Resumo: As neoplasias esofágicas primárias são raras em cães, sendo relatada ocorrência igual ou inferior a 1%. O leiomioma é um tumor benigno de células do músculo liso e estroma, que pode afetar diferentes tecidos, tendo sido descrito inclusive no trato gastrointestinal.{PAYWALL_INICIO}O objetivo do presente trabalho é descrever um caso de leiomioma esofágico em um cão, abordando os aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos desta enfermidade. Para tanto, realizou-se exames ultrassonográfico, tomográfico e endoscópico, associados à posterior excisão cirúrgica e avaliação histopatológica. Relata-se um caso raro, com a comparação entre os distintos métodos de diagnóstico por imagem utilizados evidenciando as limitações de cada técnica e a importância da associação dos achados para a resolução e prognóstico do caso. 

Palavras-chave: trato digestivo, neoplasia, benigna, ultrassonografia, endoscopia, tomografia.

Abstract: Primary esophageal neoplasias are rare in dogs, with a frequency between between 0% and 1%. Leiomyoma is a benign tumor of smooth muscle cells and stroma, which can affect different tissues, and is described even in the gastrointestinal tract. The objective of the present study is to describe a case of esophageal leiomyoma in a dog, addressing the clinical, diagnostic and therapeutic aspects of this disease. Ultrasonographic, tomographic and endoscopic examinations were performed, associated with subsequent surgical excision and histopathological evaluation. This is the report of a rare case, with a comparison between the different diagnostic imaging methods. Therefore, it was possible to highlight the limitations of each technique and the importance of the association of the findings to the resolution and prognosis of the case.

Keywords: digestive tract, neoplasia, benign, ultrasound, endoscopy, tomography

Introdução

As neoplasias esofágicas primárias são raras em cães, sendo relatada ocorrência igual ou inferior a 1%. Dentre os tumores malignos que afetam o esôfago, citam-se com mais frequência carcinoma de células escamosas, leiomiossarcoma, fibrossarcoma e osteossarcoma, sendo um fator descrito relevante para o desenvolvimento dos sarcomas esofágicos a presença do parasita Spirocerca lupi em áreas endêmicas. As neoformações benignas, por sua vez, são menos comuns, destacando-se o leiomioma e o plasmocitoma, que, dependendo da extensão e localização da região acometida, podem desencadear complicações clínicas severas ao animal1-5.

O leiomioma é um tumor benigno de células do músculo liso e estroma, que comumente apresenta-se pequeno, localizado e encapsulado, acometendo mais frequentemente o trato gastrointestinal1-3. Não obstante, pode afetar diferentes tecidos, tendo sido descrito nos sistemas linfático, urinário, genital e músculo-cutâneo1,4-8. Muitas espécies podem ser acometidas por essa neoplasia, dentre as quais se citam os caninos9-12, felinos13, leopardos14,15 e chipanzeés16. Em cães, leiomiomas gastrointestinais ocorrem mais frequentemente em estômago, seguido por esôfago e intestino12.   

O objetivo do presente trabalho é descrever um caso de leiomioma esofágico em um cão, abordando os aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos desta enfermidade.

Relato de caso

Um canino, macho, 12 anos, da raça Yorkshire Terrier foi atendido em clínica veterinária particular, por apresentar regurgitação, vômitos, hiporexia e emaciação. Os exames hematológicos encontravam-se dentro dos padrões da normalidade. Devido ao insucesso da terapia convencional, realizaram-se exame ultrassonográfico, endoscopia digestiva alta e exame de tomografia computadorizada da região torácica para complementação diagnóstica.

Ao exame ultrassonográfico, o estômago encontrava-se pouco distendido e com conteúdo gasoso e mucoso em seu interior. Em topografia de esôfago caudal, em região adjacente à interface diafragmática, observou-se estrutura arredondada, com contornos parcialmente definidos, ecotextura heterogênea e ecogenicidade mista, formadora de sombreamento acústico lateral. Em região central da neoformação, havia diminutas áreas hiperecogênicas sugestivas de mineralização

À endoscopia digestiva alta, observou-se presença de lesão proliferativa em região de esôfago distal localizada imediatamente cranial ao esfíncter cárdia, causando obstrução parcial do lúmen, porém permitindo passagem da sonda endoscópica. A lesão apresentou aspecto liso, brilhante e avermelhado, com presença de vasos evidentes. Não foi possível a coleta de fragmento devido à rigidez da lesão. No esôfago, observou-se presença de estrias hiperêmicas em toda a sua extensão (esofagite) (Figura 2). Em estômago, a mucosa apresentava-se regular e discretamente edemaciada, com coloração hiperêmica em região de corpo e fundo. A coleta de fragmentos de mucosa gástrica resultou em hiperplasia epitelial ao exame histopatológico.
     Optou-se pela realização de exame de tomografia computadorizada para melhor avaliação da lesão e planejamento cirúrgico. Utilizou-se um aparelho de tomografia helicoidal single slice, com protocolo de exame com 120 kVp e auto mA na velocidade de uma rotação por segundo, no sentido craniocaudal. A aquisição das imagens foi obtida em cortes transversais de 1 milímetro de espessura com filtro para partes moles e pitch de 1. Após aquisição das imagens primárias, obtiveram-se imagens de reconstrução multiplanar e tridimensional para complementação diagnóstica. 

