Fístula oronasal em cães


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Por Evelin Caroline de Castro Caruso, Fernando Elisio Amaral Torres e Natalia Santana L. B. Figueiredo

A doença periodontal é a enfermidade mais comum que afeta os cães. A enfermidade é de evolução lenta e caso não seja detectada por um profissional veterinário, em consultas de rotina, os danos poderão ser irreparáveis com o passar dos tempos. Muitos animais que apresentam a doença periodontal são assintomáticos, porém podem apresentar desconforto oral, disfagia, salivação, halitose e perdas dentárias. As fístulas oronasais são as consequências locais mais comuns da doença periodontal, sendo descritas como comunicações anormais entre as cavidades nasal e oral. Esta enfermidade geralmente afeta cães geriátricos e de raças pequenas, podendo ocorrer em qualquer raça e até mesmo em gatos. As fístulas oronasais não apresentam predisposição por raça ou sexo dos animais. Mesmo sendo de pequeno diâmetro, a fístula oronasal dificilmente apresenta cura espontânea, tendo em vista que as mucosas da cavidade nasal e oral se unem ao redor das margens da fístula e resultam em comunicação oronasal permanente, tendo como o fechamento cirúrgico o tratamento de escolha. O sucesso do reparo das fístulas oronasais ocorre quando os retalhos são posicionados sem tensão e com boa irrigação sanguínea. Quando as condições de cicatrização não são ideais, pode possibilitar a ocorrência de deiscência e recidiva da fístula oronasal. O trabalho relata o caso de um paciente canino, da raça Dachshund, 11 anos, macho, 8 kg, castrado que apresentava doença periodontal grave e presença de fístula oronasal. A correção da fístula e a profilaxia dentária foram feitas de forma cirúrgica.

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MATERIAIS E MÉTODOS

Esse trabalho segue um modelo de análise descritivo que utiliza de um estudo de caso com abordagem qualitativa. O atendimento do paciente foi realizado em uma clínica veterinária na zona sul do Rio de Janeiro. Os materiais incluem o exame clinico, com sintomatologia, histórico médico e prontuário do paciente, além de imagens e informações sobre o procedimento cirúrgico e acompanhamento pós-cirúrgico. Para avaliação da relevância do estudo, foi feito um comparativo dos sinais clínicos apresentados antes e depois do procedimento cirúrgico. Literaturas consultadas para auxiliar em comparativo e resultado do tratamento foram segundo Galhardo et. al. (2004), Nelson e Couto (2006), Teixeira (2016), Ferreira (2020), Camargo, Novais e Júnior (2015).

ETIOLOGIA

As fístulas oronasais não apresentam predisposição por raça ou sexo dos animais. As afecções secundárias à odontopatia ou tumores são observadas com maior incidência em animais de meia-idade a idosos. Em qualquer idade podem ocorrer as secundárias a traumatismos¹.

FISIOPATOGENIA E SINAIS CLÍNICOS

Após a extração dentária, há a possibilidade do surgimento da fístula oronasal ao remover os incisivos laterais ou caninos superiores com afecção periodontal avançada. Muitos animais que apresentam a doença periodontal são assintomáticos, porém podem apresentar desconforto oral, disfagia, salivação, halitose e perdas dentárias².  Os sinais clínicos que podem ser observados na presença de fístulas oronasais são: rinorreia crônica, espirros, anorexia e halitose³.

Além da perda dentária, outras consequências locais severas estão associadas à periodontite, tais como as fístulas orais, os abscessos dentários, as fraturas patológicas, a osteomielite, entre outras. As fístulas oronasais são observadas em quadros graves da doença periodontal, sobretudo nos caninos maxilares, causando diversos problemas, como espirros e secreções nasais, devido à comunicação entre as cavidades oral e nasal; assim como, as fraturas patológicas de mandíbula ocorrem em quadros semelhantes e afetam, principalmente, cães de pequeno porte4

O eritema gengival e o arredondamento da margem da gengiva (formação de edema) são os primeiros sinais clínicos da doença. Se a resposta inflamatória progredir, rapidamente ocorrerá a destruição das estruturas dentais que suportam os dentes, reabsorção óssea e retração gengival, também podendo ocorrer hemorragia durante a escovação ou mastigação de objetos e halitose. A doença periodontal na fase de periodontite é irreversível, resultando em afrouxamento e perda do dente envolvido. Conforme a progressão da doença, mais tecido ósseo e tecidos moles são destruídos, e o ligamento periodontal fica distante de seu suporte (cemento radicular e osso alveolar), causando a luxação dos dentes no alvéolo e, finalmente, sua perda. É observado que a perda óssea começa na bifurcação dos segundos pré-molares. À medida que a doença avança, o terceiro e o quarto pré-molares são acometidos e por último o primeiro molar. Os dentes que são mais frequentemente perdidos na doença periodontal são o primeiro e o segundo pré-molares, bilateralmente5.

