Diabetes Mellitus em felinos – o que precisamos saber?

Introdução

A Diabetes Mellitus (DM) é considerada a segunda endocrinopatia mais comum em gatos, com uma prevalência que varia de 1 a cada 500 gatos atendidos, até 1 a cada 100 gatos, ficando atrás apenas do hipertireoidismo. Acomete gatos de meia idade a idosos, com predisposição aumentando progressivamente junto com o avançar da idade¹. Aparentemente, machos são mais predispostos que as fêmeas, considerando que eles ganham mais peso quando comparados às fêmeas, diminuindo a sensibilidade à insulina².

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Caracterizada por hiperglicemia persistente decorrente da deficiência de secreção da insulina pelas células beta pancreáticas e/ou pela incapacidade de da insulina exercer os seus efeitos metabólicos, com sinais clínicos compatíveis, como a poliuria, polidpsia, polifagia e perda de peso^3,4, Pode ser classificada em Diabetes Mellitus tipo I ou tipo II, sendo que cerca de 80% dos gatos apresentam o tipo II da doença, denominada como Diabetes Mellitus não insulinodependente (DMNID), ocorrendo pela combinação da secreção insuficiente de insulina e resistência insulínica. A DM tipo I é rara em gatos⁵.

Fatores de risco para o desenvolvimento da DM em gatos incluem a obesidade, a ausência de atividade física, alimentação rica em carboidrato e a idade avançada da população de gatos⁶, sendo a obesidade o principal fator causador da resistência à insulina em felinos, por influenciar a sensibilidade da ação da insulina, devido às mudanças de hormônios secretados pelo tecido adiposo². Outras doenças endócrinas concomitantes, como a acromegalia, hiperadrenocorticismo, além de infecções sistêmicas, doença periodontal, doença renal, pancreatites crônicas e uso de medicamentos (corticosteroides, progestágenos), podem contribuir para a resistência insulínica⁷.

A disfunção das células beta que ocorre nos gatos diabéticos geralmente resulta na deficiência da insulina e tem etiologia multifatorial, incluindo fatores genéticos e ambientais combinados, como a dieta, obesidade, utilização de medicamentos que causem resistência à insulina, destruição às células beta das ilhotas por causas imunomediadas, deposição de amiloide (amiloidose), pancreatite crônica, toxicidade da glicose e possivelmente danos causados por citocinas inflamatórias^7,8. A característica morfológica mais comum encontrada em pacientes felinos com diabetes mellitus tipo II é a amiloidose nas ilhotas pancreáticas⁹.

Acredita-se que o tempo de exposição das células beta à hiperglicemia acentuada esteja relacionado com a recuperação de sua função, sendo possível que ocorra remissão da diabetes em pacientes felinos que ainda possuem células beta funcionais remanescentes¹⁰. Dessa forma, quanto menos tempo essas células ficarem expostas à hiperglicemia, ou seja, quanto antes for realizado o diagnóstico e início de terapias indicadas, maiores as chances de o paciente felino alcançar a remissão. Gatos que possuem a DM mal controlada e/ou tiverem seu diagnóstico de forma tardia, são mais improváveis de alcançar a remissão por conta dos danos glicotóxicos crônicos gerados às células beta⁵.

É de suma importância diferenciar pacientes diabéticos de outros com hiperglicemia transitória, considerando que o paciente felino facilmente faz hiperglicemia por estresse por vários motivos, incluindo dores crônicas e o estresse no momento do atendimento clínico. Essa hiperglicemia por estresse pode facilmente pode atingir o limiar da reabsorção renal, gerando glicosúria também por estresse, não devendo-se considerar hiperglicemia e glicosúria apenas como fatores diagnósticos de forma isolada, em pacientes sem sintomatologia condizente^5,11.

Parece ter ocorrido um aumento na ocorrência da DM em gatos e isso se deve à alguns fatores, como o aumento do tempo de vida dos gatos, por se tratar de uma doença que aumenta a prevalência conforme a idade dos pacientes, ao maior cuidado dos tutores para com os animais, realizando mais diagnósticos e o aumento de fatores que geram a resistência à insulina, como a obesidade, tornando esse assunto de suma importância para o veterinário⁸.

Fisiopatogenia

Em gatos diabéticos, a disfunção das células beta geralmente resulta na deficiência da insulina e as teorias sobre o que leva a essa menor secreção de insulina incluem a deposição de amilina nas ilhotas (amiloidose), a glicotoxicidade e a lipotoxicidade¹², sendo uma síndrome que abrange uma série de etiologias diferentes³.