No exame tomográfico, a massa localizada em região de mediastino caudal foi melhor caracterizada. Foi identificado aspecto compatível com processo neoplásico, com dimensões aproximadas de 4,00 cm de comprimento x 2,64 cm de altura x 3,38 cm de largura, apresentando atenuação radiográfica de tecidos moles (40 unidades Hounsfield), com áreas de mineralização difusas internamente à massa. Após administração de contraste iodado intravenoso, observou-se discreta a moderada impregnação interna (aproximadamente 75 unidades Hounsfield) (Figuras 3-5). Verificou-se aparente envolvimento da junção gastresofágica à lesão neoplásica. Os achados tomográficos foram sugestivos de neoplasia em esôfago terminal. A porção esofágica cranial à lesão apresentou-se com moderada dilatação por conteúdo gasoso e espessamento de parede, podendo estar associado a esofagite. Não foram visibilizados sinais tomográficos sugestivos de metástase nos órgãos adjacentes.

Previamente à cirurgia, realizou-se a tricotomia da região, o animal foi posicionado em decúbito lateral direito e procedeu-se a antissepsia e a delimitação da área cirúrgica com campos estéreis. O acesso foi realizado através de toracotomia em oitavo espaço intercostal esquerdo, sendo identificada e isolada a porção acometida do esôfago torácico. Para melhor visibilização das estruturas de interesse, foi necessária a incisão do diafragma com abertura do hiato. A massa tumoral localizava-se extraluminal em camada muscular, sendo possível sua ressecção por incisão sobre a mesma e dissecção das camadas adventícia e muscular. Foi realizada a rafia das camadas em questão e do hiato esofágico; além do fechamento da toracotomia por método de rotina. Ao exame macroscópico, verificou-se estrutura nodular, com consistência fibroelástica, irregular, brancacenta, com áreas hemorrágicas, mensurando 4,0cm x 2,3cm x 2,3cm. Foi observada superfície de corte fibroelástico e coloração também brancacenta. Não foi constatado tecido para margem cirúrgica (Figura 6).

As amostras obtidas após biópsia cirúrgica foram fixadas em formalina a 10%, tamponadas, diafanizadas e incluídas em parafina. Em seguida, foram realizados cortes em micrótomo a cinco micra, montadas em lâminas histológicas e coradas pelo método da Hematoxilina Eosina. À avaliação histopatológica, verificou-se lâmina com moderada densidade celular, e proliferação de células mesenquimais, com diferenciação em músculo liso. As células musculares apresentavam-se lisas, alongadas e fusiformes, dispostas em fascículos entrelaçados em um estroma colagenizado, fortemente eosinofílicas e com atividade mitótica pouco relevante. Os núcleos foram observados vesiculosos, com extremidade romba e cromatina reticular. Áreas com início de degeneração celular e focos de mineralização estavam presentes ao longo da lâmina.  Os achados histopatológicos foram compatíveis com leiomioma (Figuras 7-9).

Discussão

O leiomioma identificado no presente estudo apresentou-se solitário, circunscrito e com o diâmetro maior que 1 cm, compatível com descrição na literatura18. O paciente tratava-se de um animal senil, e o local acometido compreendia o esôfago terminal, o que está de acordo com a faixa etária e a localização mais comumente relatados1,2,18-20. É descrita com maior frequência a ocorrência de leiomiomas intramurais12, o que não foi verificado no canino em questão, no qual a massa encontrava-se periesofágica, em região extraluminal. Distintamente do que acontece em muitos casos, o tumor não foi considerado um achado, sendo identificado como causa base dos sinais clínicos apresentados pelo animal, já que detinha tamanho suficiente para interferir no mecanismo da deglutição18.

