Protocolos terapêuticos clínico-cirúrgico para luxação medial de patela em cães: relato de caso


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Por Leonardo Lamarca de Carvalho1, Bruno Passareli Souza2, Marina Laudares Costa3, Jessé Ribeiro Rocha4

1Doutorando em ciências, pelo programa de ciências da universidade de Franca – SP 2Médico veterinário autônomo 3Mestranda em ciência animal, pelo programa de ciência animal da universidade de Franca – SP 4Professor de medicina veterinária da universidade de Franca – SP

RESUMO

Luxações patelares apresentam alta incidência em cães, podendo ser de origem congênita ou adquirida, medial ou lateral, sendo lateral mais comum em cães de grande porte, e medial em pequeno porte. A fisiopatologia da luxação patelar é amplamente estudada e conhecida, categorizada em 4 graus, podendo ou não estar acompanhada de deformidades anatômicas. Seu diagnóstico é realizado através do exame clínico ortopédico e da avaliação radiográfica, podendo ser complementar em projeção de “sky line”. Dentre as técnicas cirúrgicas mais empregadas, se concentra as variações da trocleoplastia. O presente trabalho teve como objetivo, relatar a ocorrência de um paciente com luxação patelar medial bilateral grau 3 em um cão assistido pelo setor de clínica cirúrgica de pequenos animais do Hospital Veterinário da Universidade de Franca, e avaliar a associação de técnicas cirúrgicas utilizadas como procedimento para resolução da luxação patelar em ambos os membros, bem como a terapia medicamentosa no pós-cirúrgico. Foi evidenciado que as referidas técnicas, juntamente com a terapia medicamentosa usada, obtiveram sucesso terapêutico com retorno anatomofuncional dos membros, e ausência de recidiva no caso em questão.

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Palavras-chave: Fêmuro-tíbio-patelar, cirurgia Veterinária, luxação de patela, ortopedia. 

ABSTRACT

Patellar luxations have a high incidence in dogs, may be of congenital or acquired origin, medial or lateral, being more common lateral in large dogs, and medium in small size. The pathophysiology of patellar dislocation is widely studied and known, categorized in 4 degrees, and may or may not be accompanied by anatomical deformities. Its diagnosis is made through the clinical orthopedic examination and the radiographic evaluation, being able to be complementary in projection of “sky line”. Among the most used surgical techniques, the variations of the trochleoplasty are concentrated. The objective of this study was to report the occurrence of a patient with bilateral medial patellar dislocation grade 3 in a dog assisted by the small animal surgical clinic of the Veterinary Hospital of the University of Franca and to evaluate the association of surgical techniques used as procedure for resolution of patellar dislocation in both limbs, as well as post-surgical drug therapy. It was evidenced that the mentioned techniques, together with the used drug therapy, obtained therapeutic success with anatomical and functional return of the limbs, and absence of relapse in the case in question.

Key words: Fêmur-tíbio-patellar, veterinary surgery, patella dislocation, orthopedics.

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA

A articulação do joelho é considerada uma articulação complexa, por ser de origem sinovial e condilar. Além de sua condição anatomofuncional e biomecânica, sendo constituída pelas articulações femorotibial, femoropatelar e tibiofibular. Sendo presentes quatro ossos sesamóides, que são: a patela, as fabelas medial e lateral, e o sesamóide poplíteo. O suporte ligamentar do joelho é composto pelos ligamentos colaterais medial e lateral, e ligamentos cruzados cranial e caudal (DENNY, BUTTERWORTH, 2006).

Os movimentos do joelho são resultados da íntima e complexa união da porção condilar distal do fémur, parte proximal da tíbia, e fíbula proximal, assim como a musculatura do membro pélvico, cápsula articular, ligamentos articulares e meniscos (ROBINS, 1990). Os meniscos tem funções essenciais para articulação do joelho, sendo elas: absorção de aproximadamente 65% do peso da massa corporal e impactos, estabilização da articulação, lubrificação da articulação e ainda, evitar atrito mecânico entre superfícies ósseas (VASSEUR, 2003).

