Neoplasias de sistema nervoso central: revisão de literatura

Por Emerson Gonçalves Martins de Siqueira, Jordana Brites Jeronimo, Enaira Vicente e Nubia Kekerê Fortunato Pio de Souza

OBJETIVO

A presente revisão de literatura visa resumir os principais aspectos das neoplasias mais prevalentes em sistema nervos central em cães e gatos.

INTRODUÇÃO

As neoplasias são formadas por células que deixam de responder aos mecanismos de controle do crescimento celular, como proliferação, metabolismo, adesão e morte celular, e assim desenvolvem um comportamento proliferativo. (JERICÓ et al., 2015)

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O câncer possui causas multifatoriais como fatores hereditários, genéticos, ambientais, virais, ação de agentes químicos, radiação, poluentes e fatores associados à nutrição. (JERICÓ et al., 2015). Os tecidos que possuem alta taxa de divisão celular possuem maior probabilidade de passar por mutações intrínsecas, assim como as mutações induzidas por agentes externos. (WU et al., 2018)

Os cãescom tumores cerebrais possuem, ainda, alta taxa de morbidade e mortalidade, visto que a cirurgia e exame histológico ante-mortem são pouco acessíveis. (BENTLEY, 2015)

Os sinais clínicos irão depender da localização tumoral, podendo evoluir desde alteração de estado mental em neoplasias em tronco encefálico ou comportamental quando há compressões corticais. Neoplasias medulares podem gerar sinais que variam desde dor até alterações locomotoras com ataxia proprioceptiva.

NEOPLASIAS PRIMÁRIAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Os tumores são separados, de acordo com a OMS (Organização Mundial da Saúde), como primários ou metastáticos. Os tumores primários podem ser neuroectodérmicos, ou seja, provenientes do tubo neural ou podem ser mesodérmicos. De acordo com a Coates e O’BRIEN, 2003 neoplasias primárias do tecido nervoso são menos frequentes em cães e gatos do que neoplasias secundárias.

Os tumores do sistema nervoso central podem ser originados das células da astroglia, oligodendroglia, células da pineal, meninges, plexo coróide e células ependimárias. A esses tumores originados da substância branca cerebral, dá-se o nome de gliomas, pois são provenientes de mitoses descontroladas de células da glia. Em humanos o maior representante dos gliomas de alto grau (malignos) são os Glioblastomas multiformes. Os ditos malignos estão na classificação de grau III e IV da OMS.

Astrocitomas

Os tumores da astroglia são chamados astrocitomas e possuem origem neuroectodermal. Esse tipo de tumoração tem grande casuística em cães (STOICA, 2010). Os astrocitomas possuem subtipos sendo eles o fibrilar, protoplasmático, gemistocítico e o pilocítico como os mais descritos na literatura. Trataremos, entretanto, os astrocitomas nas definições principais pilocítico e difuso ao longo do texto. Em geral, macroscópicamente, os astrocitomas apresentam-se como uma massa única de ocorrência preponderante nos hemisférios cerebrais. A maior incidência desse tipo tumoral é em cães idosos (STOICA., 2004)

Histologicamente os astrocitomas podem se apresentar de forma variada, sendo observados pouca celularidade, pleomorfismo, pouca mitose, proliferação celular em casos menos agressivos. A neoplasia é mais agressiva quando há pleomorfismo, mitose e proliferação celular. (DINIZ, 2007)

Os locais mais comuns para ocorrência de astrocitoma pilocítico são cerebelo e nervo óptico (Rodriguez et al. 2020). Enquanto isso, os locais mais comuns para a ocorrência do astrocitoma difuso são os hemisférios cerebrais. Seu caráter difuso representa sua falta de delimitação e sua propensão à infiltração. Esse tumor pode progredir para graduações mais altas de malignidade e seu prognóstico a longo prazo é ruim.

De acordo com a OMS, todos os astrocitomas difusos são considerados no mínimo de grau histológico II.

A graduação é dada de acordo com as atipias nucleares, mitoses, proliferação vascular e necrose:

Grau II: Astrocitoma difuso de baixo grau – atipia nuclear;

Grau III: Astrocitoma anaplásico – atipia nuclear e mitose;

Grau IV: Glioblastoma multiforme – atipia nuclear, mitose, proliferação vascular e/ou necrose;

O glioblastoma multiforme é um astrocitoma difuso de alto grau, enquanto o astrocitoma anaplásico é um astrocitoma de grau intermediário.

Oligodendrogliomas:

Tumores da oligodendroglia tem origem neuroepitelial, acometem algumas raças com maior frequência como Boxer, Boston Terrier e Bulldog.

