Urocistolitíase: uma abordagem para o clínico

RESUMO

A urolitíase é uma afecção muito comum na clínica de cães e gatos com frequentes recidivas, especialmente quando não abordadas de forma correta. Atualmente, existem protocolos de dissolução clínica e manejo preventivo para vários tipos de urólitos e podem ser instituídos de maneira não invasiva, evitando o procedimento cirúrgico. O objetivo desta revisão é trazer de forma didática a abordagem clínica referente ao diagnóstico e ao tratamento das urocistolitíases.

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Palavras-chave: Urocistólito, tratamento, dissolução

UROCISTOLITIASIS: AN APPROACH TO THE CLINICIAN

ABSTRACT

Urolithiasis is very common in dogs and cats. Recurrences are frequent, especially when not addressed correctly.There are dissolution protocols and preventive management for several types of uroliths and they can be instituted in a non-invasive way, avoiding the surgical procedure. The objective of this review is to present the clinical approach related to the diagnosis and treatment of urocystolithiasis.

Key words: urocystolith, treatment, dissolution.

INTRODUÇÃO

A urolitíase é uma afecção do trato urinário muito comum em todo o mundo, sendo considerada a terceira doença mais frequente do trato urinário dos cães e gatos. Estima-se que em torno de 18% das afecções de trato urinário dos cães e 13% da dos gatos são decorrentes da urolitíase.

O termo urólito é utilizado para nomear a presença de concreções no trato urinário em geral, independentemente de sua localização. Também é conhecida como cálculo ou pedra e pode estar situada em vários sítios do trato urinário, desde a pelve renal até a uretra, sendo mais comumente no trato urinário inferior.

Diferente dos humanos, que são frequentemente acometidos com cálculos renais e ureterais, ou seja, nefrólitos e ureterólitos, os cães e gatos apresentam na maioria das vezes urocistólitos e com o seu deslocamento para a uretra, passam a ser chamados de uretrólitos.

DESENVOLVIMENTO DO URÓLITO

O risco de desenvolvimento de urolitíase está relacionado a fatores dietéticos e não dietéticos. A dieta pode contribuir no aparecimento, manejo ou prevenção de recidivas das urolitíases, levando em consideração os ingredientes presentes, sua digestibilidade, composição química, entre outros. Altas concentrações de soluto, com subsequente supersaturação urinária de algumas substâncias e diminuição da frequência de micção podem favorecer a formação de cristais e cálculos, pois a precipitação de cristais ocorre quando a urina se torna supersaturada.

Fatores genéticos e ambientais estão presentes na formação dos urólitos e são de grande importância. Certos tipos de cálculos apresentam sua base genética mais evidente, por exemplo, os urólitos de urato que são mais evidentes nos cães da raça Dálmata, sendo o terceiro tipo de urólito mais comum dos cães e gatos, ocorrendo principalmente nos machos.

Existem várias alterações que podem predispor o desenvolvimento da urolitíase no animal, porém o fator predisponente primordial e necessário para a formação dos cálculos urinários é a supersaturação urinária por substâncias cristalogênicas. Esse fator é importante para o seu desenvolvimento e, muitas vezes, pode vir junto a uma menor concentração de substâncias inibitórias de formação e agregação.

Existem três teorias que explicam o processo da iniciação dos cálculos, ou seja, a litogênese; a primeira é a teoria da precipitação-cristalização, que está relacionada a supersaturação e a nucleação, é decorrente da cristalização espontânea dos minerais; a segunda teoria é a da matriz-nucleação, refere-se a substâncias anormais na urina, tais como: corpo estranho (fio de sutura), grande quantidade de células descamativas e bactérias provavelmente irão compor o núcleo, favorecendo a nucleação e desenvolvimento/crescimento do urólito. E por último, a teoria da deficiência de inibidores de cristalização/agregação, que nada mais é do que a menor presença urinária de fatores que inibem a cristalização e agregação.