O mecanismo extensor do joelho, é constituído pelo músculo quadríceps (composto pelos músculos reto femoral, e vasto medial, lateral e intermédio), sulco troclear, patela, tendão patelar, ligamento patelar e tuberosidade tibial (BRINKER, et al., 2016).

A patela tem a superficie articular interna levemente concava e lisa, para proporcionar encaixe e congruência com o sulco troclear. A integridade do deslizamento patelar sobre a articulação da tróclea é essencial para a preservação da cartilagem subcondral. Também tem função importante no mecanismo extensor, funcionando como apoio para alavanca no movimento de extensão, otimizando as vantagens mecânicas dos músculos que compõe o quadríceps. Ainda assim de fornece estabilidade à articulação do joelho, em conjunto com todo o aparelho extensor (BRINKER, et al., 2016).

FISIOPATOGENIA

A luxação de patela é uma das afecções ortopédicas congênitas de maior recorrência na ortopedia veterinária, sendo mais incidente em cães que gatos, podendo se apresentar clinicamente por episódios de claudicação (LARA, et al., 2013; FULLAGAR, et. al, 2017). A luxação pode ser classificada em congênita ou traumática, sendo a primeira ocasionada por deformidades angulares que geram encurvamento e/ou torção do eixo funcional femoral ou tibial (SOUZA, et. al, 2009; VAN DER ZEE, 2015).  A luxação pode ainda ser subdividida em lateral ou medial, sendo a lateral mais comum em cães de grande porte e a medial mais comum em cães de pequeno porte.

Esta afecção muitas vezes pode estar acompanhada de outras lesões como artrite, artrose e formação de osteófitos periarticulares geradas por trauma direto na cartilagem subcondral ocasionado pela fricção da patela luxada. Além disso, a movimentação irregular sobre a região lateral/medial da tróclea femoral pode desencadear doença articular degenerativa (DAD) secundária (FOSSUM, 2013).

CLASSIFICAÇÃO DA LUXAÇÃO PATELAR

A luxação patelar é classificada em quatro graus, e a determinação do grau irá direcionar a escolha do tratamento a ser adotado (BRINKER, et al. 2016).

No grau 1, a luxação ocorre ocasionalmente e há retorno da patela a sua posição normal após a flexão ou extensão do membro, ou ainda quando a pressão no tendão patelar intermédio deixa de ser exercida sobre o membro. Esta condição pode ser perceptível manualmente no exame ortopédico ou então visualmente, quando se observa o animal deambular, onde ele eleva o membro e o direciona caudalmente afim de corrigir de forma autônoma a luxação. O grau de desvio angular ósseo é mínimo, contudo pode ocorrer uma progressão nos sinais clínicos caso não seja tratada (FOSSUM, 2013).

No grau 2 a luxação ocorre por desvio angular leve, gerando rotação medial do membro, neste caso, a patela pode retornar ao sulco troclear por força externa exercida pelo profissional de forma direta ou por rotação lateral do membro afetado (BRINKER, et al. 2016).

Nos pacientes classificados em grau 3, a patela encontra-se permanentemente luxada, retornando à posição anatômica quando submetida a uma força oposta ao sentido da luxação, voltando a ao término da pressão externa (BRINKER, et al. 2016).

No grau 4, a patela está permanentemente luxada, sendo impossível a redução manual. Há deformidades anatômicas particularmente no fêmur, platô e crista tibial que podem chegar a 90 graus de rotação, o sulco troclear é raso decorrente da inexistência de pressão patelar (FOSSUM, 2013; BRINKER, et al., 2016).

TRATAMENTO CONSERVADOR

Existem várias técnicas utilizadas na medicina veterinária para correção da luxação patelar, e a escolha de cada uma é dependente do grau de luxação, comportamento do paciente e grau de lesão articular (BRINKER, et al., 2016).

