Ultrassonografia músculo-esquelética: quando solicitar e qual sua importância?

Por Maria Ligia de Arruda Mistieri

O presente artigo tem como objetivo traçar as principais vantagens, elencando situações em que o clínico pode lançar mão do exame ultrassonográfico para maiores informações no diagnóstico ortopédico

A ultrassonografia é uma técnica relativamente antiga de diagnóstico por imagem e muito difundida na rotina veterinária. Seu uso no diagnóstico de afecções ortopédicas em pequenos animais é referido já há uns 30 anos1,2. Porém, à despeito de inúmeras publicações relacionadas e de grande difusão fora do Brasil, aqui sua aplicação à rotina ortopédica permanece limitada à grandes centros e clínicas que oferecem a ferramenta como serviço especializado. Dessa forma, apesar de o equipamento de ultrassonografia estar disponível em grande parte de clínicas e hospitais veterinários e do exame ser de baixo custo, pode-se considerar que ainda é subutilizado para tal finalidade3. O presente artigo tem como objetivo traçar as principais vantagens, elencando situações em que o clínico pode lançar mão do exame ultrassonográfico para maiores informações no diagnóstico ortopédico.

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Com relação às especificidades do equipamento, para a obtenção de imagens fidedignas e de qualidade que permita o laudo, a ultrassonografia músculo-esquelética requer transdutores lineares de alta frequência, de 10MHz ou mais, dependendo do porte do paciente e de quão superficial se encontra a estrutura a ser avaliada4,5,6.

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Assim, como em qualquer exame ultrassonográfico, para obtenção de maior qualidade de imagem, a área a ser avaliada deve estar sem pelos e coberta por gel. Exames comparativos entre antímeros (avaliação conjunta da estrutura anatômica no membro saudável, funcionando este como controle normal) também são muito utilizados. Na maioria das vezes, não há necessidade de sedação ou anestesia geral, e ainda, se consegue fazer a observação dinâmica da estrutura avaliada. Com bom treinamento do avaliador e técnica de varredura correta, a ultrassonografia possui acurácia diagnóstica comparável a da ressonância magnética ou artroscopia, enaltecem a aplicação dessa técnica no caso ortopédico4,6,7,8,9,10 .

A ultrassonografia permite o acesso à diferentes tipos de estruturas: músculos, tendões, ligamentos, meniscos, superfícies articulares e ósseas1,7,9,. Independente da estrutura anatômica avaliada, sabe-se que que o posicionado correto do transdutor e treino do avaliador está relacionado à acurácia diagnóstica. Ou seja, como em qualquer estudo ultrassonográfico, o examinador precisa de treinamento da anatomia sonográfica da estrutura ou região a ser avaliada, bem se habituar à aparência das estruturas normais3,12.

Nesse sentido, muitos artigos explicitam os passos, posicionamento do transdutor e estruturas que devem ser investigadas em cada região, sendo possível o treinamento do avaliador a partir desses documentos . Na prática ortopédica, concentra-se principalmente nas seguintes situações: diagnóstico de lesões pós-trauma, diagnóstico e acompanhamento de alterações degenerativas, inflamatórias e de cicatrização.

Nas lesões traumáticas, a avaliação de tecidos moles é desafiadora. Os estudos radiográficos fornecem informações limitadas, mais relacionadas às estruturas ósseas e outros métodos são importantes no diagnóstico de lesões de ligamentos, tendões, músculos e meniscos2. Por muitos anos, tais lesões foram inferidas por avaliações radiográficas sob estresse, acessando-as de forma indireta. Com o advento da ressonância magnética, esse diagnóstico vem se tornando mais fácil e preciso13,14. Entretanto, a ressonância ainda não está amplamente disponível em nosso país. Diante disso, a ultrassonografia destaca-se por permitir avaliação da continuidade e rupturas musculares (Figura 1), contraturas musculares e/ou tendíneas, rupturas totais ou parciais de ligamentos colaterais, avaliar integridade de inserções e origens tendíneas, além de avaliações meniscais (Figura 2) com boa precisão15, permitindo definir o grau de lesão, precisar sua localização e assim, facilitar o planejamento cirúrgico e tratamento mais adequado.