O processo inicial para a formação do urólito pode ocorrer de maneira homogênea, onde existe apenas um tipo de mineral ou de forma heterogênea, onde o urólito serve de meio para a sedimentação de outros minerais. Ainda pode ocorrer a deposição dos minerais sobre corpos estranhos, que são considerados potencializadores da cristalização, como por exemplo fios de sutura presentes no interior da bexiga.

Existem uma variedade de minerais que podem precipitar na urina auxiliando assim na formação das pedras, sendo estruvita e oxalato de cálcio a maioria das ocorrências, já o urato, fosfato de cálcio, cistina, sílica, xantina e mistos vistos com menor frequência. As urolitíases podem apresentar diferentes formas e densidades. Urólitos formados por estruvita comumente se apresentam em formato tetraédrico, elipsoidal ou esférico e de superfície lisa nos cães, já nos gatos apresentam superfície rugosa e forma ovoide em sua maioria. O oxalato de cálcio se forma principalmente com bordas irregulares que podem formar espículas, já os cálculos de urato normalmente são esféricos e pequenos, assim como os formados por cistina, urolitíase incomum de ambas as espécies. A sílica e a xantina, urolitíases incomuns dos cães e gatos, normalmente apresentam formato denominado jackstone e variados, respectivamente.

DIAGNÓSTICO

Os métodos de diagnóstico da urolitíase são de extrema importância para auxiliar na detecção de alterações e das suas causas. O diagnóstico é realizado através da anamnese em conjunto com os sinais clínicos, exames laboratoriais e de imagem.

Anamnese e sinais clínicos

A anamnese faz-se de suma importância para o diagnóstico das urolitíase. A partir dela são obtidos dados que sugerem a presença da litíase urinária. Durante a consulta deve ser considerado o histórico familiar, bem como relato prévio da doença e outros antecedentes como cirurgias prévias, infecções urinárias recorrentes, disfunção hepática, etc.

Alguns fatores influenciam nos sinais clínicos que os cães e gatos podem apresentar, sendo eles: o número, tipo, localização dos cálculos no trato urinário e suas características físicas. Cálculos irregulares ou com bordas afiadas são mais irritantes à mucosa vesical que urólitos que apresentam superfície lisa. Como a maioria desses cálculos se localizam na vesícula urinária, as manifestações ocorrem com sinais de trato urinário inferior decorrentes da irritação da parede vesical, levando a sinais clínicos como hematúria, polaciúria, disúria, estrangúria e até obstrução uretral parcial ou total do fluxo urinário, podendo gerar abdominalgia, distensão vesical e uremia pós-renal. Ainda, alguns animais podem apresentar-se assintomáticos.

Exames Laboratoriais

É recomendado realizar hemograma e perfil bioquímico dos pacientes com urolitíase, especialmente visando encontrar alguma doença de base, já que o urólito em si dificilmente causará alguma alteração.

Os exames bioquímicos avaliam a possibilidade de azotemia, comum nos pacientes com obstrução uretral, distúrbios eletrolíticos, sendo os mais comuns a hipercalemia, e distúrbios ácido-básico, tal como a acidose metabólica.

A hipercalcemia persistente pode estar ligada à formação de alguns tipos de urólitos, principalmente o oxalato de cálcio e o fosfato de cálcio. Desta forma, na suspeita dessas urolitíases deve-se realizar a dosagem do cálcio sérico e iônico, juntamente com o fosfato sérico.

A urolitíase por urato pode ser decorrente de distúrbios hepáticos subjacentes, portanto faz-se necessária a avaliação da função hepática e a presença de desvios portossistêmicos, através da dosagem dos ácidos biliares, albumina, bilirrubinas, amônia entre outros.

A urinálise é um exame laboratorial de alto valor diagnóstico para os pacientes com suspeita de distúrbios do trato urinário. Além de ter importância diagnóstica, ela também é essencial para identificar os indivíduos que apresentam maiores chances de recidivas pela urolitíase, auxílio na instituição do melhor tratamento, e informações que auxiliam na investigação de doenças não relacionadas diretamente com o sistema urinário.