Em relação à apresentação clínica, o paciente demonstrou características clássicas de distúrbios esofágicos, como a regurgitação, vômito, hiporexia e emaciação. Todavia, não manifestou os sinais menos frequentes, mas também relatados, como anemia, melena11, dispneia, ascite, edema de membros e presença de megaesôfago21-23. Tal fato pode estar relacionado ao tamanho da neoplasia, que não foi suficiente para causar compressão e desencadear sinais clínicos secundários à esta. Além disso, a ausência da anemia e melena pode estar associada à integridade da mucosa, uma vez que esta não apresentava erosões, úlceras, ou sangramento ativo.

A realização dos exames de imagem complementares foi de extrema importância para o estabelecimento dos diagnósticos diferenciais, detecção do problema e planejamento diagnóstico e curativo, conforme é descrito na literatura19,20,24,25. A ultrassonografia permitiu a visibilização da neoformação e de sua localização aproximada, porém foi limitada no que diz respeito à detecção do comprometimento que esta ocasionava no lúmen esofágico e em órgãos adjacentes. As características ultrassonográficas de ecotextura heterogênea e ecogenicidade mista com áreas de mineralização encontradas condizem com o relatado em casos de neoplasias esofágicas26,27.

A endoscopia digestiva alta permitiu a determinação mais precisa do local acometido (logo acima do esfíncter cárdia), a detecção da extensão do comprometimento do lúmen esofágico pela massa, e a observação de suas características. A neoplasia apresentava-se firme, brilhante, não estando nem ulcerada nem friável, característica descrita como menos provável de tratar-se de um sarcoma ou carcinoma28. Apesar da endoscopia ser indicada para a realização de biópsias17,29, no presente caso, não foi possível a realização deste procedimento, fato provavelmente relacionado à rigidez da tumoração e à limitação da pinça utilizada. O exame endoscópico também permitiu a avaliação da mucosa, que foi observada com sinais de esofagite, condição frequentemente relatada em casos de neoplasias esofágicas10,24.

A tomografia possibilitou a detecção da massa e de suas dimensões, e a observação de possível comprometimento de tecidos adjacentes30-32. Apesar de não se utilizar o método da insuflação esofágica com ar antes da realização do exame, como é indicado no caso de suspeita de afecções esofágicas31, isto não interferiu na obtenção de informações, uma vez que já havia sido realizada endoscopia anterior, na qual foi possível a passagem do endoscópio para além da neoplasia.

O tamanho tumoral relatado no presente estudo foi menor que 5 cm em todas as dimensões. Dados da literatura afirmam que lesões diminutas estritas à parede esofágica são mais provavelmente leiomiomas33, e que tumores maiores que 5 cm apresentam maior possibilidade de estarem associados à malignidade34. A ausência de sinais de metástase em órgãos adjacentes também foi compatível com a presença de provável benignidade tumoral34,35. Todavia, apesar da detecção de áreas de mineralização e captação heterogênea do contraste serem descritas como achados tomográficos frequentemente associados à malignidade34-36, neste relato, essas características foram observadas em uma neoplasia benigna. Tal constatação está de acordo com estudos nos quais a aparência tomográfica era sugestiva de malignidade, mas o exame microscópico indicou benignidade36.

A remoção cirúrgica da tumoração permitiu a realização da biópsia e análise histopatológica que, conforme descrito1,20, demonstrou características compatíveis com leiomioma. A diferenciação deste com o leiomiossarcoma foi realizada por meio das características microscópicas, como relatado na literatura1. Áreas de degeneração celular e calcificação foram identificadas, condizendo com as regiões hiperecogênicas previamente visibilizadas no exame ultrassonográfico, e com as áreas hiperatenuantes observadas nas imagens tomográficas.

Apesar de a remoção de neoplasias esofágicas ser considerada laboriosa e de difícil acesso, a técnica cirúrgica adotada no presente caso demonstrou-se eficiente, permitindo a recuperação gradativa e completa do animal, conforme o relatado na literatura19,37-40. A presença de complicações como deiscência e estenose esofágica são as mais frequentemente descritas41, todavia não ocorreram no paciente em questão. Pode-se atribuir tal fato à apropriada escolha do fio, tensão e método de sutura adotado, à adequada condição de assepsia e antissepsia, ao favorável estado de saúde do animal e às características inerentes ao próprio paciente, além da colaboração do tutor em relação aos cuidados pós-operatórios.

Conclusão

O presente estudo permitiu o relato de um caso raro, o leiomioma esofágico, que, apesar de se tratar de uma neoplasia benigna, provocou complicações à saúde do paciente, sendo necessária sua remoção cirúrgica. Os exames complementares de imagem associados ao exame histopatológico, demostraram grande importância no estabelecimento dos diagnósticos diferenciais e resolução do caso, havendo em cada técnica limitações e vantagens, que, quando avaliadas em conjunto, complementam o diagnóstico com riqueza de informações. 

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