MeningoencEfalocele em um cão: diagnóstico por tomografia computadorizada

Por Fabiano Séllos Costa, Ieverton Cleiton Correia da Silva, Lucas Venício Lima Costa, Marília de Albuquerque Bonelli, Otávio Pedro Neto e Thaíza Helena Tavares Fernandes

Apesar dos exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética serem considerados de maior precisão para o diagnóstico desta enfermidade, são raras as descrições dessas técnicas de imagem na literatura veterinária

Resumo: Meningoencefalocele é descrita como uma herniação extracraniana do tecido cerebral e meninges através de um defeito do crânio, podendo ter etiologia congênita ou traumática. A forma congênita da doença é considerada incomum em humanos e animais. Apesar dos exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética serem considerados de maior precisão para o diagnóstico desta enfermidade, são raras as descrições dessas técnicas de imagem na literatura veterinária. O presente trabalho descreve e discute os achados tomográficos de um caso de meningoencefalocele congênita em um cão sem raça definida e com três meses de idade. Ressalta-se que os achados do exame tomográfico permitiram o diagnóstico preciso da meningoencefalocele assim como foram importantes para a melhor caracterização do grau de protrusão do parênquima cerebral e das alterações secundárias existentes neste caso.

Unitermos: neurologia, tomografia computadorizada, canino

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Introdução

O termo meningoencefalocele (MEC) está relacionado a protrusão do parênquima cerebral e meninges através de um defeito craniano, enquanto o termo meningocele (MC) se refere somente a protrusão das meninges 1-5. Um incompleto fechamento dos ossos do crânio pode ocorrer em decorrência de alterações de origem congênita ou traumática, sendo que a existência dessa abertura no calvário fornece um risco potencial de protrusão das meninges e/ou parênquima cerebral 5. Em cães, a apresentação da MEC depende da localização do osso craniano afetado e pode ser classificada nas regiões occipital, frontoetmoidal, basal e abóbada craniana 4.

A MEC é uma condição bem descrita em pacientes humanos, sendo sua prevalência estimada em 1 a cada 40 mil nascimentos 2 e tendo o seu diagnóstico estabelecido geralmente na fase pré-natal ou imediatamente após o parto 1-3. Em animais, a sua frequência é considerada rara 4-11, porém a sua real ocorrência ainda não está totalmente definida em cães 5. Fatores que contribuem para um possível subdiagnóstico da MEC são a variedade e intensidade dos sinais clínicos que podem estar presentes ao exame neurológico, assim como a baixa disponibilidade de técnicas avançadas de diagnóstico por imagem necessárias para a correta caracterização da doença,5,12. Exames de tomografia computadorizada (TC) e/ou de ressonância magnética (RM) devem ser preferencialmente realizados quando a MEC for incluída como possível diagnóstico diferencial, sendo que a TC fornece melhor detalhamento das estruturas ósseas do crânio13 enquanto os exames de RM são os que melhor definem as alterações encefálicas14-16.

Poucos relatos de meningoencefalocele são descritos na literatura veterinária, havendo descrições de casos em cães 5,8-10,17, gatos 6,7,9, porcos 11 e ratos 7. É sabido que a MEC de origem congênita ocorre como resultado de uma falha do fechamento do tubo neural, entretanto alguns estudos sugerem a associação com uma predisposição hereditária em gatos da raça Burmese 7. Um trabalho recente realizou um estudo retrospectivo multicêntrico utilizando dados de 13 centros de diagnóstico por imagem, identificando um total de 22 cães diagnosticados com MEC e/ou MC, reforçando a rara ocorrência destas condições nessa espécie 5. Objetiva-se nesse relato descrever e discutir os achados tomográficos de um caso de meningoencefalocele congênita em um cão no momento do seu diagnóstico.