As células beta são células endócrinas localizadas nas ilhotas de Langerhans no pâncreas, responsáveis por sintetizar e secretar insulina¹³. Quando o organismo do gato apresenta hiperglicemia, esta por si só tem efeitos negativos na função das células beta e na sensibilidade à insulina, que resulta no efeito chamado de glicotoxicidade. A glicotoxicidade pode causar danos à função secretora das células beta. Já o tecido adiposo, por sua vez, pode secretar citocinas pró-inflamatórias, que afetam a função das células beta e podem desencadear a sua apoptose¹⁴. Esses efeitos tóxicos da hiperglicemia e hiperlipidemia crônica podem atuar em conjunto na supressão da secreção de insulina e na destruição das células beta¹¹. Essas alterações podem ser reversíveis após a correção da hiperglicemia¹⁰.

Sinais clínicos

Os sinais clássicos da diabetes mellitus, conhecidos como os “quatro P’s” ou quatro pilares são a poliúria, polidpisia, perda de peso e polifagia^15,5,10. Esses sintomas apresentados são resultado da hiperglicemia persistente. Facilmente, esses níveis ultrapassam o limiar de reabsorção renal, que no gato corresponde a aproximadamente 288 mg/dL, ocorrendo perda de glicose na urina (glicosúria), que por causar diurese osmótica, leva a poliúria. Essa perda urinaria desencadeia um aumento na ingestão hídrica pelo animal (polidpsia), que por vezes, não é suficiente para manter a hidratação e o mesmo se apresenta também com algum grau de desidratação. Como a habilidade da glicose entrar nas células estará afetada e, além disso, ocorre perda de glicose na urina, animais diabéticos apresentam perda de peso e polifagia, resultante da falta de inibição do centro da fome¹⁰.

O gato também pode apresentar letargia, apatia, diminuição no comportamento de higiene e pelame sem brilho, hepatomegalia, lipidose hepática, hipercolesterolemia e hipertriglicidemia¹⁶. Além disso, cerca de 10% dos pacientes diabéticos manifestam sintomas de neuropatia diabética, como a posição plantígrada, apoio dos membros pélvicos pelos tarsos¹⁷.

Uma complicação importante que o felino pode apresentar é a cetoacidose diabética. Os pacientes sempre estarão desidratados, hiperglicêmicos e em acidose metabólica. As manifestações clínicas incluem êmese, diarreia, prostração, taquipneia e anorexia¹⁸. O diagnóstico consiste em identificar corpos cetônicos plasmáticas e na urina, a partir de tiras reagentes específicas. Para o tratamento adequado, é necessário corrigir o desequilíbrio hidroeletrolítico, administrar insulinas de ação rápida, como a insulina regular e monitorar a glicemia. Após a estabilização do quadro, o paciente passa a receber o tratamento com a insulina de ação longa e suas devidas recomendações^4,7.

Diagnóstico

A diabetes é diagnosticada a partir da hiperglicemia persistente e glicosúria, com sinais clínicos compatíveis. O diagnóstico da DM em felinos pode ser desafiador, considerando que gatos fazem facilmente hiperglicemias de estresse acima do limiar renal, acarretando em hiperglicemia transitória e glicosúria¹⁷.

É necessário se basear nos sintomas clínicos, dados do paciente, além da hiplerglicemia persistente, glicosúria, dosagem de frutosamina e a mensuração de beta-hidroxibutirato^4,10.

A frutosamina é formada por uma reação entre glicose e proteínas plasmáticas, principalmente as albuminas e sua concentração é influenciada pela concentração da glicose plasmática. A mensuração de frutosamina pode auxiliar no diagnóstico da DM, por não ser afetada por mudanças curtas na concentração de glicose sanguínea, como em casos de hiperglicemia por estresse, determinando o nível médio de glicose de uma a duas semanas, sendo uma boa ferramenta nesses casos. Deve-se atentar ao fato de que, por elas serem ligadas a proteínas, em situações de hipoproteinemias e hipoalbuminemia, suas concentrações podem estar alteradas, representando um resultado falso negativo^10,19,20.

A identificação de cetose ou cetonuria suporta o diagnóstico da DM, sendo que todos os gatos diabéticos apresentam elevação dos níveis de beta-hidroxibutirato, acima de 0,58 mmol/l^4,10,21.

Os pacientes também podem apresentar alterações nos valores de alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (FA) e, de forma geral, não há alterações hematológicas, mas pode ser identificada uma leucocitose com neutrofilia, e todas essas alterações podem apresentar melhora com o início do tratamento⁴.