Figura 1: Imagem ultrassonográfica da região medial da coxa de cão da raça Bernese Mountain Dog, com transdutor de 12 MHz e plano transversal. O músculo adutor da coxa é identificável e delimitado por fáscia mais hiperecóica. Em sua região média, nota-se presença de área anecóica (setas) e descontinuidade de suas fibras, características compatíveis com ruptura parcial e hematoma intramuscular.

Considerando alterações inflamatórias e degenerativas, a ultrassonografia permite observar a superfícies articulares da cabeça femoral, cabeça umeral, côndilos femorais dentre outras, permitindo detectar alterações mais precocemente em relação à radiografia4,16. Após conseguir a janela acústica para avaliação da superfície articular em questão, é possível o acompanhamento do avanço da doença periodicamente, auxiliando em modificações de terapia. Outras estruturas intra-articulares que podem mostrar alterações degenerativas ou inflamatórias, como ligamentos cruzados, meniscos e tendão bicipital são acessados pela ultrassonografia. As alterações em tendão bicipital, por exemplo, já foram detalhadamente descritas2 e sua ultrassonografia permite graduar a lesão (Figura 3) e definir se a melhor terapia é clínica ou cirúrgica.

Figura 2: Imagem ultrassonográfica da face lateral de joelho de cão Pitt Bull, com transdutor de 12MHz e plano sagital. É possível observar parte do corno cranial do menisco lateral (º), o côndilo lateral do fêmur (FEM), côndilo lateral da tíbia (TIB) e ligamento colateral lateral (seta). Nota-se, na porção mais distal desse ligamento e área anecóica circunjacente, compatível com hematoma.

Além do diagnóstico pontual, pode-se acompanhar o processo cicatricial da lesão por meio da imagem sonográfica, seja de tecidos moles como de tecido ósseo. Já foi comprovado que a formação de calo ósseo é observada mais precocemente por meio da ultrassonografia do que pela radiografia11.

Como mostrado, a ultrassonografia musculoesquelética é capaz de fornecer ampla gama de informações ao clínico. Entretanto, é muito importante que a suspeita clínica seja bem especificada ao ultrassonografista, aumentando a chance de que a alteração seja mais facilmente encontrada. Assim, quanto mais detalhado for o exame físico ortopédico e mais completo o encaminhamento da suspeita, mais precisa será a avaliação de imagem. Embora não exista nenhum estudo explicando o motivo da pouca difusão da ultrassonografia no diagnóstico ortopédico no Brasil, acredita-se que o desconhecimento acerca de quais informações a técnica proporciona, aliado à dificuldade de se estabelecer as suspeitas diagnósticas por parte do clínico, sejam importantes limitantes para seu uso.

Figura 3: Imagem ultrassonográfica do tendão de origem do músculo bíceps braquial de um Border Collie, em plano transversal, com transdutor de 12MHz. O tendão encontra-se mais hiperecóico que o normal (º), com intensa distensão da bainha tendínea (setas) por líquido sinovial (alo mais hipoecóico circunjacente ao tendão). Esses achados são compatíveis com tenossinovite bicipital grau 3 (grau máximo seria 4).

1- Kramer, M.; Gerwing, M. Die Bedeutung der Sonographie in der Orthopädie beim Hund. Berliner und Münchener Tierärztliche Wochenschrift, Hannover, v. 109, n. 4, p. 130-135, 1996.

2- Kramer, M.; Gerwing, M. Ultrasonography for the diagnosis of diseases of the tendon and tendon sheath of the biceps brachii muscle. Veterinary Surgery, Davis, v. 30, n. 1, p. 64-71, 2001.

3- Mistieri, M. L. A.; Pascon, J. P. E.; Duarte, C. A. Diagnostic ultrasonography of the shoulder in dogs – scan technique and common findings. Semina, v. 36, n. 5, p. 3224-3256, 2015.