Os oligodendrogliomas têm maior prevalência em cães idosos, sendo duas vezes mais comuns em machos em relação as fêmeas. Além disso, é o glioma de maior casuística em cães. (NAKAMOTO et al., 2018; LOPEZ et al. 2021).

A localização dos tumores geralmente ocorre na substância branca do cérebro, especificamente circundando os ventrículos laterais e sua aparência macroscópica é macia e gelatinosa (PARK, 2003; NAKAMOTO et al., 2018 LOPEZ et al. 2021.). Histologicamente, possui alta celularidade, necrose, neovascularização e alto número de mitoses. No relato de caso de NAKAMOTO e colaboradores 2018, o paciente com oligodendroglioma apresentou um ano de sobrevida e o diagnóstico foi pós-mortem por necrópsia e exame histopatológico.

A localização do tumor corroborava com os achados de exame de ressonância magnética, tal como a relação intraventricular do tumor. O achado histopatológico, de acordo com os autores corroborou para o diagnóstico de oligodendrogliomaanaplásico, segundo a classificação da OMS (LOUIS et al. 2021).

A figura ao lado mostra duas imagens, uma ponderada em T2 (Figura 1A) e outra T1 pós contraste (Figura 1 B). Na imagem podemos ver a neoplasia com relação ventricular, hiperssinal ponderado em T2 e captação heterogênea de contraste em T1.

Ganglioctiomas e neuroblastomas

Os tumores neuronais primários, não embrionários, considerados “verdadeiros” são raros e de classificação complexa. Sendo os gangliocitomas, e neuroblastomas. os mais encontrados na literatura. Os gangliocitomas possuem neurônios maduros, e os neuroblastomas constituem a forma maligna, possuindo neurônios pequenos, arredondados e uniformes, sendo seu núcleo rico em cromatina e citoplasma pouco corado, semelhante às células do oligodendroglioma. (COATES & JOHNSON, 2010).

Meningiomas

Os tumores das meninges são bastante comuns em cães e gatos, sendo os meningiomas a maior prevalência de neoplasia primária de cães e gatos. Esse tumor tem predileção por cães idosos e de raças de grande porte. (PLATT, 2006). Os meningiomas medulares acometem com maior frequência raças como Bulldog, Doberbamn Pinscher, Labrador Retrievers, Boxers e cães sem raça definida (SHELL et a. 2015; CARAMALAC et al. 2018), acima de 5 anos de idade e sem predileção sexual (KOESTNER, 1999; LACASSAGNE et al., 2017).

Os meningiomas têm origem nos fibroblastos das camadas nas meninges, podem estar aderidos à dura-máter, porém sua localização varia de acordo com as espécies, sendo a aracnóide a mais acometida (BABISCAK, 2011). Em cães o lobo frontal é a região anatômica de maior ocorrência (Figura 2), também pode ser observado a invasão aos espaços de Virchow-Robin, com perda de demarcação entre o tumor e o encéfalo. Em gatos, esses tumores são mais bem delimitados e com menor taxa de crescimento em relação aos cães. (MCENTEE, 2013).

Os meningiomas na maioria das vezes apresentam bordas lisas ou irregulares bem definidas com o cérebro (BENTLEY, 2015). São caracterizados histologicamente como benignos, no entanto, o crescimento para o interior do espaço subdural e intracraniano geram alterações malignas para a homeostase biológica (ARECO et al, 2018). Um dos principais diagnósticos diferenciais histológicos do meningioma é o neurofibrossarcoma, pois são tumores de células fusiformes (LACASSAGNE, K. et al 2017). Tanto meningioma quanto neurofibrossarcoma têm característica extramedular, sendo o mais comum intradural e extramedular (KOESTNER, 1999; LACASSAGNE et al., 2017). O exame de ressonância magnética pode auxiliar na diferenciação entre ambos os tipos de tumores, entretanto o diagnóstico definitivo dar-se-á pelo exame histopatológico em associação com imunohistoquímico (LACASSAGNE et al., 2017). A figura 3A e 3B demonstram cortes de ressonância magnética de um caso de meningioma e outro de neurofibrossarcoma.

Os meningiomas podem ser classificados, de acordo com a OMS em  Grau I (benigno), II (atípico) e III (anaplásico ou maligno) (SONG-TAO et al. 2012; ARECO et al. 2018; LOUIS et al. 2021). Os meningiomas Grau I são considerados benignos, sendo eles: meningoepitelial, fibroblástico, transicional, psamomatoso, angiomatoso, papilar, mixóide, de células granulares, linfoplasmocítico e metaplásico, mixóides ou anaplásicos; os Grau II são os meningiomas atípicos, entre eles o cordóide e o grau III os anaplásicos, entre eles o rabdóide e papilífero (ARECO et al. 2018; LAKE et al. 2018).