O tratamento conservador e paliativo é utilizado para casos classificados em grau 1, consistindo em repouso, anti-inflamatórios não esteroidais, medicações condroprotetoras como sulfato de condroitina e glucosamina, fisioterapia, juntamente com acompanhamento frequente por um profissional veterinário para avaliação da progressão no quadro (DENNY, BUTTERWORTH, 2006). Porém, há duas situações em que a cirurgia de um animal “assintomático” é indicada, a primeira se faz quando o animal nasce com ectopia patelar, e a segunda em cães de médio e grande porte antes da erosão na cartilagem e exposição do osso subcondral da tróclea femoral (PIERMATTEI, et. al, 2009).

TRATAMENTO CIRÚRGICO

RECONSTRUÇÃO DE TECIDOS MOLES

Já os tratamentos cirúrgicos, são usados mais frequentemente em associação, e podem ser divididos em reconstrução de tecidos moles e reconstrução óssea por auxílio de osteotomias, afim de corrigir ou melhorar o desvio angular e rotacional ósseo. (FULLAGAR, et.al, 2017).

Com relação a reconstrução de tecidos moles destaca-se a desmotomia e capsulectomia parcial, que consiste respectivamente em liberação do retináculo medial ou lateral para o lado em que houve a luxação. Junto a isso, a retirada de uma pequena porção elíptica de capsula articular e do retináculo no lado oposto da luxação, suturando as bordas em conjunto resultando na imbricação da cápsula articular. (FULLAGAR, et.al, 2017).

Para a sobreposição lateral do retináculo usualmente associa-se tipos de suturas antirrotacionais. Após a incisão parapatelar, da cápsula articular e fáscia profunda sutura-se à patela sob a fáscia superficial, juntamente com o retináculo lateral, para aumentar a tensão lateral (PIERMATTEI, et al., 2009).

A sutura antirrotacional é utilizada em luxações de grau 1 e 2, situação na qual a patela luxa medialmente e a tíbia rotaciona internamente, atentando-se com a tensão exercida ao cerrar o nó da ancoragem para que não dificulte a flexão do membro, ou não cause uma luxação para o lado oposta da inicial. Esta técnica visa aumentar a tensão no sentido contrário a luxação, que é medial, por meio de fio ancorado na crista tibial e sesamóide distal femoral, impossibilitando a rotação interna da tíbia (BRINKER, et al., 2016).

RECONSTRUÇÃO ÓSSEA

Dentre os procedimentos que envolvem manuseio ósteoarticular e osteotomias, cita-se a trocleoplastia ou condroplastia troclear femoral cuja técnicas auxiliam nos casos onde há arrasamento ou ausência do sulco troclear, ou ainda sulco convexo. Existe diversas variações para confecção desta técnica, e para cada uma delas atribui-se graus variados de lesão em cartilagem subcondral (BRINKER, et al., 2016). Outra técnica para correção do sulco troclear é denominada sulcoplastia em cunha ou ainda em bloco, neste caso realiza-se osteotomia com serra óssea, em cunha com formato de “V”, ou ainda em retângulo formando um “bloco”. Após isso, é removido parte do osso subcondral da porção mais apical, permitindo que ele fique mais raso, para então ser recolocada no defeito cirúrgico. Deste modo a tróclea, antes rasa, fica mais profunda preservando, a cartilagem hialina (BRINKER, et al., 2016; FOSSUM, 2013).

Já a técnica de sulcoplastia troclear consiste em realizar a curetagem da cartilagem subcondral, a qual não é preservada, sendo removida até se obter o aprofundamento desejado do sulco troclear, para que seja corrigido a luxação, sendo uma técnica de fácil realização, porém causando maior dano a cartilagem e osso subcondral (BRINKER, et al., 2016; FOSSUM, 2013).