Tratamento

Os objetivos principais do tratamento são reduzir as manifestações clínicas, que incluem a poliúria, polidpsia, polifagia e a perda de peso, alcançar um bom controle glicêmico (entre 90 a 200 mg/dL) reduzindo o desenvolvimento de complicações, como a cetoacidose metabólica e a neuropatia periférica, além de almejar a remissão diabética pelo maior tempo possível^7,10. A terapia consiste em um conjunto de ações e baseia-se no uso de insulina, dieta com baixos níveis de carboidrato e aumento de atividade física.

É importante considerar o impacto do tratamento na vida do paciente e do tutor, relacionado ao tempo que precisa ser despendido ao cuidado do paciente, com as aplicações  de insulina e aferições de glicemia, além do constante acompanhamento de possíveis complicações, e também a aceitação do paciente frente a essas manipulações, sendo fatores diretamente relacionados ao sucesso do tratamento^4,7.

Terapia insulínica

Existem diversos tipos de insulina disponíveis que podem ser utilizadas para a insulinoterapia. As insulinas de ação lenta são as recomendadas para os pacientes felinos diabéticos por não apresentarem pico pronunciado de ação e durarem cerca de 12 horas no organismo, e assim, se assemelharem à secreção relativamente constante de insulina pelo pâncreas dos gatos normalmente¹⁹. Glargina, Determir e PZI (insulina com suspensão de zinco) são as insulinas de ação longa recomendadas, por exercerem um declínio mais gradual na glicemia sanguínea e proporcionam melhor controle da diabetes quando administradas duas vezes ao dia. As insulinas Glargina e Determir estão associadas a maiores índices de remissão, sendo a Glargina a de primeira escolha para gatos diabéticos^4,7,15. Nenhuma insulina pode ser diluída para a sua utilização e a aplicação deve ser feita de forma subcutânea, nas regiões de gradil costal e cernelha e devem ser alternados constantemente (foto 1)⁴.

Após abertos, os frascos de Glargina e Determir devem ser refrigerados e, dessa forma, duram cerca de 3 a 6 meses. A característica do líquido sempre deve ser límpida e transparente. Se houver alteração de cor ou formação de grumos, o frasco deve ser descartado¹⁰.

A dose inicial varia de 0,25 a 0,5 U/kg, duas vezes ao dia, não devendo ultrapassar 2 U por gato, duas vezes ao dia. Para pacientes com a glicemia abaixo de 360 mg/dL, a dose recomendada é de 0,25 U/kg e, para pacientes com valores acima de 360 mg/dL, uma dose mais elevada pode ser apropriada, recomendado iniciar com 0,5 U/kg, a cada 12 horas⁴. De forma geral, é muito comum que a maioria dos gatos necessite de doses crescentes no início do tratamento, chegando à um momento de estabilização e, para aqueles que alcançarem a remissão, a dose vai sendo diminuída de forma gradual^4,7.

Monitoramento da terapia insulínica

É de suma importância a realização do monitoramento da glicemia dos pacientes, começando com 5 a 7 dias após o início da terapia. Também há a recomendação da aferição da glicemia no dia seguinte após a instituição do tratamento, para avaliar a possibilidade de hipoglicemia. O tratamento bem sucedido implicará em diminuição dos valores da glicemia, diminuindo a glicotoxicidade e os danos às células beta, podendo ser necessária a redução da dose com o tempo. Sem o monitoramento, o paciente pode apresentar hipoglicemia ou ausência de controle glicêmico, com persistência dos sintomas clínicos. A dose recomendada para cada paciente será aquela que controla a hiperglicemia e seus sintomas clínicos e é variável para cada indivíduo, porém, o ajuste deve ser feito de forma lenta, pois o aumento rápido de dose é uma causa comum de gerar hipoglicemia, além do rebote da hiperglicemia⁷.

A melhor forma de monitoramento são as aferições seriadas da glicemia (curva glicêmica), que podem ser realizadas a domicílio, pelo proprietário, tendo resultados mais fidedignos dessa forma, ou em ambiente hospitalar, considerando que o paciente felino sob estresse pode apresentar mensurações questionáveis. As aferições podem ser realizadas entre 2- 3 horas⁷, por 12 horas.

Uma forma de realizar o monitoramento contínuo e com menor taxa de estresse, se dá através de um aparelho chamado FreeStyle Libre®, que é aplicado na região dorsal do paciente, tem a duração de 14 dias e faz mensurações a cada 15 minutos (foto 2)^7,15.