NEOPLASIAS SECUNDÁRIAS DO SNC

As neoplasias secundárias acontecem principalmente pela migração de células tumorais através da via hematológica, ou pela infiltração de tumores em estruturas adjacentes. Normalmente, são os tumores malignos que possuem a capacidade de fazer metástase, sendo a maior parte dos tumores secundários de SN, malignos. Compilando os resultados obtidos em diferentes artigos (Song et al., 2013; Heck et al., 2018; Chaves et al. 2018; Synder et al., 2008), os hemangiossarcomas foram os tumores metastáticos mais encontrados. Em segundo lugar, apareceram os carcinomas e linfomas. Foram citados em menor frequência, os melanomas e os osteossarcomas.

Hemangiossarcoma

O hemangiossarcoma é uma neoplasia maligna de células do endotélio de vasos sanguíneos. Histologicamente, o tumor apresenta-se como um agrupamento de células pleomórficas, com angioformações indistintas, necrose e hemorragia adjacentes. Seus sítios primários em cães são: baço, fígado, coração e pele, mas metastatizam facilmente para outros tecidos, como pulmão e sistema nervoso. Apresentam distribuição multicêntrica, não tendo uma neurolocalização específica. (Santos, 2016). Um aspecto importante relatado foi a presença de metástase pulmonar na maior parte dos pacientes diagnosticados com hemangiosarcoma em sistema nervoso central (Synder, 2008).

Carcinomas metastáticos

De caráter maligno, o carcinoma ocupa a posição de relevância, sendo tumor recorrente em pacientes caninos neuro oncológicos. Eles são tumores de origem epitelial, e podem se desenvolver na maior parte dos órgãos (SANTOS et al. 2016). Dando destaque para o carcinoma mamário, em estudo brasileiro (HECK et al. 2018), essa foi a maior causa de neoplasias secundárias intracranianas de cães. O carcinoma de células escamosas também foi citado por alguns autores, infiltrando-se em tecidos mais profundos como o ósseo e nervoso. Carcinomas nasais, carcinomas pulmonares, carcinomas prostáticos  também apareceram como possíveis focos iniciais para metástase. (Synder, 2008; Chaves, 2018; Song, 2013).

Sua neuro localização é principalmente no cérebro, podendo se apresentar focalmente em uma região ou multicêntrico, dependendo do tipo de neoplasia e a evolução da doença (Santos, 2016, Heck, 2018).

Linfoma

Dividindo posições nos estudos(Song et al., 2013; Heck et al., 2018; Chaves et al. 2018; Synder et al., 2008) com os carcinomas e hemangiossarcoma, uma neoplasia intracraniana secundária muito comum é o linfoma. Com distribuição multicêntrica, o linfoma metastático é mais comum do que o linfoma primário de SNC. (Santos, 2016).

Em gatos, os linfomas têm maior prevalência e isso acontece dada correlação com o vírus da FELV e FIV. Já é conhecido que esses vírus têm ação oncogênica, principalmente em células da série branca, predispondo gatos positivos para FELV a desenvolver linfomas, não havendo predileção por idade (Mello et al., 2019; Troxel et al., 2003). Para os autores Troxel e colaboradores 2003 e Mandara e colaboradores 2016, a neurolocalização mais comum é a medula espinhal, porém em outro estudo (Mello et al., 2019), não houve diferença estatística significativa na prevalência entre linfomas intracranianos e medulares. As imagens da página a seguir são de um paciente positivo para FIV e para FELV com neoplasia intradural e extramedular e intradural e intramedular com diagnóstico pós-exame histopatológicode linfoma medular. Note a imagem de ressonância magnética, figura 4, em corte sagital ponderado em T2 com hiperssinal entre L2-L5, sendo essa área correspondente a neoformação. Em seguida, na figura 5, vemos a neoplasia infiltrando a medula espinhal.

DIAGNÓSTICO DOS TUMORES

O diagnóstico baseia-se no exame neuroclínico e na localização da lesão. A partir daí, exames de imagem de triagem como RX e US e exames hematológicos como hemograma e bioquímicos são essenciais para o prosseguimento do diagnóstico. Os exames avançados de imagem, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, quando da suspeita de neoplasia, costumam ser associados a análise do líquido cefalorraquidiano. O exame histopatológico e imunohistoquímico, no entanto, são imprescindíveis para a confirmação do tipo tumoral (BENTLEY, 2015, LACASSAGNE et al., 2017).

