Manejo clínico do uroperitônio


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Por Matheus Fellipe Marcelino Rossetim e Roberta Carareto

Manejo clínico do uroperitônio

Em pequenos animais o uroperitônio é muito relacionado com o trauma abdominal e pélvico associado: 84,6% dos casos de rupturas do aparelho urogenital são causados por eventos traumáticos e 42,3% apresentam concomitantemente fratura de pelve

Uroperitônio é o acúmulo de urina na cavidade peritoneal decorrente da ruptura de determinados segmentos do aparelho urogenital (AU). Parte distal dos ureteres, vesícula urinária (VU) e parte proximal de uretra são os locais que, quando lesionados, extravasam urina para dentro da cavidade abdominal.

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Em pequenos animais o uroperitônio é muito relacionado com o trauma abdominal e pélvico associado, onde, 84,6% dos casos de rupturas do AU são causados por eventos traumáticos e 42,3% apresentam concomitantemente fratura de pelve. As lesões também podem ser causadas por chutes, ferimentos a bala, ferimentos penetrantes, cálculos urinários, ou de forma iatrogênica, como cateterização ou cirurgias. Porém as fraturas geradas no osso púbis em acidentes automobilísticos são as que mais causam lesões no AU. O uroperitônio não ocorre apenas de forma traumática, podendo ocorrer por ruptura espontânea da vesícula urinária quando há obstrução uretral, neoplasias no AU, compressão vesical manual, e cistocentese.

Quadro 1

Fonte: Os autores

Diagnóstico

O diagnóstico do uroperitônio deve ser feito através de um bom exame clínico, ou seja, anamnese e exame físico, teste de repleção vesical, abdominocentese, além do auxílio de exames complementares. O histórico dos animais acometidos inclui trauma na região da pelve, sondagem uretral recente, início agudo de hematúria com disúria, evoluindo para anúria. Poderá ser relatado pelo proprietário letargia, aumentando de forma progressiva, anorexia e vômito. No exame físico pode ser observado inflamação intensa na região inguinal e/ou do períneo decorrente do extravasamento de urina para o tecido subcutâneo. Em estágios mais avançados, uma ascite significativa é facilmente percebida por conta do grande volume que acaba se acumulando na cavidade peritoneal, sendo que durante a palpação, o abdômen estará muito dolorido por conta da peritonite química gerada pela urina acumulada. Além dos sinais já citados, é comum encontrar: vômito, desidratação, hematúria, estrangúria, hipotermia, letargia, depressão do estado de consciência progressiva, hematomas na região abdominal, inguinal e no períneo. Uma parte do exame físico muito negligenciada e que pode trazer boas informações durante o exame físico e a palpação retal, onde podem ser identificar fraturas de pelve.

Para realização do teste de repleção vesical, o animal deve estar sondado, utilizando esta via para infusão de 6-12 mL/Kg de solução fisiológica. Se o AU estiver íntegro, no mínimo 2/3 do volume infundido deve ser recuperado. A recuperação de volumes menores que 2/3, é indicativo de ruptura de vesícula urinária ou uretra.

Para coleta do líquido abdominal deve-se realizar a abdominocentese, onde um catéter de calibre 18 ou 20 é inserido no local mais comprometido do abdômen, o qual deve ser previamente preparado por tricotomia e antissepsia. Deve-se deixar que o fluido escoar naturalmente sem conectar o catéter a seringa, coletando o líquido em tubo estéril para proceder com as análises laboratoriais necessárias. Caso não se tenha sucesso por esse método, pode-se utilizar a cicatriz umbilical como referência e dividir o abdômen em quatro quadrantes que devem ser puncionados, com o auxílio de uma seringa de 3 ml para fazer a sucção do líquido.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais que auxiliam no diagnóstico são o hemograma e bioquímico, análise de líquido peritoneal, radiografia simples e uretrocistografia retrógrada positiva. Azotemia, hiperalbuminemia, hipercalemia, acidose metabólica e neutrofilia com ou sem desvio a esquerda são achados comuns no hemograma e no bioquímico. Para afirmar que se trata de urina livre na cavidade, deve ser realizado a análise do liquido peritoneal, onde deve haver uma proporção igual ou maior a 2:1 de creatinina entre líquido abdominal e soro sanguíneo respectivamente. Além da mensuração da creatinina, há a possibilidade de mensuração de potássio e sódio que quando aumentados no líquido abdominal aumentam a sensibilidade e especificidade do exame.

Os exames de imagem, principalmente a radiografia contrastada, podem ser utilizando para a confirmação do diagnóstico, mas são especialmente úteis, para determinar a localização e a extensão da lesão no AU. Vale ressaltar que os exames de imagem são ferramentas para confirmação, e não para o diagnóstico em si. A radiografia simples pode demonstrar redução ou ausência da vesícula urinária, ou diminuição do detalhamento das vísceras abdominais. Já a radiografia contrastada, como no caso em questão a uretrocistografia retrógrada positiva, é muito útil para confirmar o diagnóstico e identificar o local da lesão, observando extravasamento de contraste para a cavidade abdominal.

A hipercalemia, achado comum em animais com uroperitônio, pode ser diagnosticada por meio do eletrocardiograma onde serão observadas ondas T altas, ausência de ondas P, e bradicardia, sendo que essa alteração deve ser tratada o mais rápido possível, pois traz alto risco a vida do paciente. A severidade das alterações varia de acordo com os níveis de concentração de potássio no plasma (Tabela 1).