Uma curva glicêmica ideal apresenta valores entre 180 a 252 mg/dL, representando uma boa resposta à terapia e esses pacientes devem ter sua dose de insulina mantida. Para casos que apresentem valores acima de 252 mg/dL, pode ser sugerido uma reavaliação em mais uma semana ou aumento de dose em 0,5 U. Para os pacientes que apresentarem aferições com valores próximas de 80 mg/dL, a dosagem deve ser reduzida em 0,5 U e pacientes com sinais clínicos compatíveis com hipoglicemia (letargia, prostração e vômitos), a dose deve ser reduzida em 50%^4,7.

As reavaliações devem acontecer dentro de 5 a 7 dias logo após o diagnóstico, após 1 mês e continuamente, a cada 3 meses, incluindo um exame físico completo, acompanhamento de peso, questionamento sobre os sinais clínicos da diabetes, realização de curva glicêmica após a administração da insulina em casa e alimentação e a dosagem de frutosamina^4,7,10.

A mensuração da glicemia sanguínea deve ser realizada preferencialmente por glicosímetros validados para uso na veterinária, sendo eles AlphaTRAK® e Free Style Optimum Neo®. Glicosímetros utilizados e validados para a medicina humana podem apresentar resultados falsamente baixos na maioria das vezes. A mensuração da glicose pode ser feita a partir de amostra da pina auricular, na face interna da orelha, e dos coxins, a partir de uma lanceta ou agulha hipodérmica de 25 de calibre (foto 3, A e B) ^4,7,10,15.

Quanto mais precoce for instituído o tratamento com a insulina, maiores as chances de alcançar a remissão, com menores riscos de complicações. Na identificação de glicemia abaixo de 135 mg/dL, frutosamina menor que 350µmol/l e ausência de glicosúria, deve-se realizar a redução gradual da insulina, de 0,25 a 1 U/gato, a cada 1 a 2 semanas. Ao alcançar a dose total de 0,5 U por gato, 1 vez ao dia, com índices glicêmicos dentro da normalidade, a terapia deve ser descontinuada. Todo paciente em remissão diabética, deve ser monitorado inicialmente 2 vezes por semana^7,15.

Uma outra particularidade dos felinos é o efeito Somogyi e refere-se à hiperglicemia de rebote que ocorre como resposta à uma hipoglicemia intensa, a partir da liberação de hormônios regulatórios, como epinefrina, cortisol e glucagon^4,15. Pacientes que apresentem hiperglicemia persistente após a introdução do tratamento com insulina podem estar apresentando este efeito e uma curva glicêmica deve ser realizada para identificar o fenômeno. Caso seja identificado o efeito Somogyi, a dose de insulina deve ser reduzida^15.

Hipoglicemiantes orais

Os hipoglicemiantes orais mais utilizados em gatos com DM são os derivados de sulfonilureia e dentre eles, a Glipizida. Apresentam efeitos pancreáticos e extrapancreáticos, incluindo a estimulação da secreção de insulina pelas células beta e melhoram a sensibilidade tecidual à insulina, porém, é necessário haver células funcionais para que esse medicamento apresente alguma resposta¹⁰. A taxa de resposta dos pacientes ao uso de hipoglicemiantes é baixa, além de ser um tratamento que pode levar meses para fazer seu efeito⁴.

Não deve ser recomendado para pacientes recém diagnosticados, nem para pacientes com manifestações mais graves da doença, como perda de peso importante, neuropatia diabética e cetoacidose metabólica. Também está correlacionado à um maior acumulo de amilina, gerando uma piora do quadro do paciente diabético. Efeitos colaterais possíveis incluem anorexia, vômito, diarreia e icterícia e na presença desses sintomas, o medicamento deve ser interrompido. A indicação principal para o uso de hipoglicemiantes orais acontece quando inicialmente os tutores recusam a insulinoterapia⁷.

Manejo alimentar

A terapia insulínica associada à uma adequação dietética favorece as chances de remissão diabética, ou pelo menos, a uma estabilização do quadro. Muitos estudos demonstram que dietas com maiores teores de proteína e menores quantidades de carboidrato são mais eficientes no controle glicêmico e na perda de peso para gatos. Considerando que a maioria dos pacientes estarão acima do escore corporal ideal no momento do diagnóstico e que a obesidade é o principal causador de resistência insulínica, a dieta é uma importante aliada para a perda e controle do peso, favorecendo melhora do quadro^10.