A avaliação urinária do paciente que apresenta queixas do sistema urinário, rotineiramente demonstra alterações indicadoras de processo inflamatório e infeccioso, como piúria, proteinúria pós-renal, hematúria, esfoliação celular e cilindrúria. Quando as infecções urinárias estão presentes, podem ser observadas bactérias através da sedimentoscopia urinária e cultura positiva. A presença de cristais urinários não é um indicativo de urolitíase e também não designa que ela irá ocorrer, ainda, sabe-se que os cristais presentes na urina podem ser diferentes da composição mineral do urólito. Vale ressaltar que a ausência da cristalúria também não pode ser utilizada como fator de exclusão para o acometimento das urolitíase.

A urina pode sofrer mudanças de temperatura devido ao tempo transcorrido entre a coleta e a avaliação. Essas alterações de temperatura podem levar a formação de cristais na urina, que não existiam in vivo, resultando em cristalúria falso-positiva. É recomendado que após a coleta da urina, ela seja avaliada em até 60 minutos e, preferencialmente, em 30 minutos. Além do tempo de coleta da urina, outro fator que também deve ser levado em consideração é o intervalo entre a última refeição do paciente, uma vez que é esperado um aumento da cristalúria nos períodos pós-prandiais, assim como em pacientes desidratados e com baixa ingestão hídrica.

A realização do exame de cultura e antibiograma urinário é recomendada para os pacientes que apresentam sinais clínicos compatíveis com trato urinário inferior e urocistólitos, uma vez que as bactérias produtoras de ureases, principalmente Staphylococcus spp. e Proteus sp. podem induzir a formação de cálculos de estruvita em cães e também ocorrer de forma secundária à urolitíase.

Exames de Imagem

A confirmação do diagnóstico se dá pela visualização dos urólitos através de exames de imagem, mais comumente pela ultrassonografia e radiografia abdominal. As técnicas de imagem são utilizadas para verificar a presença de urólitos, determinar a sua localização, número, tamanho, forma e densidade.

A grande maioria dos urocistólitos é visualizada através da ultrassonografia abdominal, fazendo dele o melhor exame para o diagnóstico inicial da urolitíase. A ultrassonografia tem limitações no que diz respeito ao fornecimento de informações quanto a composição, número, e tamanho dos urocistólitos, além da possibilidade de serem confundidos com sedimento e, algumas vezes, não produzirem sombra acústica importante, dificultando sua visualização e diagnóstico.

A radiografia abdominal simples apresenta alta sensibilidade na identificação de litíases radiopacas, possibilitando a avaliação em tamanho, número, localização, formato e contorno. Urólitos formados por oxalato de cálcio e estruvita são facilmente visualizados, sendo o oxalato de cálcio mais radiopaco entre eles. O urólito de fosfato de cálcio possui opacidade variável, já os de urato, cistina, xantina, sílica são mais radiolucentes, por essa razão raramente são identificados pela radiografia simples.

Quando a história clínica do paciente indica um quadro de litíase e a radiografia simples junto da ultrassonografia não foram capazes de confirmar o diagnóstico, a radiografia contrastada é indicada. É um exame de maior sensibilidade na detecção dos cálculos menores e radiolucentes, além de aprimorar o diagnóstico dos urocistólitos e de alterações da própria bexiga. As técnicas radiográficas utilizando contraste positivo e duplo contraste apresentam boa sensibilidade na detecção das urolitíases independentemente de sua densidade.

ANÁLISE DOS URÓLITOS

A análise da composição dos urólitos é necessária nos cálculos que foram eliminados ou retirados e deve ser realizada de forma que avalie todas as camadas de deposição dos minerais. Sua importância se dá pelo auxílio na identificação das possíveis causas de precipitação e formação das concreções e na prevenção de recidivas. A partir do resultado da análise é possível alinhar os manejos e tratamentos posteriores.

Em caso de recidiva, é necessário comparar a composição mineral de todos os urólitos, uma vez que a composição mineral pode não ser a mesma em ambos os episódios.