Em casos que o paciente apresenta grau 3 e 4 de luxação patelar o cirurgião veterinário depara-se com rotações tibiais de 30 a 90º, sendo necessário a associação de técnicas, como a transposição da tuberosidade tibial sendo esta de grande valía para o retorno da patela ao sulco quando há desvio da crista tibal. Para realização da osteotomia, utiliza-se osteótomo ou serra oscilante. O corte é realizado a aproximadamente 3 a 4 mm proximal a inserção do tendão patelar em sentido longitudinal ao eixo ósseo. São incididos o periósteo e a face distal para permitir a movimentação dos mesmos. Com a ajuda de uma pinça, expõe-se a área onde será reposicionada a tuberosidade tibial, e realiza-se um entalhe triangular (BARBOSA, 2013).

Ao recolocar a tuberosidade, a articulação deve se encontrar em hiperextensão, para facilitar o reposicionamento, mantendo pressão enquanto se perfura a tuberosidade em sua parte mais espessa com fios de Kirschner. Esses fios devem ser monocorticais para não causar claudicação, e confirmado alinhamento os fios são cortados há aproximadamente 2 a 3 mm da tuberosidade. Após esse procedimento, a tuberosidade deverá estar numa posição mais distal e lateral ou medial dependendo do lado que ocorre a luxação, aumentando a tensão do tendão patelar (VAN DER ZEE, 2015).

Caso necessário, aplicar-se uma sutura em banda de tensão em “8”, para aumentar a segurança e estabilidade. Alguns estudos foram feitos, em paciente com luxação de patela e ruptura de ligamento cruzado cranial simultaneamente, nesses casos foram corrigidos usando associação do avanço da tuberosidade tibial e transposição lateral da mesma, demonstrando viabilidade desta associação (VAN DER ZEE, 2015; BRINKER, et al., 2016).

Trocleoplastia de Dome é outra técnica de reconstrução óssea, que consiste na realização de osteotomia troclear semicircular, calculada pelas medidas baseadas no centro de rotação da angulação (CORA). Esta técnica preserva maior área de cartilagem hialina, diminui as chances de ocorrer uma osteoartrite, e propicia rotação medial milimétrica com finalidade de causar levantamento do lábio troclear medial (UTTING, et al., 2008; BARBOSA, 2013; YEADON et al., 2011; FONSECA, 2015; GILLICK e LINN, 2008).

A prótese total de joelho até então só era utilizada em casos graves, como osteoartrose ou amputação. Atualmente tem sido mais estudada e consequentemente mais empregada, onde há inclusive imolantes exclusivos para cães e gatos tornando-se uma possibilidade real para correção desta condição. (BARBOSA, 2013).

São constituídos de cobalto-crómio que substitui o sulco troclear e côndilos femorais, e de “ultra high molecular weight polyethylene” (polietileno de ultra alto peso molecular) que se localiza na parte cranial da tíbia. Tais materiais são usados para promover maior osteointegração e redução do desgaste em função da cobertura de titânio que possui, tornando a prótese mais durável. Sua superfície é coberta por uma camada de titânio, para diminuir o risco de desgaste. O implante tibial é fixado com cimento ósseo de polimetilmelacrilato, para maior seguridade na fixação. Vários são os fatores a serem considerados para o sucesso do implante, dentre eles, osteotomias no tamanho e angulação correta para fixação do implante, preservação dos tecidos moles, e realização correta do pós-operatório (ALLEN et al., 2009; ALLEN, 2012; LISKA e DOYLE, 2009).

Um dos tratamentos cirúrgicos mais recomendados na literatura, é o aprofundamento do sulco troclear, sendo as técnicas mais recomendadas as variações da técnica em cunha ou em bloco, geralmente usadas em associação com outros procedimentos (VAN DER ZEE, 2015).

RELATO DE CASO

Foi atendido pelo serviço de clínica cirúrgica do hospital veterinário da Universidade de Franca (UNIFRAN), um cão, SRD, fêmea, com 5 anos e 4 meses de idade, apresentando claudicação nos membros pélvicos há aproximadamente 4 meses.

No exame ortopédico foi observado luxação patelar grau 3 em membro pélvico esquerdo e grau 2 em membro pélvico direito, com piora clínica no membro pélvico esquerdo, constatado pelo quadro de incômodo e dor na realização do exame clínico, sendo realizado imagem radiográfica em projeção “skyline” (Figura 1) constatando acentuado arrasamento troclear.