4- Kramer, M.; Gerwing, M.; Hach, V.; Schimke, E. Sonography of the musculoskeletal system in dogs and cats. Veterinary Radiology & Ultrasound, Raleigh, v. 38, n. 2, p. 139-149, 1997.

5- Müller, S.; Kramer, M. Die Eignung der Sonographie für die Diagnostik von Mesniskusläsionen beim Hund. Tierärztlische Praxis, n. 31, p. 5-10, 2003.

6- Lamb, C. R.; Wong, K. Ultrasonographic anatomy of the canine elbow. Veterinary Radiology & Ultrasound, Raleigh, v. 46, n. 4, p. 319-325, 2005.

7- Kramer, M.; Stengel, H.; Gerwing, M.; Schimke, E.; Sheppard, C. Sonography of the canine stifle. Veterinary Radiology & Ultrasound, Raleigh, v. 40, n. 3, p. 282-293, 1999.

8- Long, C.; Nyland, T. Ultrasonographic evaluation of the canine shoulder. Veterinary Radiology & Ultrasound, Raleigh, v. 40, n. 4, p. 372-379, 1999.

9- Cook, C.; Cook, J. L. Diagnostic imaging of canine elbow dysplasia: a review. Veterinary Surgery, Philadelphia, v. 38, n. 2, p. 144-153, 2009.

10- Wall, C. R.; Cook, C.; Cook, J. L. Diagnostic sensitivity of radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging for detecting houlder osteochondrosis/osteochondritis dissecans in dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, Raleigh, v. 56, n. 1, p. 3- 11, 2015.

11- Risselada, M.; Van Bree, H.; Kramer, M.; Verleyen, P.; Saunders, J. H. Ultrasonographic assessment of fracture healing after plate osteosynthesis. Veterinary Radiology and Ultrasound, Raleigh, v. 48, n. 4, p. 368-372, 2007.

12- Mistieri, M. L.; Wigger, A.; Canola, J. C.; Filho, J. G.; Kramer, M. Ultrasonographic evaluation of canine supraspinatus calcifying tendinosis. Journal of American Animal Hospital Association, Lakewood, v. 48, n. 6, p. 405-410, 2012.

13- Adamiak, Z.; Jaskólska, M.; Matyjasik, H.; Pomianowski, A.; Kwiatkowska, M.

Magnetic resonance imaging of selected limb joints in dogs. Polish Journal of Veterinary Sciences, V. 14, N. 3, p. 501-505, 2011.

14- Olive, J.; d’Anjou, M-A; Cabassu, J.; Chailleux, N.; Blond, L. Fast presurgical magnetic resonance imaging of meniscal tears and concurrent subchondral bone marrow lesions. Veterinary Comparative Orthopedics and traumatology, v. 27, n.1, p. 1-7, 2014.

15- Franklin, S. P.; Cook, J. L.; Cook, C. R.; Shaikh, L. S.; Clarke, K. M.; Holmes, S. P. Comparison of ultrasonography and magnetic resonance imaging to arthroscopy for diagnosing medial meniscal lesions in dogs with cranial cruciate ligament deficiency. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 251, n. 1, p. 71-79, 2017.

16- Muzzi, L. A. L; Rezende, C. M. F.; Muzzi, R. A. L. Fisioterapia após substituição artroscópica do ligamento cruzado cranial em cães. Avaliação clínica, radiográfica e ultrassonográfica. Arquivos Brasileiros de Medicina Veterinária e Zootecnia, v. 61, n. 4, p. 805-814, 2009.

Maria Ligia de Arruda Mistieri

Possui graduação em Medicina Veterinária pela UNESP Jaboticabal (2001), mestrado e doutorado em Cirurgia Veterinária pela UNESP Jaboticabal (2005 e 2008), com doutorado sanduíche na Universidade de Giessen Alemanha. Desde 2009 é docente da Universidade Federal do Pampa nos cursos: graduação em Medicina Veterinária, Residência Integrada em Medicina Veterinária e pós-graduação em Ciência Animal. Tem experiência na área de Medicina Veterinária, com ênfases em Clínica Cirúrgica, especialmente ultrassonografia, ortopedia e cirurgia geral.