Relato de caso

Relata-se o caso de um cão macho, domiciliado em apartamento, de 3 meses de idade e sem raça definida que foi encaminhado para realização de exame de tomografia computadorizada de crânio e encéfalo em decorrência de um importante aumento de volume na região frontolateral direita. O canino se alimentava exclusivamente de ração e não convivia com outros animais. O histórico do paciente revelava que a lesão apresentava aumento de volume progressivo de consistência firme a flutuante (Figura 1), porém sem sinais de dor a palpação. Episódios convulsivos foram relatados pelo tutor nas duas semanas antecedentes. Não houve histórico de trauma que pudesse estar associado ao aparecimento da lesão. Exames hematológicos de rotina apresentaram-se dentro dos padrões de normalidade para a espécie, não havendo indícios de processo infeccioso ou inflamatório associado.

O exame de tomografia computadorizada sob anestesia geral com paciente em fluidoterapia. A indução anestésica foi feita com propofol a (0,4 mg/kg por via intravenosa). Anestesia geral inalatória foi mantida com isoflurano b. Utilizou-se para o exame tomógrafo helicoidal c calibrado antes da realização dos exames. As imagens foram obtidas por aquisição helicoidal em cortes transversais de 2 mm de espessura, intervalo entre cortes de 1.5 mm, sentido craniocaudal, pitch de 1.0, 120 Kv e mA automático, utilizando filtro de reconstrução para tecidos ósseos e parênquima cerebral. O exame foi realizado em fase pré-contraste e após a administração de contraste iodado intravenoso na dose de 1mL/kg ioversol d 74%. Posterior análise das imagens foi realizada utilizando visualizador DICOM e. Imagens no plano transversal, assim como reconstruções multiplanares e tridimensionais foram realizadas e serviram de base para conclusão diagnóstica.

Foi possível caracterizar nas imagens tomográficas extenso defeito de formato ovalado e limites regulares na calota craniana do lado direito, abrangendo região frontoparietal e mensurando aproximadamente 3,2 cm em maior diâmetro (Figura 2). Neste ponto da falha óssea observou-se marcante protrusão do parênquima cerebral e meninges, sendo compatível com o diagnóstico de meningoencefalocele (Figura 3). Associado a isto verificou-se importante dilatação e distorção do sistema ventricular, mais evidente no ventrículo lateral direito e caracterizando quadro de hidrocefalia (Figura 4). Nenhuma impregnação anormal foi constatada na fase pós-contraste do exame, não havendo indícios de meningite associada.

Com base no diagnóstico tomográfico de MEC congênita, o médico veterinário responsável pelo caso iniciou tratamento sintomático com terapia anticonvulsivante, possibilitando controle dos quadros convulsivos nesse momento. Novas informações sobre o paciente não foram obtidas, uma vez que o tutor não retornou para acompanhamento clínico posterior.

Discussão

O número restrito de casos descritos faz com que a MEC não tenha uma clara definição dos aspectos epidemiológicos. Entretanto acredita-se que esta condição pode ser subdiagnosticada em cães, tendo em vista que os sinais clínicos neurológicos podem não ser evidentes e também pela dependência de exames avançados de diagnóstico por imagem, tais como a TC e RM, para se chegar a um diagnóstico definitivo 5. Não existe citação de predisposição sexual ou racial, porém especula-se de associação com fatores hereditários, teratogenicidade a griseofulvina e deficiências nutricionais 6,7. No presente caso não se comprovou relação com possíveis causas medicamentosas ou alimentares e esta condição não estava presente nos pais e demais filhotes da mesma ninhada segundo relatos dos tutores.

O diagnóstico no presente caso ocorreu quando o cão tinha apenas 3 meses de idade, concordando com estudos que citam que esta condição e identificada nos primeiros meses de vida do paciente 5,8-10 e a sua única manifestação clínica neurológica evidente foram as convulsões generalizadas de caráter progressivo. Convulsões, sejam elas focais ou generalizadas, e alterações de comportamento são citadas como as manifestações clínicas mais comumente observadas em cães, entretanto os animais podem se apresentar normais e não manifestar alterações clínicas neurológicas no momento do diagnóstico. Outras apresentações clínicas também citadas na literatura são andar em círculo, ataxia vestibular, ataxia cerebelar, déficits proprioceptivos, ausência ou diminuição do reflexo de ameaça, estrabismo, nistagmo e hiperestesia 4,5,12,23.

