Hérnia peritoneopericárdica em cão: relato de caso peritoniopericardial hernia in a dog

Por: Rayna Durante Fernandes¹ Dayane Borba da Silva² Marco Aurélio Borges Bidone Junior³

Hérnia peritoneopericárdica em cão: relato de caso
peritoniopericardial hernia in a dog

RESUMO

As hérnias são alterações patológicas que podem resultar no deslocamento de órgãos de sua cavidade normal para outra cavidade, através de um orifício. A hérnia peritônio pericárdica, também conhecida como hérnia diafragmática peritônio pericárdica (HDPP), em cães ocorre quando há uma comunicação congênita entre o abdômen e o saco pericárdico. Isso acontece em virtude de uma falha no desenvolvimento ou lesão pré-natal do septo transverso, que poderia ser o resultado de um teratógeno, defeito genético ou lesão pré-natal. Com isso, o presente trabalho tem como objetivo relatar o caso de um cão com HDPP, realizando também uma revisão bibliográfica a respeito de tal enfermidade e abordando as formas de diagnóstico e tratamento. Para a execução do trabalho realizou-se uma entrevista com a médica veterinária responsável para coleta de dados do paciente. Foi feita uma busca pelos exames e laudos do paciente, como radiografia simples, radiografia contrastada e ecocardiograma, que serão descritos e apresentados com imagens. Por fim, o presente trabalho busca contribuir para o estudo da HDPP em cães, levando em conta o relado de caso apresentado e a revisão bibliográfica realizada.

Palavras-chave: Hérnia Peritônio Pericárdica.Diagnóstico.Tratamento.

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SUMMARY

Hernias are pathological changes that can result in the displacement of organs from their normal cavity to another cavity, through an orifice. Diaphragmatic pericardial peritoneum hernia in dogs occurs when there is a congenital communication between the abdomen and the pericardial sac. That’s happens because a failure in development or prenatal damage to the transverse septum, that could be the result of a teratogen, genetic defect, or prenatal damage. Thus, the present work aims to report the case of a dog with a DHPP, also performing a literature review about this disease and addressing the forms of diagnosis and treatment. To carry out the work an interview will be held with the veterinarian responsible for collecting patient information. A search will be made for the patient’s exams and reports, such as plain radiography, contrast radiography and echocardiogram, which will be described and presented with images. Finally, the present work seeks to contribute to the study of DHPP in dogs, taking into account the case report presented and the literature review carried out.

Keywords: Pericardial Peritoneum Hernia. Diagnosis. Treatment.

INTRODUÇÃO

As hérnias são alterações patológicas que podem resultar no deslocamento de órgãos de sua cavidade normal para outra cavidade, através de um orifício. Elas podem ser classificadas como verdadeiras ou falsas. Nas hérnias consideradas verdadeiras, o saco é constituído de peritônio parietal, já as hérnias falsas possuem o saco formado pela pele, subcutâneo, fáscia ou qualquer outra estrutura.¹ Elas ainda podem ser classificadas em umbilicais, abdominais, inguinais, escrotais, diafragmáticas e perineais.²

Ainda, de acordo com a literatura, as hérnias diafragmáticas podem ser classificadas como adquiridas, traumáticas ou congênitas, e a hérnia diafragmática congênita pode ser pleuroperitonial, peritoniopericárdica ou hiatal.³ As hérnias diafragmáticas peritônio pericárdicas (também conhecidas como hérnias peritônio pericárdicas) não são tão comumente encontradas quanto as hérnias diafragmáticas traumáticas em pequenos animais. Apesar da possibilidade de ocorrerem como resultado de um trauma em humanos, as hérnias diafragmáticas peritônio pericárdicas (HDPP) em pequenos animais são sempre de origem congênita.²  Ela ocorre devido a uma falha no desenvolvimento embrionário, a qual permite a comunicação entre a cavidade peritoneal e pericárdica.⁴  De acordo com Fossum (2014), isto poderia ser o resultado de um teratógeno, defeito genético ou lesão pré-natal do septo transverso.