TRATAMENTO

Frequentemente os pacientes apresentam recidivas, devido ao desconhecimento da composição do urólito e instituição de tratamentos genéricos que não se baseiam no conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos que estão envolvidos em sua formação.

Durante muitos anos a abordagem cirúrgica para remoção dos cálculos urinários foi considerada uma das únicas formas de tratamento. Todavia, muitos estudos nas últimas décadas contribuíram para o esclarecimento desta etiologia, diagnóstico, terapia e prevenção.

Atualmente existem terapias clínicas capazes de realizar a dissolução de alguns tipos de cálculos, eliminando a necessidade da realização de procedimentos cirúrgicos invasivos e minimamente invasivos. A dissolução minimiza os riscos associados a anestesia e de recidivas pela cirurgia, evitando a formação dos urólitos induzidos por fios de sutura localizados no lúmen da bexiga, que representam cerca de 9% do total das recidivas.

Para promover uma melhor eficácia da dissolução e manejo das urolitíases, deve-se estimular a ingestão hídrica, objetivando a diminuição da densidade urinária para < 1,030 nos felinos e < 1,020 nos cães. Consequentemente a subsaturação urinária é alcançada por meio do aumento do volume urinário, aumento da frequência das micções que refletem na redução das partículas litogênicas.

As dietas úmidas comerciais ou a adição de água na dieta seca podem ser utilizadas como meios para atingir esse objetivo. Espalhar mais vasilhames pela casa e locais preferidos do paciente, inserção de fontes d’água também são indicados, mas deve ficar claro que qualquer mudança deve ser aceita e sua efetividade confirmada pela mensuração da densidade urinária.

Recomenda-se a tentativa de dissolução quando se acredita que o urocistólito possa ser formado por estruvita, como nos casos de cadelas e felinos. Sua dissolução ocorre por meio de terapia nutricional, como por exemplo as rações Hill’s Urinarycare s/d ou cd, Royal CaninUrinary S/O, Farmina Life UrinaryStruvite, Premier Nutrição Clínica Urinária, ProplanUrinary, Total Urinary Equilíbrio Veterinary. Na espécie canina é instituída a antibioticoterapia, já que nesta espécie, os cálculos tendem a se desenvolver devido a infecções bacterianas. A escolha do antibiótico deve ser baseada em exame de cultura e antibiograma urinário e recomenda-se a investigação da existência de anomalias que predisponham à infecção do trato urinário. A terapia instituída pode ser necessária durante todo o período de dissolução, uma vez que à medida que o cálculo for “dissolvendo” frequentemente há liberação de bactérias que estavam no seu interior. Alguns autores relatam que esse período se dá entre duas semanas a sete meses, mais comumente em torno de três meses de tratamento. Se após um mês da instituição da dieta os cálculos se apresentarem do mesmo tamanho ou maiores, deve-se considerar o procedimento cirúrgico.

Nos felinos, na maioria das vezes, sua formação se dá de maneira estéril. Nesses casos a dieta normalmente é suficiente para a dissolução após duas a cinco semanas de uso. Recomenda-se a utilização de dieta de dissolução por até um mês após não ser mais observado na radiografia abdominal, devido a possibilidade de apresentar urólitos pequenos que não sejam visualizados no exame.

O tratamento para a urolitíase de urato nos cães, assim como a da estruvita, se dá através de dietas e terapia medicamentosa. As dietas de eleição são compostas por baixas concentrações proteicas e purinas (Hill’s Canine Prescription Diet u/d). Em cães, principalmente dálmatas que apresentam deficiência genética no metabolismo das purinas, o uso do alopurinol (5-10mg/Kg, VO, SID/BID) como adjuvante à terapia de dissolução é recomendada. O tempo médio da sua dissolução se dá entre 14 semanas, podendo ocorrer de 4 a 40 semanas com o uso da dieta associado ao alopurinol. Apesar dos efeitos adversos relatados em humanos, sua ocorrência é rara nos cães. Nos gatos, essa urolitíase pode estar associada a desvios portossistêmicos e não se recomenda o uso do alopurinol na espécie, visto que a sua eficácia ainda é desconhecida.