Figura 1: (A) Imagem radiográfica em projeção “skyline” de membro pélvico direito evidenciando a patela posicionada no sulco troclear (seta preta). (B): Imagem radiográfica em projeção “skyline” do membro pélvico esquerdo evidenciando a patela (seta branca) luxada e com arrasamento do sulco troclear (seta preta). Fonte: Arquivo pessoal, 2017

Dentre os tratamentos preconizados, optou-se por uma associação de técnicas, sendo elas: sulcoplastia troclear em bloco (FIGURA 2) e pateloplastia, imbricação lateral do retináculo, e sutura antirrotacional de ancoragem fabelo-tibial. A cirurgia foi realizada em dois tempos, sendo o membro pélvico esquerdo primeiro. Após o retorno e retirada de pontos com 15 dias, e somente após 30 dias, onde notou-se a diminuição da claudicação e dor durante o exame ortopédico, foi realizado o procedimento no membro contralateral.

Figura 2: Imagem tráns-operatória evidenciando osteotomia em bloco de sulco troclear e área a ser aprofundada. Fonte: Arquivo pessoal, 2017

O protocolo anestésico utilizado nos procedimentos foi elaborado de acordo com a classificação ASA em que o paciente se encontrou, sendo usado acepromazina e meperidina como MPA, nas doses de 0,03mg/kg e 3mg/kg respectivamente. A indução foi realizada com propofol na dose de 6mg/kg, e midazolan na dose de 0,2mg/kg. Ainda foi feito epidural com lidocaína, 0,26ml/kg, e morfina 0,1mg/kg.

No pós-operatório de ambos procedimentos, foi administrado cefalosporina na dose de 25 mg/kg, VO, a cada 12 horas, durante 10 dias, ranitidina na dose de 2 mg/kg, VO, a cada 12 horas, durante 10 dias, administrando sempre essa medicação 10 minutos antes das demais, Tramadol gotas, 5 gotas, VO, durante 12 dias, Dipirona gotas, 5 gotas, VO, durante 7 dias, e limpeza diária da ferida cirúrgica com solução fisiológica e rifampicina, duas vezes ao dia até novas recomendações.

Passados 15 dias deste último procedimento, foi retirado os pontos do membro pélvico direito, e realizado o exame ortopédico, onde constatou-se a ausência de luxação patelar, com 30 dias de pós-operatório, a deambulação normal com ausência de claudicação e dor nos membros operados.

DISCUSSÃO

Como descrito por Lara et al. (2013) a luxação medial de patela é mais recorrente em cães de pequeno porte do que em gatos. Condizente com o paciente descrito em nosso trabalho. Outras raças podem ser acometidas como Poodle, Yorkshire, Chihuahua, Pomerânia, Pequinês, Boston Terrier, entre outros, ressaltando a maior incidência em animais de pequenos porte, tendo também maior incidencia em fêmeas do que em machos, como relatou Souza et al. (2009).

Em um estudo realizado por Gareth et al. (2006) avaliando as complicações da correção cirúrgica para luxação de patela, descreve a utilização das mesmas técnicas empregadas neste relato, sem complicações, tanto trans quanto pós-cirúrgicas, alegando bons índices de melhora.

Mostafa et al. (2008) desenvolveram um estudo que avaliou projeções radiográficas de luxações patelares mediais e laterais, porém não relataram a projeção de skyline, onde Fossum (2013) afirmou ser uma boa técnica para avaliar luxação de patela, tanto medial quanto lateral.

Lara, et al., (2013), compararam os tempos de recuperação cirúrgica de acordo com os graus de luxação. Os pacientes descritos com luxação grau 3, onde foi realizado desmotomia, aprofundamento da tróclea, e transposição da tuberosidade tibial, entre uma e oito semanas de pós cirúrgico, 41% dos pacientes já deambulavam com apoio normal do membro, e após 60 dias aproximadamente 55% já não apresentavam claudicações. No presente relato, o membro pelvico esquerdo que apresentava luxação grau 3, após 15 dias  do procedimento cirurgico não apresentava dor à manipulação para o exame ortopédico e baixo grau de claudicação, onde após 30 dias do procedimento não apresentava claudicação e dor.