RELATO DE CASO

O trabalho relata o caso de um paciente canino, da raça Dachshund, 11 anos, macho, 8 kg,
castrado, que deu entrada na clínica sendo encaminhado por outro veterinário para consulta odontológica, após ter sido relatada a perda do canino superior direito (n° 104).

Na consulta clínica, o tutor relatou que não observou em qual momento houve a perda do dente do animal, relatou também que o animal estava apresentando acúmulo de alimento na região da perda do dente, episódios de espirros e expulsão de alimento pelas narinas.

Pela localização dentária, no exame físico, foi observada a formação de uma fístula oronasal adquirida de grande extensão e presença de doença periodontal grave, sendo assim, foi recomendado que a fístula oronasal  deveria ser fechada cirurgicamente, por conta de contaminação por acúmulo de alimento, sendo também indicada a profilaxia dentária (Figuras 1 e 2).

Figura 1: Fístula oronasal adquirida em região de canino superior direito (104) e presença de doença periodontal grave em quadrantes 1 e 4 . Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.
Figura 2: Presença de doença periodontal grave em quadrantes 2 e 3. Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.

Foram indicados exames pré-operatórios hemograma, bioquímica (TGP/ALT, Fosfatase Alcalina, Albumina, Glicose, Ureia, Creatinina, Colesterol Total e Triglicerídeos), ecocardiograma e radiografia de crânio e tórax. Todos os exames pré-operatórios foram realizados.

No laudo radiográfico de crânio em região de seios da face foi observado discreto aumento de radiodensidade em seios nasais e frontais (sugerindo correlacionar com sinusite/rinite discreta). Ramo mandibular com presença moderada de reabsorção óssea localizada na porção rostral dos ramos mandibulares (secundário à doença periodontal). Ausência de alguns elementos dentais incisivos, pré-molares e molares superiores, notando-se moderada reabsorção óssea localizada em posição adjacente às raízes dentais, especialmente adjacentes aos molares inferiores e aos pré-molares superiores ainda presentes (sugerindo correlacionar com doença periodontal). Notou-se ainda irregularidade e sugestiva descontinuidade da lâmina dura na topografia do 4° dente pré-molar superior direito e molares superiores direitos no momento do exame (sugerindo correlacionar com doença periodontal acentuada e considerar possibilidade de processo inflamatório/infeccioso associado).

O laudo radiográfico de tórax, o relatório de avaliação cardiológica, o laudo do hemograma e a bioquímicanão apresentaram alterações significativas, sendo assim o animal foi liberado para realizar o procedimento.

Após os exames, o animal foi encaminhado para cirurgia. O animal foi posicionado em decúbito lateral esquerdo. Paraanalgesia foi administrada 0,5mg/kg deMorfina. A indução do animal foi feita com Propofol 5 mg/kg (dose efeito) e Midazolam 0,25 mg/kg. Isoflurano em vaporizador universal, 1 CAM (1,3%). No pós-operatório foram administrados cloridrato de tramadol 4 mg/kg, Meloxicam 0,1 mg/kg, Dipirona 20 mg/kg. Foi realizada higienização da cavidade oral com Clorexidina 0,2% antes de começar a profilaxia dentária. A profilaxia iniciou-se pela remoção dos cálculos dentários e placas bacterianas com instrumentos manuais e mecânicos (Figuras 3, 4 e 5).

Figura 3: Presença de cálculo dentário e retração gengival em região de quarto pré-molar superior direito (108).
Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.
Figura 4: Foto após a profilaxia dentária dos quadrantes 1 e 4.
Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.
Figura 5: Foto após a profilaxia dentária dos quadrantes 2 e 3.
Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.

