ofereçam tal serviço. O gato precisa ficar hospitalizado e monitorado por aproximadamente três dias. O efeito colateral mais preocupante é o hipotireoidismo irreversível. Pesquisas revelam uma grande variação na prevalência do hipotireoidismo iatrogênico, sendo menor que 20%, outros ensaios concluíram 40%, chegando até 79% em outro estudo (CAREY, 2016; FERNANDEZ et al., 2019).

PROGNÓSTICO

O prognóstico da patologia está diretamente ligado ao tempo de evolução da doença, às comorbidades e também ao tratamento adotado. Animais que evoluem com sinais de cardiotoxicidade, aqueles que apresentam doença renal crônico, em geral podem ter uma expectativa de vida menor. Obviamente, a morbidade e mortalidade aumentam para os gatos que não recebem tratamento e, também nos casos relacionados à progressão maligna como os carcinomas de tireoide (CAREY, 2016).

Conclusão

O hipertireoidismo é a endocrinopatia mais prevalente na espécie felina, afetando gatos maduros, idosos e geriátricos. É de suma importância que a investigação diagnóstica faça parte da avaliação dos pacientes nesta faixa etária, ainda que não haja manifestação clínica. A opção das terapias curativas, principalmente, a radioterapia, deve ser sempre considerada antes do animal alcançar um declínio severos de suas funções orgânicas. 

Referências bibliográficas:

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