A localização da MEC se dá pela localização anatômica do defeito ósseo no crânio 4,5,18 (Figura 5). Em contraste com o presente relato, a apresentação mais frequentemente observada em um estudo retrospectivo foi a etmoidal, entretanto os autores citam que este achado pode não refletir a realidade na espécie canina. Outras localizações anatômicas da MEC podem apresentar comprometimento macroscópico e neurológico mais severo, levando a realização de eutanásia durante os primeiros estágios de vida 5.

Em pacientes humanos a localização anatômica da MEC é importante para estabelecimento do prognóstico, uma vez que os casos de localização na região caudal do crânio apresentam um prognóstico mais grave 19.

A ocorrência simultânea de porencefalia com MEC não foi verificada no caso relatado. É reportada na literatura que cães com MC ou MEC podem apresentar poroencefalia concomitante. Poroencefalia é reconhecida como uma cavitação cerebral de origem congênita de ocorrência incomum em animais de companhia, onde a cavidade intracraniana apresenta-se preenchida por fluido cerebroespinal, usualmente conectando os ventrículos com o espaço subaracnóideo 14,15,20. Entretanto, a relação sobre a ocorrência concomitante dessas duas condições ainda não está claramente elucidada em cães 5.

No presente caso o exame de TC foi recomendado pela impossibilidade de se realizar um exame de RM devido falta de disponibilidade do serviço na região. Entretanto, especificamente neste caso, a TC permitiu o diagnóstico da MEC e também do defeito ósseo da calota craniana. A tomografia computadorizada é uma técnica de diagnóstico que permite a avaliação de cortes seccionais da região avaliada, fornecendo uma imagem com alto detalhamento e sem sobreposição de imagens 13,21. Pelas características físicas de aquisição de imagens, os exames de TC auxiliam no diagnóstico de diversas alterações de origem congênita e adquirida e são citados como os que melhor avaliam o tecido ósseo do crânio, apresentando maior detalhamento quando comparado com exames radiográficos e de RM 22. Por outro lado, as alterações encefálicas são caracterizadas com maior detalhamento pelos exames de RM 20. Na ausência de disponibilidade de exames de TC e RM, um estudo relata o uso do exame ultrassonográfico associada a técnica de transluminescência da área protruída que permitiu o estabelecimento de um diagnóstico presuntivo de MEC em um cão 12.

Devido à perda de contato com o tutor, ficou impossibilitada o acompanhamento da evolução clínica do paciente após o início da terapia anticonvulsivante. Em humanos, uma série de relatos de casos demonstram que as dimensões da área protruída através do defeito craniano impactam diretamente no prognóstico a longo prazo 23. Em cães, considera-se que as dimensões da área protruída e a severidade dos sinais clínicos são os principais fatores que devem ser levados em conta para a tomada de decisão sobre a eutanásia do paciente. Entretanto, ainda existem muitas dúvidas sobre a evolução clínica da MEC, seu prognóstico e suas possíveis opções terapêuticas, tendo em vista que na maioria dos casos relatados as informações clínicas a longo prazo são pouco consistentes e estudos prospectivos são difíceis de serem realizados devido a raridade dessa enfermidade em animais 5.

Considerações finais

Destaca-se neste estudo o achado incomum de um cão com a forma congênita de MEC, fato considerado raro na literatura veterinária. Ressalta-se também que os achados do exame tomográfico, além de permitir o diagnóstico preciso da MEC também foram importantes para a melhor caracterização do grau de protrusão do parênquima cerebral e das demais alterações secundárias existentes neste caso.