Um trabalho de Lamaguti, et al., (2008) avaliaram o uso de membrana biossintética de celulose em trocleoplastias, e notaram um aumento na velocidade de reparação na região operada. Eles descreveram que esta pode ser uma alternativa para associação no tratamento cirúrgico com a finalidade de acelerar o processo cicatricial. No presente trabalho, apesar de não ter sido utilizado método auxiliar na formação de tecido cicatricial, os resultados foram satisfatórios com a paciente apresentando retorno rápido a função do membro e qualidade de vida.

Estudos recentes tem demonstrado que a itervenção cirúrgica baseada no restabelicimento do desvio angular  apresentam resultados promissores para o tratamento de variados graus de luxação patelar, a exemplo cita-se a técnica de trocleoplastia em Dome, a qual preserva maior área de cartilagem hialina e diminui as chances de uma osteoartrite iatrogênica.

A realização de osteotomias corretivas através do estudo do grau de desvio angular e/ou rotacional ósseo, aos poucos vem denotando grande importância, por permitir avaliação e correção cirúrgica mais precisa e segura, utilizando-se para tanto, a reconstrução por tomografia computadorizada, e posteriormente impressão de modelo ósseo em resina feito por impressora de prototipagem 3D. Tais tratamentos objetivam a correção da angulação e desvio ósseo, atráves de ostetomias realizadas posteriormente ao estudo de imagem, visando restabelecer a função do membro, sem que seja necessário intervir na profundidade do sulco troclear, formato da patela, tensão de cápsula articular, tão menos realizar suturas restritoras da rotação interna tibial. Neste caso, a recuperação do paciente passa a ser completa eliminando possíveis chances de recidivas no quadro pois a causa base da luxação patelar foi corrigida.

CONCLUSÃO

Conclui-se através desse relato, que as técnicas cirúrgicas adotadas juntamente com a terapia medicamentosa utilizada no pós-operatório, obtiveram bons resultados e colaboraram para o retorno funcional do membro.

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Leonardo Lamarca de Carvalho

Médico veterinário formado pela universidade de Franca, residência em clínica cirúrgica de pequenos animais pela UNIFRAN, mestre em ciência animal pela mesma instituição com ênfase em ortopedia. Possui cursos na área de ortopedia e neurologia e atualmente é doutorando em ciências pelo programa de ciências da universidade de Franca e cirurgião volante pela Lamarca cirurgia veterinária.

Bruno Passareli Sousa

Médico veterinário formado pela Universidade de Franca (UNIFRAN), residência em clínica médica, cirúrgica e anestesiologia pela Faculdade Dr. Francisco Maeda (FAFRAM). Possui diversas palestras e cursos na área de ortopedia e neurologia, e atualmente é médico veterinário responsável pelo setor de cirurgia geral e ortopedia da clínica Center Dog de Marilia.

Marina Laudares Costa

Médica Veterinária graduada pela Universidade de Franca – UNIFRAN residência em clínica cirúrgica e anestesiologia de pequenos animais pelo centro universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto – SP. Atualmente é mestranda pelo programa de Ciência Animal na Universidade de Franca – UNIFRAN e aluna no Curso de Especialização em Oncologia Veterinária pelo Instituto Bioethicus, Botucatu – SP, cirurgiã volante pela Lamarca cirurgia veterinária.

Jessé Ribeiro Rocha

Médico veterinário formado pela faculdade de medicina veterinária e zootecnia de garça-sp FAEF/FAMED, residência em clínica e cirurgia de pequenos animais com enfase em ortopedia e cirurgias da coluna vertebral pela universidade de Franca UNIFRAN-SP, mestre em cirurgia veterinária com enfase em ortopedia pela mesma instituição

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