Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) em Cães e Gatos: Diagnóstico e tratamento

Por Paula Hiromi Itikawa, Patricia Pereira Costa Chamas, Ana Paula Medeiros Ishino e Eduarda Pedrosa da S

Silenciosa, a HAS pode ser notada clinicamente ou por manifestações clínicas de um quadro avançado ou por manifestações clínicas relacionadas a uma causa primária

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é identificada como elevação de valor da pressão arterial sistólica em relação aos valores de normalidade, de forma persistente^1,2 e silenciosa, podendo ser notada clinicamente ou por manifestações clínicas de um quadro avançado da HAS, ou por manifestações clínicas relacionadas a uma causa primária².

A HAS é classificada em três tipos: ocasional, relacionada principalmente à síndrome do jaleco branco; idiopática, cuja causa não é identificável; e secundária, representando 80% ou mais dos casos em cães e gatos, estando relacionada ao uso de alguns agentes terapêuticos, ingestão de substâncias tóxicas, ou presença de doenças capazes de causar o aumento persistente da pressão arterial sistólica^1,2.

Existem fatores associados ao desenvolvimento da HAS. Em gatos, observa-se a idade, acima de 11 anos, favorecendo a ocorrência de doença renal (fator predisponente ao desenvolvimento de HAS), além do hipertireoidismo^3,4. Em cães, a idade também é um fator no desenvolvimento da HAS e está relacionado ao fator racial, visto que cada raça apresenta expectativa de vida, taxa de envelhecimento e temperamento diferentes⁵. Os distúrbios primários relacionados à HAS em cães abrangem a doença renal, hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus e feocromocitoma⁶.

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A pressão arterial (PA) é controlada pelo sistema nervoso autônomo (controle rápido)^7a, sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA – controle a longo prazo)^7b e por substâncias produzidas no endotélio vascular (endotelinas)¹. Um estímulo que ative exacerbadamente algum dos componentes resulta no aumento da PA e, se prolongada, exerce efeito deletério, observado nos rins, coração, cérebro e olhos, o que se denomina lesões em órgãos-alvo (LOA)².

Diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica em cães e gatos

O diagnóstico da HAS e seu posterior tratamento requerem mensuração precisa da PA do paciente. Comumente na rotina clínica se utilizam métodos não invasivos para a mensuração da PA, como métodos Doppler e oscilométrico, mas o padrão ouro é a pressão invasivo^2,8.

Para obter um resultado confiável é necessário minimizar situações que causem falsas alterações na PA. A ansiedade e o estresse do paciente podem levar a uma falsa elevação da PA por liberação de catecolaminas, levando a um diagnóstico errôneo de hipertensão arterial⁹, logo, para que se minimize a hipertensão situacional, a mensuração deve ser realizada em ambiente tranquilo e longe de outros animais; o tutor deve estar presente no momento da mensuração e esta deve ser feita antes de qualquer outra manipulação, quando o animal já está acostumado ao ambiente. Para isso recomenda-se que este permaneça de 5 a 10 minutos no ambiente para se habituar e ficar mais confiante^2,10.

O profissional que realiza as medições deve ter experiência ao manusear os animais e o equipamento, devendo manter um protocolo igualitário a todos os pacientes. Mensurações sequenciais devem ser feitas todas pelo mesmo profissional e apenas quando o paciente estiver calmo e imóvel; a contenção do animal deve ser gentil e confortável, preferencialmente contido em decúbito ventral ou lateral, limitando assim a distância vertical entre a base do coração e o manguito, este deve possuir um tamanho equivalente de 30% a 40% da circunferência do membro (preferencialmente no terço médio da rádio-ulna) ou na base da cauda do animal; o membro utilizado e o esfigmomanômetro devem estar posicionados ao nível do átrio direito para realizar a leitura. A primeira leitura deve ser descartada e realizar uma média de 5-7 medições consecutivas. Em alguns animais, a PA pode diminuir conforme as mensurações são realizadas, por isso devem ser realizadas até os platôs decrescentes, e então devem ser registrados 5 a 7 valores consistentes consecutivos².

O método invasivo de mensuração da PA é o mais fidedigno, pois avalia a pressão diretamente no vaso sanguíneo por meio de sua canulação em conjunto a um monitor de PA. É mais utilizado no monitoramento anestésico, nos cuidados intensivos e em pesquisas. Porém seu uso na rotina clínica pode acarretar efeitos adversos, como formação de hematoma, infecção e falsa elevação da pressão arterial secundária à liberação de catecolaminas associadas à dor⁹.

O método oscilométrico para mensuração da PA não é invasivo sendo obtido ajustando-se um manguito inflável ao redor do membro distal ou ao redor da base da cauda. O manguito é conectado a um dispositivo automatizado que detecta oscilações nas paredes dos vasos sob a oclusão manguito^8,9.