Produtos Utilizados

a Propovan, Cristália, Itapira, SP

b Isoflurano, BioChimico, Rio de Janeiro, RJ

c GE HiSpeed FXi (General Eletrics, 06828-0001, Fairfield, Connecticut)

d Optiray 320, São Paulo, SP

e Horos – Purview, Annapolis MD, USA, versão 1.1.7

Lista de abreviações:

ME – meningocele

MEC – meningoencefalocele

TC – Tomografia Computadorizada

RM – Ressonância Magnética

DICOM – Digital Imaging and Communications in Medicine

Referências

1. MAHAPATRA, A. K.; SURI, A. Anterior encephaloceles: a study of 92 cases. Pediatric neurosurgery, v. 36, n. 3, p. 113-8, 2002. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1159/000048365 >.

2. MAHAPATRA, A. K.; AGRAWAL, D. Anterior encephaloceles: a series of 103 cases over 32 years. Journal of clinical neuroscience, v. 13, n. 5, p. 536-9, 2006. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2005.05.016 >.

3. KENNING, T. J.; WILLCOX, T. O.; ARTZ, G. J.; SCHIFFMACHER, P.; FARRELL, C. J.; EVANS, J. J. Surgical management of temporal meningoencephaloceles, cerebrospinal fluid leaks, and intracranial hypertension: treatment paradigm and outcomes. Neurosurgical Focus, v. 32, n. 6, p. E6, 2012. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.3171/2012.4.focus1265 >.

4. SONG, R. B.; GLASS, E. N.; KENT, M. Spina Bifida, Meningomyelocele, and Meningocele. The Veterinary clinics of North America small animal practice, v. 46, n. 2, p. 327-45, 2016. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1016/j.cvsm.2015.10.007 >.

5. LAZZERINI, K.; GUTIERREZ-QUINTANA, R.; JOSE-LOPEZ, R.; MCCONNELL, F.; GONCALVES, R.; MCMURROUGH, J.; DE DECKER, S.; MUIR, C.; PRIESTNALL, S. L.; MARI, L.; STABILE, F.; DE RISIO, L.; LOEFFLER, C.; TAURO, A.; RUSBRIDGE, C.; RODENAS, S.; ANOR, S.; DE LA FUENTE, C.; FISCHER, A.; BRUEHSCHWEIN, A.; PENDERIS, J.; GUEVAR, J. Clinical Features, Imaging Characteristics, and Long-term Outcome of Dogs with Cranial Meningocele or Meningoencephalocele. Journal of veterinary internal medicine, v. 31, n. 2, p. 505-512, 2017. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1111/jvim.14638 >.

6. SCOTT, F. W.; LAHUNTA, A.; SCHULTZ, R. D.; BISTNER, S. I.; RIIS, R. C. Teratogenesis in cats associated with griseofulvin therapy. Teratology, v. 11, n. 1, p. 79-86, 1975. Disponível em:<http://dx.doi.org/10.1002/tera.1420110110>.

7. SPONENBERG, D. P.; GRAF-WEBSTER, E. Hereditary meningoencephalocele in Burmese cats. The Journal of heredity, v. 77, n. 1, p. 60, 1986. Disponível em: < http://dx.doi.org/ >.

8. JEFFERY, N. Ethmoidal encephalocoele associated with seizures in a puppy. The Journal of small animal practice, v. 46, n. 2, p. 89-92, 2005. Disponível em: < http://dx.doi.org/ >.

9. DEWEY, C. W.; BREWER, D. M.; CAUTELA, M. A.; TALARICO, L. R.; SILVER, G. M.Surgical treatment of a meningoencephalocele in a cat. Veterinary surgery, v. 40, n. 4, p. 473-6, 2011. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-950X.2011.00813.x >.

10. ROSENBLATT, A. J.; SCRIVANI, P. V.; CASERTO, B. G.; RUBY, R. E.; LOFTUS, J. P.; DE LAHUNTA, A.; NODEN, D. M. Imaging diagnosis–meningoencephalitis secondary to suppurative rhinitis and meningoencephalocele infection in a dog. Veterinary radiology & ultrasound, v. 55, n. 6, p. 614-9, 2014. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1111/vru.12105 >.