Apesar da HDPP ser de caráter congênito, não é incomum encontrar essa anomalia em animais de meia-idade ou mais velhos, pois os sinais clínicos são variados, podendo ser inespecíficos e intermitentes.²  Algumas raças de cães podem ter maior risco, como Weimaraners e Cocker Spaniels, e algumas raças de gato também podem estar mais predispostos, como gatos himalaios e domésticos de pelo longo.⁵ Os sinais clínicos podem variar e ser referentes aos sistemas gastrointestinal, cardíaco ou respiratório, podendo incluir sinais como anorexia, depressão, vômito, diarreia, perda de peso, respiração ofegante, dispneia e intolerância ao exercício, além disso, o animal pode ser assintomático.²  Os sinais mais comumente apresentados em gatos são a taquipneia e dispneia, enquanto que os sinais gastrointestinais são mais prevalentes em cães.⁶

Durante o exame físico, podemos encontrar alterações incluindo ascite, sons cardíacos abafados, murmúrios causados tanto pelo deslocamento do coração por órgãos viscerais, como por defeitos intracardíacos e defeitos da parede abdominal ventral concomitantes.²  A suspeita diagnóstica de HDPP pode ser feita com base no histórico, sinais clínicos e exame físico do animal, mas o exame radiográfico é essencial no diagnóstico definitivo dessa anomalia. Os exames com radiografia contrastada podem ser utilizados caso o diagnóstico definitivo não possa ser estabelecido com a radiografia comum.²  Ao visualizar o exame radiográfico comum, a silhueta cardíaca está aumentada e, comumente, assume perfil arredondado. Algumas alterações que auxiliam no diagnóstico são a traqueia elevada, presença de alça intestinal repleta de gás ou fezes ao redor da silhueta cardíaca.⁷ A ultrassonografia também pode ser utilizada como método de diagnóstico, pois, frequentemente, existe descontinuidade do contorno diafragmático e os órgãos abdominais podem ser visualizados no saco pericárdico.²

O tratamento da HDPP deve ser realizado levando em conta o quadro clínico do animal, avaliando os exames realizados, sinais clínicos, histórico e idade. O tratamento não cirúrgico é escolhido na maioria dos casos em que os animais não apresentam sinais clínicos significativos ou que o diagnóstico é realizado em cães de idade mais avançada e que possuem pouco ou nenhum sinal clínico.⁸ Já a cirurgia como forma de tratamento da HDPP é indicada em casos de animais que apresentam sinais clínicos evidentes, principalmente animais mais jovens. Nesses casos, o reparo cirúrgico deve ser realizado o mais cedo possível para reduzir a probabilidade de aderências e maximizar o potencial de ter pele, músculos, esterno e caixa torácica flexíveis, que facilitam o fechamento de grandes defeitos.²

Contudo, o presente trabalho tem como objetivo relatar o caso de um cão diagnosticado com hérnia diafragmática peritônio pericárdica, a partir dos seus sinais clínicos e exames complementares.

RELATO DO CASO

Foi atendido em um consultório veterinário um cão da raça Weimaraner, macho, com 8 anos de idade, de 47kg, que foi encaminhado à médica veterinária cardiologista. O paciente apresentava tosse seca aguda, que, de acordo com o tutor, perdurava em torno de 5 a 7 dias, e pouca dificuldade respiratória. Relata-se que o animal sempre teve uma leve dificuldade respiratória discreta, mas que não foi incapacitante ao longo da vida. Procedeu-se então com os exames complementares, sendo realizada radiografia simples de tórax e radiografia contrastada de tórax, que foram essenciais no diagnóstico desse caso. O exame ecocardiográfico também foi realizado como método de triagem.

Ao realizar o exame ecocardiográfico, conclui-se que as valvas mitral e tricúspide estavam normais, sem alteração, assim como os septos, pericárdio e contração segmentar. Os valores ecocardiográficos também estavam normais. Foram observadas estruturas ao redor do coração, entre pericárdio e epicárdio, de ecogenicidade homogênea, que não alteravam a hemodinâmica cardíaca e não puderam ser mensuradas de forma clara no exame. Foi sugerido então a realização da radiografia contrastada e/ou tomografia computadorizada para esclarecimento, com suspeita clínica de HDPP.

Ao realizar o exame radiográfico simples (Figura 1 e 2), foi observado um aumento da silhueta cardíaca de aspecto arredondado, onde em sua topografia há a presença de estruturas tubulares e arredondadas com paredes radiopacas preenchidas por conteúdo de radiopacidade gás, compatível com segmentos intestinais, associado a ausência de caracterização da silhueta hepática e da cúpula diafragmática. Contudo, a imagem radiográfica foi considerada sugestiva a hérnia peritônio pericárdica. Foi observado também um alargamento e aumento de radiopacidade do mediastino cranial, deslocamento dorsal do trajeto traqueal torácico e a cavidade gástrica apresentava grande quantidade de conteúdo alimentar.