O método Doppler para mensuração da PA não é invasivo sendo o mais comumente utilizado e mais recomendado para cães e gatos. A probe do Doppler é posicionada sobre a artéria e escuta-se o som de sua pulsação, o manguito é inflado até que o som desapareça, e então, aos poucos o manguito é desinflado pelo clínico que irá observar o retorno do fluxo sanguíneo (retorno do som) e ao mesmo tempo o valor da PA mostrada no manômetro, o retorno do som corresponde a pressão sistólica^8,9.

Interpretação de resultados

Para diagnóstico confiável de HAS devem ser realizadas mais de uma sessão de mensuração da PA. Também é importante realizar uma busca minuciosa por LOA e pesquisa de condições primárias que causem hipertensão secundária^2,10.

Aumentos cronicamente sustentados na pressão arterial sistêmica causam lesões aos tecidos e esta é a principal justificativa para o seu tratamento⁸. As diretrizes gerais para interpretação da pressão arterial sistólica são expressas em termos de LOA², de acordo com a tabela 1:

Tabela 1: Classificação da pressão arterial com base no risco de lesão em órgão-alvo.

Nos casos onde há presença de LOA, há justificativa para iniciar a terapia anti-hipertensiva imediatamente. Os resultados normotensos (<140 mmHg) devem ser acompanhados novamente em 3 a 6 meses. Nos casos de baixo risco (140‐159 mmHg) ou de risco moderado (160-179 mmHg) a mensuração deve repetida em 8 semanas, e recomenda-se procurar por LOA e outras condições que possam causar hipertensão secundária. Caso encontrar LOA, a terapia anti-hipertensiva é recomendada. Nos casos de alto risco de LOA (≥180 mmHg), este risco determina a realização das sessões em uma a duas semanas. Em presença de sinais oculares ou neurológicos, estes devem ser tratados simultaneamente. A terapia é indicada em casos de doença associada, mas se não houver sinais clínicos ou LOA, deve-se mensurar novamente a PA, com intervalo de 2 semanas, se estiver consistentemente anormal, deve-se considerar a terapia anti-hipertensiva^2,8.

Tratamento

O tratamento para hipertensão tem como objetivo reduzir os riscos e o agravamento de LOA (mantendo a PAS < 140 mmHg), sendo instituído em pacientes diagnosticados (excluindo-se a forma ocasional) e, caso confirmada a forma secundária, deve-se tratar a doença primária e a hipertensão, concomitantemente². Alguns cuidados são necessários, como a devida instrução ao tutor quanto à importância do monitoramento, principalmente a partir da inserção de medicação até que se atinja a terapêutica ideal, e tratamento correto do paciente (enfatizando que, dependendo da causa base, será um tratamento a longo prazo)^2,9.

Os animais aos quais se indica o tratamento anti-hipertensivo são os que apresentam grau de risco II e III com sinais de LOA¹; e em casos emergenciais, que abrangem pacientes com aumento de PA com sinais clínicos agudos resultantes da hipertensão (lesões oculares ou neurológicas), sendo necessária intervenção imediata, e pacientes em grau de risco IV sem sinais de LOA [2,11].

A terapia anti-hipertensiva age em pontos determinantes do sistema de controle da PA, como o SRAA (inibidores de enzima conversora de angiotensina – IECA, bloqueadores de receptores de angiotensina 2 – BRA, inibidores de aldosterona), receptores adrenérgicos (antagonista de α1 e bloqueador de β1), canais de cálcio (bloqueadores de canais de cálcio – BCC) e diurese (furosemida)^2,12,13. A administração dos fármacos se dá por via oral, sendo que a via intravenosa só é utilizada em tratamento emergencial². A dieta hipossódica não é indicada, pois a restrição ao sódio pode resultar em ativação do SRAA e consequente piora do quadro de HAS; recomenda-se então, que a dieta não apresente valores elevados de sódio, mas que não haja restrição^2,13.

O tratamento da HAS em cães considera a alta prevalência de doença renal em hipertensos, utilizando primeiramente os agentes inibidores de SRAA por possuírem efeito antiproteinúrico (vasodilatam a arteríola renal eferente)², sendo os vasodilatadores inibidores da ECA (IECA) a primeira escolha (benazepril ou enalapril – 0,5 mg/kg BID, e ramipril – 0,125 mg/kg SID)^2,13. Indica-se a associação entre IECA e BCC (besilato de anlodipino ou amlodipina – 0,1 a 0,5 mg/kg SID) se o paciente não apresentar evolução após início de tratamento monoterápico com IECA, ou apresentar hipertensão com grau de risco IV^2,9. Embora estudos comprovem a eficácia da monoterapia com BCC em cães¹², não se indica a realização desta, pois o efeito vasodilatador ocorre sobre a arteríola aferente, podendo ocasionar ou aumentar a lesão glomerular². Caso ainda não haja melhora do quadro de HAS, pode-se realizar associação com outras drogas, como inibidores de aldosterona (espironolactona – 1 a 2 mg/kg BID) em cães que apresentem hiperaldosteronismo, bloqueadores de receptores adrenérgicos α1 (acepromazina ou prazosina – 0,5 a 2 mg/kg TID) e β1 (atenolol – 0,25 a 1mg/kg BID e propranolol – 0,2 a 1 mg/kg TID) em cães que apresentem feocromocitoma, ou ainda furosemida (1 a 4 mg/kg com intervalo entre doses de 8 a 24 horas) utilizada quando a hipertensão está associada à hipervolemia (tendo cautela em cães com doença renal crônica)².