As características do meningioma pelo exame de Ressonância Magnética são deslocamento de estruturas normais devido ao crescimento do tumor, deslocamento da linha média, distorção dos ventrículos e hérnias cerebrais. (BENTLEY, 2015). Como visto na figura 3A, no exame de ressonância magnética, é possível observar a divisão entre a neoplasia e o tecido sadio. Além disso, é importante ressaltar que meningiomas grau 3, tem maior poder de infiltração parenquimatosa e essa divisão pode não ficar tão clara.

Alguns tumores podem conter fluido intratumoral, áreas císticas, mineralização e imagem fusiforme caudalmente ao tumor. Edema ao redor do meningioma é um achado de imagem comum, ocorrendo em mais de 90% dos casos em cães (SOTOUDEH et al. 2010; BARRA et al. 2011). Pode estar correlacionado a neovascularização e invasão tumoral quando no exame de ressonância magnética em fase pós contraste ponderado em T1 for visível um prolongamento filiforme ao tumor conhecido como cauda dural (SOTOUDEH & YAZDI 2010; BARRA et al. 2011).

       Em relação à intensidade de sinal na ressonância magnética, alterações de um tumor de células granulares gera  hiperintensidade T1, os meningiomas e os outros tumores meníngeos na maioria das vezes são T1-isointensa ou hipointensa. Um sinal T2-isointenso ou hiperintenso não é específico e pode ser observado em grande parte dos meningiomas, granulomas ou neoplasias extra-axiais. Meningiomas geralmente apresentam captação de contraste gadolínio na ponderação T1 pós- contraste (BENTLEY, 2015).

Embora com menor acurácia em relação a uma grande gama de neoplasias, o exame de tomografia computadorizada com contraste intravenoso pode auxiliar no diagnóstico. Além disso, para a programação cirúrgica o consórcio de tomografia computadorizada e ressonância magnética pode aumentar a acurácia cirúrgica (BENTLEY et al, 2015, MELLO et al. 2019).

Além dos tumores primários é necessária atenção aos tumores metastáticos. Os principais sinais clínicos neurológicos para as neoplasias secundárias são a alteração de estado mental e comportamental para a maior parte dos pacientes. Chaves et. al. (2018) e BENTLEY et al. 2015 reforçam a necessidade de fazer toda a investigação clínica, principalmente buscando outros focos de metástases, como em exames de ultrassom, RX de tórax e tomografia computadorizada também de tórax.

Tratamento

Os procedimentos cirúrgicos e a radioterapia são as bases para o tratamento de cães com neoplasias cerebrais, sejam eles curativos ou paliativos. (HANSEN et al., 2016). Para tratamento paliativo utilizam-se doses semanais de radiação. O tratamento com quimioterapia embora seja usado, no trabalho de Hansen e colaboradores 2016 não apresentou favorecimento da sobrevida dos pacientes. Além disso, atualmente, o tratamento clínico e cirúrgico vem apresentando resultados similares (LOPEZ et al. 2021).

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O que é o programa AFROMENTOR?

Afromentor é uma iniciativa do AFROVET, uma organização de médicos-veterinários negros. O programa é constituído por 27 mentores e 61 mentorandos e visa ampliar a divulgação científica e conhecimento entre médicos-veterinários e graduandos. Esse artigo é mais uma iniciativa do AFROVET para inserção de graduandos no meio científico.

Agradecemos ao coletivo AFROVET e ao programa AFROMENTOR.

Emerson Gonçalves Martins de Siqueira

revisor do artigo
Graduação FMVZ Unesp Botucatu. Residência em cirurgia de pequenos animais pela FMVZ Unesp Botucatu. Mestrado FMVZ Unesp Botucatu.
Doutorando FMVZ Unesp Botucatu. Cursos AO princípios e avançados. Professor em pós-graduações de neurologia e de ortopedia veterinária. Cirurgião autônomo com foco em ortopedia e neurocirurgia.
Mentor do programa afromentor grupo cirurgia.

Jordana Brites Jeronimo

Graduanda em medicina veterinária pela Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro. Membro da Liga Afrocêntrica de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (LACAV-AFROVET) e Bolsista de extensão do Núcleo de Apoio à Reprodução de Carnívoros da universidade estadual do norte Fluminense Darcy Ribeiro

Enaira Vicente

Médica veterinária formada pela Universidade Cruzeiro do Sul – 2021. Pós-Graduanda em Oncologia Veterinária pelo Instituto Bioethicus. Membro da Liga Afrocêntrica de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária

Nubia Kekerê Fortunato Pio de Souza

Graduanda de Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Lavras. Membro da Liga Afrocêntrica de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (LACAV-AFROVEt)

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