Para o exame de radiografia contrastada, foi administrado contraste radiopaco de sulfato de bário por via oral e realizado avaliações radiográficas seriadas imediatamente após a administração de contraste, após 15 minutos, após 30 minutos e após 1 hora. Na primeira avaliação, imediatamente após a administração do contraste, notou-se o preenchimento do trajeto esofágico torácico por contraste radiopaco e preenchimento parcial da cavidade gástrica. Após 15 minutos da administração do contraste, notou-se pouco preenchimento do trajeto esofágico e cavidade gástrica preenchida pelo contraste. Após 30 minutos, verificou-se completo preenchimento da cavidade gástrica e piloro e preenchendo parcialmente os segmentos intestinais, sendo que as alças encontraram-se do lado direito em topografia de silhueta cardíaca. Após 1 hora da administração do contraste, observou-se o preenchimento por completo dos segmentos intestinais, demonstrando grande quantidade de alças intestinais em topografia de silhueta cardíaca, principalmente em lado direito (Figura 3 e 4). Portanto, de acordo com o laudo radiográfico, as imagens foram compatíveis com hérnia diafragmática peritônio pericárdica.

Após os resultados dos exames, foi confirmado o diagnóstico definitivo de hérnia diafragmática peritônio pericárdica. Levando em conta a idade mais avançada do paciente e o seu quadro clínico, apresentando poucos sinais clínicos, optou-se pelo tratamento conservador. Então, o animal não foi submetido ao tratamento cirúrgico, tratando apenas os sinais clínicos apresentados. Foi receitado ao paciente antitussígeno com princípio ativo levodropropizina a cada 8 horas por 7 dias e o anti-inflamatório prednisona na dose de 0,5 mg/kg, a cada 12 horas, por sete dias, pois geralmente a tosse vem acompanhada de um processo inflamatório, sendo utilizado então para diminuir este sinal clínico e inflamação. Após o tratamento, o paciente apresentou-se bem, estável e sem mais sinais clínicos.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

As hérnias peritôneopericárdicas, apesar de serem de origem congênita, também são encontradas em animais mais velhos, como no caso relatado, devido aos seus sinais clínicos inespecíficos.² Além disso, a raça Weimaraner é uma das raças que tem maior risco de ter a HDPP em cães⁵.  No caso relatado o paciente apresentava tosse e pouca angústia respiratória, possivelmente devido à quantidade de alças intestinais no saco pericárdio, e de acordo com a literatura, quando há um grande volume de órgãos deslocados para o saco pericárdico, os pacientes podem apresentar tosse devido ao deslocamento dorsal de traqueia⁹.

De acordo com Jericó et al.; (2015), na radiografia simples de tórax pode-se fazer a observação da silhueta cardíaca grande e arredondada e de estruturas preenchidas com gás no saco pericárdico, como nas figura 1 e 2.  Por meio do contraste de bário é possível realizar a análise do trânsito intestinal, podendo ser útil na identificação das alças intestinais no interior do saco pericárdico, como nas figura 3 e 4. ⁹ A radiografia simples de tórax sugeriu o diagnóstico de HDPP,  mas só foi confirmada quando feita a radiografia contrastada de tórax, atestando sua importância no diagnóstico dessa patologia. Dentre os diagnósticos diferenciais mais comuns de HDPP, estão a efusão pericárdica e cardiomegalia. Nesses casos, a ultrassonografia e o exame ecocardiográfico são úteis na distinção dessas anormalidades e a hérnia diafragmática peritônio pericárdica²

Em relação ao tratamento do animal, optou-se pelo método conservador, que, como diz a literatura, é indicado para a maioria dos animais que não apresentam sinais clínicos⁸. De acordo com Jericó et al.; (2015), o tratamento cirúrgico não é indicado nos casos de animais idosos e assintomáticos. Em casos de pacientes que apresentam dispneia, deve ser fornecido oxigênio por máscara facial, insuflação nasal ou uma câmara de oxigenação, como tratamento inicial para suporte de vida e diminuição dos sinais clínicos².