11. CHO, I. C.; PARK, Y. S.; YOO, J. G.; HAN, S. H.; CHO, S. R.; PARK, H. B.; JEON, K. L.; MOON, K. H.; CHO, H. S.; KANG, T. Y. Two cases of meningocele and meningoencephalocele in Jeju native pigs. BMC veterinary research, v. 9, n. 11, p. 89, 2015. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1186/s12917-015-0404-y >.

12. ARAUJO, B.M.; BONELLI, M. A.; AZEVEDO M.S.; BERLIM, A.T.; SANTOS, C.R.O,; JUNIOR, V.A.S,; SILVA, A.C.; FIGUEIREDO, M.S.; TUDURY, E.A.; Transillumination and ultrasound in the diagnosis of congenital meningoencephalocele in a dog – case report), Medicina Veterinária, v. 5, n. 4, p. 183-87. 2011.

13. SAUNDERS, J.; SCHWARZ, T. Principles of CT image interpretation. In: SCHWARZ, T.; SAUNDERS, J. Veterinary Computed Tomography. 1. Ed., p. 29-34 Ames: Wiley-Blackwell, 2011. ISBN 978-0-8138-1747-7

14. DAVIES, E. S.; VOLK, H. A.; BEHR, S.; SUMMERS, B.; DE LAHUNTA, A.; SYME, H.; JULL, P.; GAROSI, L. Porencephaly and hydranencephaly in six dogs. The Veterinary record, v. 170, n. 7, p. 179, 2012. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1136/vr.100109 >.

15. SCHMIDT, M. J.; KLUMPP, S.; AMORT, K.; JAWINSKI, S.; KRAMER, M.Porencephaly in dogs and cats: magnetic resonance imaging findings and clinical signs. Veterinary radiology & ultrasound, v. 53, n. 2, p. 142-9, 2012. Disponível em: < http://dx.doi.org/ >.

16. KEENIHAN, E. K.; SUMMERS, B. A.; DAVID, F. H.; LAMB, C. R. Canine meningeal disease: associations between magnetic resonance imaging signs and histologic findings. Veterinary radiology & ultrasound, v. 54, n. 5, p. 504-15, 2013. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1111/vru.12055 >.

17. PARKER, A. J.; CUSICK, P. K. Meningoencephalocele in a dog (a case history). Veterinary medicine small animal clinician, v. 69, n. 2, p. 206-7, 1974. Disponível em: < http://dx.doi.org/ >.

18. SUWANWELA, C.; SUWANWELA, N. A morphological classification of sincipital encephalomeningoceles. Journal of neurosurgery, v. 36, n. 2, p. 201-11, 1972. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.3171/jns.1972.36.2.0201 >.

19. MEALEY, J., JR.; DZENITIS, A. J.; HOCKEY, A. A. The prognosis of encephaloceles. Journal of neurosurgery, v. 32, n. 2, p. 209-18, 1970. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.3171/jns.1970.32.2.0209 >.

20. HORI, A.; HANAZONO, K.; MIYOSHI, K.; NAKADE, T. Porencephaly in dogs and cats: relationships between magnetic resonance imaging (MRI) features and hippocampal atrophy. In: (Ed.). The journal of veterinary medical science, v.77, n. 7, 2015. p.889-92.

21. WISNER, E.; ZWINGENBERGER. Developmental disorders. In.: WISNER, E.; ZWINGENBERGER, A. Atlas of Small Animal CT and MRI. 1. Ed. 2015. p. 165-172.

22. MORANDI, F. Calvarium and Zygomatic Arch. In: SCHWARZ, T.; SAUNDERS, J. Veterinary Computed Tomography. 1. Ed., p. 161-70 Ames: Wiley-Blackwell, 2011. ISBN 978-0-8138-1747-7

23. SIMPSON, D. A.; DAVID, D. J.; WHITE, J. Cephaloceles: treatment, outcome, and antenatal diagnosis. Neurosurgery, v. 15, n. 1, p. 14-21, 1984. Disponível em: < http://dx.doi.org/ >.