Para a correção cirúrgica da fístula oronasal foi realizado um retalho de avanço da mucosa oral. O procedimento cirúrgico consistiu em debridar as bordas da lesão fazendo duas incisões mucogengivais paralelas, iniciadas na comunicação e dirigidas no sentido do osso nasal, nas regiões medial e distal da comunicação (Figuras 6 A e 6 B). Durante o procedimento foi observado acúmulo de sangue na fístula oronasal e epistaxe (Figuras 7 e 8). Com uma tesoura romba procedeu-se cuidadosamente à dissecção dos tecidos, preservando a irrigação e proporcionando o deslizamento.Após ter sido certificado que era possível reposicionar o retalho sem tensão, foi confeccionado o fechamento dos tecidos com fio absorvível monofilamentoso Poliglecaprone (5-0), em padrão simples descontínuo (Figuras 9 A e 9 B).

Figura 6 A: Correção da fístula por meio da confecção de retalho de mucosa. Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.
Figura 6 B: Correção da fístula por meio da confecção de retalho de mucosa. Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.
Figura 7: Acúmulo de sangue na fístula oronasal adquirida em região de canino superior direito (104).
Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.
Figura 8: Epistaxe observada durante o transoperatório evidenciando comunicação entre as cavidades oral e nasal.
Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.
Figura 9 A: Sutura dos tecidos com fio absorvível monofilamentoso Poliglecaprone (5-0), em padrão simples descontínuo. Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.
Figura 9 B: Sutura dos tecidos com fio absorvível monofilamentoso Poliglecaprone (5-0), em padrão simples descontínuo. Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.
Figura 10: Cicatrização eficiente da ferida cirúrgica após 15 dias de procedimento. Fonte: Arquivo Pessoal, 2020.

O paciente recebeu alta com prescrição de Meloxicam0,1mg/kg/sid (Maxicam ®), Espiramicina + Metronidazol (Stomorgyl®), Digluconato de Clorexidina (Periovet®) para borrifar na mucosa oral, 1 vez ao dia por 10 dias. Arevisão ocorreu 15 dias depois da cirurgia, o paciente estava bem, apresentando cicatrização eficiente da ferida cirúrgica (Figura 10).

DISCUSSÃO

O presente trabalho relata o caso de um cão, da raça Dachshund, que apresenta doença periodontal grave e fístula oronasal em posição de canino superior direito³, que indicam que as fístulas oronasais não apresentam predisposição por raça ou sexo dos animais, geralmente afeta cães geriátricos e de raças pequenas, podendo até mesmo afetar gatos. Sendo apontado que as afecções secundárias à odontopatia ou tumores são observadas com maior incidência em animais de meia-idade a idosos¹.

O paciente relatado apresentou como principais sinais clínicos o acúmulo de alimento na região da perda do dente canino superior direito, episódios de espirros e expulsão de alimento pelas narinas e, através da anamnese e do exame clínico, o veterinário passou a suspeitar de presença de doença periodontal e de fístula oronasal, que relatam sinais clínicos similares em animais que apresentam as mesmas afecções ².

Através do exame físico do animal pode-se identificar a comunicação entre a cavidade oral e nasal, adquirida de grande extensão, em posição de canino superior direito e presença de doença periodontal grave, sugerindo que o aparecimento da fístula oronasal foi secundária à doença periodontal³.

Foi recomendado pelo veterinário que a fístula oronasal deveria ser fechada cirurgicamente, pelo fato da afecção dificilmente apresentar cura espontânea, já que as mucosas da cavidade nasal e oral se unem ao redor das margens da fístula e resultam em comunicação oronasal permanente. Foi também indicada profilaxia dentária³. A doença periodontal tem sido associada às doenças sistêmicas como doenças cardíacas, doença tromboembólica e enfarte, aterosclerose, doença hepática e doença renal4.

A correção cirúrgica da fístula oronasal foi realizada com um retalho de avanço da mucosa oral em camada simples. O procedimento cirúrgico consistiu em debridar as bordas da lesão, procedendo às duas incisões mucogengivais paralelas, iniciadas na comunicação e dirigidas no sentido do osso nasal, na região medial e distal da comunicação. Com uma tesoura romba procedeu-se cuidadosamente à dissecção dos tecidos, preservando a irrigação e proporcionando o deslizamento. Após ter sido certificado que era possível reposicionar o retalho sem tensão, foi confeccionado o fechamento dos tecidos com fio absorvível monofilamentoso Poliglecaprone (5-0), em padrão simples descontínuo.

O paciente recebeu alta com a prescrição de antibióticos como Metronidazol, de acordo com a ideia de Ferreira (2018), por apontar que na maioria das vezes é utilizado em casos de periodontite severa, para o tratamento odontológico pós-cirúrgico, tendo em vista o risco do paciente desenvolver infecção em outros locais do organismo devido à bacteremia induzida pelo procedimento. A prescrição foi complementada pelo veterinário com Meloxicam 0,1 mg/kg/sid (Maxicam ®), Espiramicina e Digluconato de Clorexidina (Periovet®).