No entanto, recomenda-se a correção cirúrgica sempre que houver o surgimento de manifestações clínicas importantes e incapacitantes a vida do animal, sendo mais recomendada em animais jovens, mesmo aqueles que não apresentarem sinais clínicos.⁹ Nesse caso, o reparo cirúrgico deve ser feito o mais cedo possível para reduzir a probabilidade de aderências e alterações de pressões negativa torácica e alveolares, buscando maximizar o potencial de ter pele, músculos, esterno e caixa torácica flexíveis, que facilitam o fechamento de grandes defeitos.² A correção cirúrgica é realizada com uma incisão na linha média abdominal ventral, reposicionando os órgãos na cavidade abdominal, fechando o defeito diafragmático e pericárdico, restituindo-se a pressão negative torácica. No pós-operatório é preciso ser feita a monitoração dos pacientes quanto à hipoventilação, providenciando a suplementação de oxigênio caso seja necessário. Pode ocorrer complicação associada à rápida reexpansão do pulmão após o reparo de uma hérnia diafragmática, o edema pulmonar por reexpansão (EPR). Pacientes com HDPP também podem apresentar hipoplasia pulmonar, que contribui para o desenvolvimento de altas pressões intrapleurais e EPR. Devem ser administrados analgésicos e antiinflamatórios no pós-operatório conforme necessidade e acompanhamento individual².

O prognóstico do animal será excelente se o mesmo sobreviver ao período de 12 a 24 horas do pós operatório (período inicial), e se utilizada a técnica apropriada, não sendo comum a tenha recidiva. Em pacientes que apresentam anormalidades cardíacas concomitantes, o prognóstico é reservado². De acordo com Banz e Gottfried (2010), foi realizado um estudo em que as taxas de mortalidade pós-operatórias eram de 3,2% em gatos e 12,5% em cães, para animais com HDPP.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BORGES, T.; et. al. Hérnia inguinal direita em cão macho não castrado. Centro científico conhecer, Goiânia, v. 10, n. 19, p. 1146-1153, Dez. 2014. 

2. FOSSUM, T. Cirurgia de Pequenos Animais. 4. ed. Philadelphia: Saunders, 2014.

3. BARRETT, B.; KITTRELL, E. Congenital peritoneopericardial diaphragmatic hernia in a cat. Journal of American Veterinary Radiology Society, Philadelphia,v. 7, p. 21-25, 1966.

4. HARVEY, H. Peritoneopericardial hernia. In: BOJRAB, M.J. Current techniques in small animal surgery. 2. ed. Philadelphia : Lea & Febiger, 1983. Sec.G. Chap.30. p.407- 408.

5. REIMER et al. Long-term outcome of cats treated conservatively or surgically for peritoneopericardial diaphragmatic hernia: 66 cases (1987–2002). Journal of the American Veterinary MedicalAssociation, Schaumburg, v. 224, n. 5, p. 728- 732, 2004.

6. BANZ, A.; GOTTFRIED, S. Peritoneopericardial diaphragmatic hernia: a retrospective study of 31 cats and eight dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, Lakewood, 2010. v.46, p. 398.

7. JOHNSON, K.A. Hérnia diafragmática, pericárdica e hiatal. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. 2. ed. São Paulo : Manole, 1998. Cap.37. V.1. p.559-577.

8. BURNS, Colby G.; BERGH, Mary Sarah; MCLOUGHLIN, Mary A. Surgical and nonsurgical treatment of peritoneopericardial diaphragmatic hernia in dogs and cats: 58 cases (1999–2008). Journal of the American Veterinary MedicalAssociation, Schaumburg, v. 242, n. 5, p. 643-650,  2013.

9. JERICÓ, M. et al. Tratado de Medicina Interna de Cães e Gatos. Rio de Janeiro: Roca, 2015. cap.1.

Rayna Durante Fernandes

Graduanda do curso de medicina veterinária UNISUL-SC.

Dayane Borba da Silva

-Mestranda em Ciências da Saúde;
-Pós-graduação em cardiologia veterinária;
– Residência em cínica e cirurgia de pequenos animais – ULBRA;
-Graduada pela Universidade Federal de Santa Maria;
-Professora de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais – UNISUL-SC.

Marco Aurélio Borges Bidone Junior

Graduado em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFGRS.
Médico-Veterinário responsável pelo AgroPet, Garopaba-SC.

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