Em gatos, a primeira escolha de tratamento é o BCC (besilato de anlodipino, PAS < 200 mmHg – 0,625 mg/gato/SID; PAS > 200 mmHg – 1,25 mg/gato/SID) porque, diferentemente de cães, os gatos não apresentam resposta efetiva de diminuição de PA com inibidor de SRAA^2,13. E embora o BCC apresente eficiente redução em PA, o paciente não apresenta aumento de sobrevida, uma vez que a sobrevida em gatos hipertensos com doença renal está relacionada à proteinúria¹⁴. A associação com inibidores de SRAA, com o intuito de reduzir a proteinúria, pode ser contraindicada por causar a redução da taxa de filtração glomerular e o aumento da concentração sérica de creatinina², e ainda assim não apresentar diminuição significativa da proteinúria quando comparada aos valores da monoterapia com o besilato de anlodipino^13,14. Alguns fármacos, embora não apresentem efeito em reduzir a PA quando em monoterapia, podem ser utilizados como adjuvantes, como por exemplo β-bloqueadores (atenolol – 6,25 a 12,5 mg/gato BID; propranolol – 2,5 a 5 mg/gato TID) para controle de taquicardia em hipertensos hipertireoideos; inibidores de aldosterona (espironolactona – 1 a 2 mg/kg BID) em casos de hiperaldosteronismo primário; e α-bloqueadores (fenoxibenzamina – 2,5 mg/gato BID, ou 5 mg/gato SID) em casos de feocromocitoma^2,13. A ação do besilato de anlodipino abrange, ainda, a redução direta na secreção de aldosterona, além de ser eficiente na prevenção de LOA em cérebro e olho, e estabilização ou reversão em quadros de hipertrofia cardíaca¹³.

No tratamento emergencial é necessário diferenciar se a hipertensão é aguda ou crônica, porque em situação de cronicidade, há a formação de leito vascular como resposta adaptativa em órgãos como rins e cérebro, e uma redução aguda da PA favorece hipoperfusão tecidual², indicando-se realizar a redução da PAS gradualmente, sendo 10% na primeira hora de tratamento, 15% do valor de PAS anterior em 2 a 3 horas, e seguindo assim até que se chegue a PAS <140 mmHg¹. Este paciente carece de cuidados intensivos e mensuração direta da PA para constante monitoração, e utilizam-se drogas como nitroprussiato de sódio (fonte de óxido nítrico – 0,5 a 3,5 μg/kg/min em infusão contínua) com ação vasodilatadora cujo início de ação é de 30 segundos a 2 minutos¹. O tratamento por via oral é indicado quando há inviabilidade de via parenteral, ou quando a PAS se encontra estabilizada por 12 a 24 horas, ou se o paciente apresenta HAS grau IV e não possui sinal agudo de LOA; nestes casos, administra-se hidralazina (0,5 a 2 mg/kg BID a cada 12 horas) cujo efeito é de vasodilatação arterial de alta potência, com início de 30 minutos a 1 hora, e besilato de anlodipino (0,2 a 0,4 mg/kg a cada 24 horas)².

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Revista-Cardiologia-Veterinaria-em-foco-volume03-dra-Paula

Profa. Dra. Paula Hiromi Itikawa

•Médica-veterinária graduada pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP);
•Curso pós-graduação lato sensu de especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais na (FMVZ-USP);
•Mestre em Ciências Veterinárias (Clínica Médica/ Cardiologia) pela (FMVZ-USP);
•Doutora em Ciências Veterinárias (Clínica Médica/Cardiologia) pela (FMVZ-USP);
•Conselheira fiscal da Sociedade Brasileira de Cardiologia Veterinária (SBCV) – atual;
•Médica veterinária autônoma do Instituto Veterinário de Imagem(IVI), Hospital Veterinário Pet Care – atual;
•Professora Doutora da UNICSUL (Universidade Cruzeiro do Sul) – atual.

Revista-Cardiologia-Veterinaria-em-foco-volume03-dra-Patricia

Profa. Dra. Patricia Pereira Costa Chamas

•Médica-veterinária graduada pela USP (Universidade de São Paulo);
•Residência em Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária da USP;
•Mestrado em Patologia Experimental pela USP
•Doutorado em Ciências pelo programa de pós-graduação em Clínica Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária da USP, com ênfase em Cardiologia Veterinária;
•Docente de Semiologia de Pequenos Animais na UNIP (Universidade Paulista) por 18 anos; docente de Clínica Médica de Pequenos Animais desde 1993 na UNIP (Universidade Paulista), desde 2000 na UNIMES (Universidade Metropolitana de Santos) e desde 2007 na UNICSUL (Universidade Cruzeiro do Sul);