A dissolução nem sempre deve ser considerada como primeira escolha, é importante analisar o paciente com relação à dor, obstrução e/ou em risco de óbito.

Quando não for possível instituir a dissolução terapêutica da urolitíase, seja pelo seu tipo de composição (oxalato de cálcio, xantina e fosfato de cálcio) ou em pacientes que apresentam manifestações constantes de hematúria, disúria, polaciúria, obstrução do fluxo urinário ou chance de obstrução, e ainda para pacientes em que a dissolução foi ineficaz, faz-se necessário realização de outros tipos de abordagens, cirúrgicas ou não cirúrgicas (Figura 5).

Para evitar recidivas, deve ser instituído manejo hídrico e nutricional, além da tentativa de prevenir os vários fatores de risco. Nos animais hipercalcêmicos, as concentrações do cálcio sérico, iônico e fosfatos devem ser controlados e/ou corrigidos como forma de prevenir a urolitíase por calciúria (p.ex. oxalato de cálcio).

A dieta utilizada para dissolução da estruvita pode predispor a urolitíase por oxalato de cálcio e dessa forma seu uso contínuo é desaconselhável. Não existem protocolos capazes de realizar a dissolução dos cálculos de oxalato de cálcio, por isso, quando não é possível a eliminação espontânea, opta-se por técnicas para retirada dos cálculos. Dentre as possibilidades temos a uro-hidropropulsão, uma técnica não cirúrgica simples, que pode ser utilizada na remoção de urólitos localizados no trato urinário inferior. Sua indicação se dá para pequenos urocistólitos, preferencialmente lisos e em fêmeas caninas, por possuírem menor comprimento e maior lúmen uretral. O tamanho dos urólitos que podem ser removidos com essa técnica variam de acordo com a espécie, tamanho e sexo do animal. Nas gatas podem ser recuperados cálculos menores que 1mm, já nas fêmeas e machos caninos, dependendo do porte, urólitos de até 10mm podem ser recuperados com a técnica (dependerá do tamanho da uretra). Todavia, para pacientes que apresentaram obstrução uretral anterior, a técnica é inviabilizada.

A cistoscopia transuretral pode ser realizada em cães, independentemente do sexo e tem como objetivo visualizar o trato urinário inferior, obter amostras para histopatologia e remoção de urólitos. É indicada para fêmeas caninas, mas também pode ser realizada em machos de porte médio a grande e fêmeas felinas. É considerado um dos melhores métodos de abordagem dos urocistólitos por ser um procedimento menos invasivo.

A litotripsia promove remoção dos urólitos de forma minimamente invasiva. O método se resume ao uso de um litotriptor que permite fragmentar o cálculo, para que o mesmo possa ser eliminado espontaneamente pela micção ou ser removido com maior facilidade pelo cistoscópio. Existem algumas variações da técnica, porém a litotripsia intracorpórea por laser é a mais utilizada e efetiva. Independente da técnica necessita de equipamentos específicos de alto custo e algumas podem promover importantes efeitos adversos.

A cistotomia videoassistida é uma ótima opção em relação à cistotomia padrão, especialmente quando forem observados poucos urólitos, reduzindo a lesão vesical e complicações futuras relacionadas a cirurgia. Dessa forma, o clínico deve, sempre que possível, optar por tratamentos não invasivos.

CONCLUSÃO

A urolitíase é o resultado de diversos fatores, dentre os quais se destaca a supersaturação urinária. Os exames de imagem fazem-se necessários para identificar os urocistólitos e inferir a composição do cálculo para que a melhor terapia possa ser instituída, seja ela dissolução clínica, procedimentos minimamente invasivos ou cirúrgicos. Além disso, é de suma importância que todos os cálculos obtidos sejam enviados para análise, para definir o melhor tratamento, prevenção e chance de recidivas.

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