O paciente retornou para revisão 15 dias após a cirurgia, estava bem, apresentando cicatrização eficiente da ferida cirúrgica, salientando que houve o fechamento bem sustentado, hermético e livre de tensão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As fístulas oronasais são as consequências locais mais comuns da doença periodontal, sendo consideradas comunicações anormais entre as cavidades nasal e oral. A enfermidade geralmente afeta cães geriátricos e de raças pequenas, podendo ocorrer em qualquer raça e até mesmo em gatos.

A necessidade de uso de antibióticos no tratamento odontológico é justificada pelo risco do paciente desenvolver infecção sistêmica devido à bacteremia induzida pelo procedimento.

Através da higienização diária e profilaxias profissionais regulares pode-se proporcionar o controle de placas bacterianas. Destaca-se a importância dos cuidados preventivos serem tomados o mais cedo possível.

Mesmo sendo de pequeno diâmetro a fístula oronasal dificilmente apresenta cura espontânea, tendo em vista que as mucosas da cavidade nasal e oral se unem ao redor das margens da fístula e resultam em comunicação oronasal permanente. O fechamento cirúrgico é o tratamento de escolha.

Foi observado durante o trabalho que o tratamento cirúrgico foi eficiente e possibilitou a melhor qualidade de vida do paciente. Ressaltando que a enfermidade é de evolução lenta e caso não seja detectada por um profissional veterinário, em consultas de rotina, os danos poderão ser irreparáveis com o passar dos tempos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1-GALHARDO et al. Reparo da luz da narina direita e oclusão de fístula oronasal decorrente de miíase em um cão (Canis familiaris). Revista Brasileira de Pesquisa Veterinária e Zootecnia, São Paulo, v. 41, p. 127-127, out. 2004.

2-NELSON, R. P.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais.3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 

3- TEIXEIRA, P. M. Doença periodontal em cães: nível de conhecimento dos proprietários acerca da doença e da sua profilaxia.2016. f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) – Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologia, Lisboa, 2016. 

4- FERREIRA, P. T. Doença periodontal em cães: revisão bibliográfica. 2020. P. 10-12. Trabalho de conclusão de curso (Bacharelado em Medicina Veterinária) – Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2020. 

5 – CAMARGO, A.; NOVAIS, A. A.; FARIA JÚNIOR, D. Periodontal disease in dogs and cats referred to the Veterinary Hospital of UFMT, Campus Sinop, MT.ScientificElectronicArchives, Mato Grosso, v. 8, n. 3, p. 1-9, out. 2015

Fernando Elisio Amaral Torres

Formado pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro; Mestrado pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro na área de Clínica Médica; Equiparação do título de mestre pela Universidade de Lisboa, em Portugal; Pós-graduação em Cirurgia de Tecidos Moles pela Anclivepa-SP; Pós-graduação na área de Odontologia Veterinária pela FAMESP; Professor do curso de Pós-graduação em Cirurgia de tecido Moles no CDMV/RJ; Professor do curso de Pós-graduação em Dermatologia do CDMV/RJ; Professor do Curso de técnica cirúrgica do CDMV/RJ; Professor do Curso de cirurgia de tecidos moles e Felinos da Anclivepa/RJ; Professor das disciplinas de Cirurgia de Pequenos animais e de Estágio supervisionado da Universidade Estácio de Sá- Campus Vargem Pequena/RJ; Responsável Técnico pela Policlínica Veterinária da Universidade Estácio de Sá-Campus Vargem Pequena/RJ; Clínico Cirurgião das Clínicas veterinárias Jardim Guanabara, IEMEV e Dok.

Natalia Santana L. B. Figueiredo

Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Estácio de Sá; Pós-graduação em Cirurgia de tecidos moles pela Qualittas; Mestrado pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro na área Ciências Clínicas (clínica e cirurgia de animais). Atua na área de clínica médica, odontologia e cirurgia de tecidos moles nas Clínicas veterinárias IEMEV, Pet Care Animalia, Pet da Paz e Vet em Trânsito.

Evelin Caroline de Castro Caruso

Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Estácio de Sá; Pós-graduação em Cirurgia de tecidos moles em Pequenos animais – Curso CDMV; Atua na área de clínica médica.

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