Organograma 1 – diagnóstico do uroperitônio

Fonte: Os autores – Tabela 1 – concentração sérica de potássio e alterações no ECG

Para a estabilização do paciente, devemos considerar que, quando o uroperitônio é gerado de forma traumática, pode-se tratar de um animal politraumatizado, e nesses casos as alterações que trazem risco a vida do animal devem ser corrigidas de forma imediata, levando sempre em consideração que o paciente poder estar sendo acometido concomitantemente por hemorragias, contusão pulmonar e trauma crânio encefálico.

Os pacientes devem ser previamente estabilizados, normalizando alterações metabólicas causadas pelo trauma e pelo uroperitônio. É muito comum que em animais com uroperitônio se desenvolva o choque hipovolêmico. Essa alteração pode ser corrigida pela administração intravenosa (IV) de fluidos cristalóides ou colóides. A fluidoterapia deve ser adaptada a cada animal, e deve ser levado em consideração as possíveis alterações citadas acima decorrentes do trauma. Também devem ser corrigidas as alterações eletrolíticas, principalmente a hipercalemia, ácido-básicas e a azotemia/uremia possivelmente já presente. Para isto, o protocolo abaixo pode ser adotado:

1º. Instituir fluidoterapia IV e suporte de perfusão, corrigindo as alterações eletrolíticas e distúrbios ácido-básicos graves para estabilização do animal com soluções cristalóides como: Solução de NaCl 0,9% ou Solução de Ringer com Lactato. Em algumas situações pode-se utilizar as soluções coloidais e hipertônicas como adjuvantes na ressuscitação volêmica. A fluidoterapia irá aumentar a excreção de potássio, e será muito efetiva na estabilização quando sua concentração no plasma estiver abaixo de 8 mEq/L.

2º. Para reduzir a azotemia/uremia e a hipercalemia, duas das principais e mais perigosas das alterações presentes em animais com uroperitônio, é recomendado seguir os passos descritos a seguir, e as recomendações apresentadas na tabela 2:

a. Drenagem do uroperitônio por meio de Laparocentese ou Abdominocentese.

b. Lavado Peritoneal com Solução de NaCl 0,9% a 37°C pelo método de sifonagem – 1 a 2 litros por infusão em cães de porte médio; até 500 mL de infusão em cães com menos de 5 Kg e gatos.

c. Diálise Peritoneal – infusão de 20 a 30 mL por 20 minutos, de uma mistura de 250 mL de Solução de NaCl 0,9%, 1 ampola de glicose 50% e 0,2 a 0,5 mL de heparina.

d. Dextrose com ou sem a associação de insulina – K > 8 mEq/L.

e. Bicarbonato de sódio – controle da acidose e translocação de potássio para o meio intracelular

3º. A administração de Gluconato de cálcio 10% não irá reduzir os níveis de potássio no plasma, porém irá conferir uma proteção ao miocárdio – utilizar quando arritmias ou bradicardias estiverem presentes.

4º. A analgesia não pode ser deixada de lado, onde opióides como a morfina (0,1 mg/Kg IM) ou hidromorfona, metadona (0,1 a 0,5 mg/Kg IM), butorfanol (0,2 a 0,4 mg/Kg IM), tramadol (2 a 6 mg/Kg IM ou IV) e meperidina (3 a 5 mg/Kg IM) podem ser utilizados. Caso haja repercussão cardiovascular ou respiratória, a naloxona pode ser utilizada para reverter os efeitos dos opióide. A utilização de anti-inflamatórios não esteroidais e de dexmedetomidina não são indicados. Caso a analgesia apenas com opióides não seja suficiente, a analgesia multimodal pode ser uma boa opção.

Organograma 2 – tratamento do uroperitônio

Tabela 2 – Tratamento da hipercalemia grave

REFERÊNCIAS

STAFFORD, JR et al. A clinical review of pathophysiology, diagnosis, and treatment of uroabdomen in the dog and cat. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 23, p. 216-229, dez./2005. Gannon KM, Moses L. Uroabdomen in dogs and cats. Compend Contin Educ Pract Vet 2002;24(8):604–12.

ROCHELLE B. ANDERSON, D. Prognostic Factors for Successful Outcome Following Urethral Rupture in Dogs and Cats. JOURNAL of the American Animal Hospital Association, v. Vol. 42, p. 136-146., March/April 2006.

FOSSUM, T. W. et al. Small Animal Surgery. 4. ed. St. Paul: Elsevier, 2013.

SCHMIEDT, C. et al. Evaluation of Abdominal Fluid: Peripheral Blood Creatinine and Potassium Ratios for Diagnosis of Uroperitoneum in Dogs. JOURNAL OF VETERINARY EMERGENCY AND CRITICAL CARE, University of Tennessee, v. 11, n. 4, p. 275, dez./2001

DROBATZ, K. J. et al. Textbook of Small Animal Emergency Medicine. 1. ed. USA: Wiley Blackwell, 2019.r

ANDERSON, R. B. et al. Prognostic Factors for Successful Outcome Following Urethral Rupture in Dogs and Cats. JOURNAL of the American Animal Hospital Association, Regional Veterinary Referral, v. 42, Número, dez./2005.

Matheus Fellipe Marcelino Rossetim

Possui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Cursando o programa de residência em Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná em Curitiba.

Roberta Carareto

Possui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Concluiu o programa de residência em Anestesiologia Veterinária no Hospital Veterinário Governador Laudo Natel da UNESP-Jaboticabal. Cursou o mestrado em Anestesiologia Experimental pela Faculdade de Medicina da UNESP-Botucatu e o doutorado em Cirurgia Veterinária na UNESP-Jaboticabal. Entre 2005 e 2016 foi professora da Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal do Tocantins em Araguaína, tendo ministrado as disciplinas de Técnica Operatória, Clínica Cirúrgica dos Animais Domésticos e Anestesiologia Veterinária. Desde 2016 faz parte do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná em Curitiba.

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