A perda de peso deve ser gradual e constante, com o objetivo de promover de 1 a 2% de perda por semana, realizando a pesagem desses pacientes a cada uma ou duas semanas. Deve-se estimar uma perda de peso em cerca de 15 a 20% do peso atual^4,7. A quantidade de calorias deve ser calculada com base no peso ideal, pela formula:

RER (baseado no peso ideal em kg) = 70 x (peso ideal)^0,75

Se o valor calculado não for menor do que o que o paciente já esta consumindo, deve-se reduzir em 10 a 20% a quantidade calculada. Para pacientes que não estiverem acima do peso, não há necessidade de restrição. Devido a ação longa das insulinas utilizadas em diabetes felina, a alimentação pode ser fornecida de forma ad libitum¹⁰.

É claro que muitos pacientes vão pedir comida além do que passarão a receber com o início do manejo alimentar e é importante oferecer dietas que promovam a saciedade do felino, sem aumentar a densidade energética. Muitos gatos respondem bem à dietas ricas em proteínas e com baixos teores de carboidratos e alguns gatos respondem bem a dietas mais ricas em fibras. Uma forma ótima de alcançar esses objetivos se dá a partir dos alimentos úmidos, que pode ser fornecida exclusivamente ou dividindo a caloria diária de necessidade calórica entre ração seca específica (dietas terapêuticas possuem baixos valores de carboidrato) e alimentos como sachê, visto que estes também auxiliam na hidratação, apresentam menores teores de carboidratos e são mais proteicos, aumentando a saciedade^4,7,10.

Além da dieta, estimular o gato diabético a aumentar a sua atividade diária de exercícios é fundamental e auxilia muito na perda de peso para essa espécie. Pode ser uma situação desafiadora e frustrante, visto que a obesidade desses pacientes muitas vezes restringe a sua própria movimentação. O ideal é aumentar os estímulos de forma gradual e conforme a resposta e preferência do indivíduo, utilizando-se de recursos de enriquecimento ambiental. Utilizar brinquedos que estimulem a sua curiosidade pode auxiliar, como bolinhas, ratinhos, varinhas, mas também pode-se conseguir uma maior movimentação do gato utilizando-se da comida, movimentando o comedouro quando ele for comer, colocando em locais mais distantes e/ou mais altos. Também é possível utilizar comedouros interativos, utilização de obstáculos no ambiente e enriquecimento vertical^22,23.

Perspectivas futuras

A utilização de hormônios (incretinas) que causam efeito de estimular a secreção de insulina e reduzir a hiperglicemia em pacientes felinos vem sendo estudada em gatos saudáveis, produzindo efeito de aumento na secreção de insulina, com a promessa de uma nova área de pesquisa para o tratamento de diabetes mellitus em gatos²⁴.

Prognóstico

O prognóstico de um paciente felino com diabetes mellitus é variável e dependente de múltiplos fatores, tais como a própria adesão do tutor e do paciente, a presença ou ausência de doenças concomitantes e das complicações possíveis da doença. Há a chance de remissão da doença, cuja ocorrência está associada ao diagnóstico precoce, uso da insulinoterapia e mudanças alimentares, ao menor índice glicêmico e a ausência de complicações no momento do diagnóstico, com bom prognóstico²⁵. É reservado quando o paciente apresenta índices de glicemia de difícil controle e ruim quando diagnosticado juntamente com outras doenças que causem resistência insulínica ou com complicações, como a cetoacidose diabética e a neuropatia periférica^7,10,15.

Considerações finais

A DM em gatos é uma das endocrinopatias mais comuns na espécie. Possui tratamento complexo, que envolve terapia insulínica e manejo nutricional, com necessidade de controle de peso para os pacientes que apresentem obesidade. Muitas doenças estão correlacionadas a causarem resistência insulínica e devem ser pesquisadas, afim de auxiliar no tratamento e, quem sabe, alcançar a remissão diabética.

Contudo, a adesão dos tutores em relação ao tratamento é fundamental para o controle da doença e, muitas vezes, o fator mais limitante e desafiador. É necessário a aplicação da insulina duas vezes ao dia, a aferição da glicemia por diversas vezes por toda a terapia, o controle alimentar do paciente, com pesagem das alimentações diariamente e do animal, regularmente, além de avaliações constantes pelo médico veterinário e a realização de exames complementares periodicamente. Pode-se dizer que o sucesso da terapia de um gato diagnosticado com DM depende de muitos fatores, mas principalmente do elo criado entre tutores e veterinários, todos juntos por uma melhor qualidade de vida para os pacientes felinos.

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