1. Introdução

O adenocarcinoma broncoalveolar é uma neoplasia pulmonar maligna, de origem primária e que acomete mais frequentemente cães idosos, entre 10 e 11 anos de idade. A incidência de neoplasias pulmonares primárias em cães é baixa, representando aproximadamente 1,2% de todos os tumores, e os tumores primários são menos comuns que os metastáticos. O pulmão direito é mais comumente afetado, principalmente o seu lobo caudal.¹

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Entre as neoplasias pulmonares primárias, o adenocarcinoma representa o tipo histológico mais comumente encontrado em cães e gatos, e é classificado de acordo com a sua localização em bronqueal, broncoalveolar e carcinoma alveolar. Na maioria dos casos, apresentam-se como nódulos solitários e localizados. Costumam produzir metástases precocemente, sendo os linfonodos brônquicos, o cérebro, os ossos e a pleura os órgãos mais frequentemente acometidos.² Os sinais clínicos mais comuns são tosse improdutiva, de evolução crônica, taquipneia e intolerância ao exercício. Com a progressão do tumor, pode ocorrer disfagia, vômito e regurgitação, ocasionados pela compressão esofágica. ³

O diagnóstico inicial geralmente é feito através da radiografia torácica em três projeções, a qual usualmente demonstra uma massa esférica, solitária e bem demarcada, podendo ter aparência cavitária. ^2,4 O tratamento de eleição é a ressecção cirúrgica do tumor, através da lobectomia pulmonar parcial ou total, dependendo da área afetada. Geralmente é utilizado o acesso cirúrgico intercostal, mas pode ser utilizado o esternal dependendo da localização da massa. O diagnóstico definitivo é feito posteriormente, através do exame histopatológico. ⁵

Nos casos em que a neoplasia possui padrão de distribuição difuso, ou quando já há presença de metástases no momento do diagnóstico, ou então quando não foi possível a ressecção cirúrgica com margem, pode-se utilizar a quimioterapia como opção de tratamento. Como as metástases pulmonares só são detectadas no exame radiográfico tardiamente, em muitos casos recomenda-se o uso da quimioterapia como tratamento complementar ao procedimento cirúrgico para tentar aumentar o período de sobrevida do paciente. Alguns fármacos que podem ser utilizados são a carboplatina, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, lomustina, entre outros.¹

O prognóstico é bastante variável e depende de diversos fatores. Geralmente nos casos de tumores primários solitários e pequenos, sem metástase, o prognóstico é superior a 1 ano. No entanto, o prognóstico de pacientes com lesões metastáticas localizadas no parênquima pulmonar geralmente é ruim.²

2. Relato de Caso

O paciente é um cão macho da raça Shihtzu, castrado, de 10 anos de idade, pesando 4,9 kg, vermifugado, com as vacinas em dia e habitando ambiente domiciliar. Passou por consulta oncológica por solicitação de um clínico geral. Na consulta com o clínico geral foi solicitado um exame radiográfico de tórax, pois o animal apresentava quadro de tosse crônica, não produtiva e persistente, sem histórico de doença cardíaca, que vinha piorando ao longo das últimas semanas. No exame foi sugerida a presença de uma massa em região torácica, em lobo pulmonar caudal direito, porém a imagem não permitia diferenciar se era uma neoformação ou uma hérnia de lobo hepático através do forame da veia cava caudal (Figura 1).

Na anamnese realizada na consulta oncológica, segundo a tutora, a tosse havia piorado desde a consulta com o clínico geral há cerca de dois meses e o paciente estava menos ativo do que de costume. Apesar disso, o paciente se alimentava com normalidade, não aparentava sentir dor e urina e fezes estavam normais. No exame físico o paciente apresentava padrão respiratório levemente alterado para abdominal, a ausculta cardiopulmonar estava sem alterações, outros parâmetros como temperatura retal, mucosas, hidratação, tempo de preenchimento capilar e escore corporal estavam dentro dos padrões de referência.

De acordo com a radiografia previamente realizada, não era possível ter certeza do diagnóstico definitivo, então foi solicitado o ultrassom torácico e abdominal para complementação diagnóstica. No ultrassom abdominal total não foram observadas alterações, porém no ultrassom torácico foi possível observar um tecido hipoecogênico homogêneo com ecotextura grosseira, em contato com o diafragma no lado direito do tórax, próximo ao forame da veia cava caudal, medindo aproximadamente 4,45cm x 2,8cm. A imagem era sugestiva de hérnia diafragmática ou neoplasia.

Como não foi possível definir o diagnóstico através dos exames de imagem, havia duas principais possibilidades: uma de que seria uma hérnia diafragmática congênita, com a qual o animal se adaptou e viveu sua vida inteira sem sinais clínicos até o momento; outra possibilidade seria a de uma neoformação torácica, provavelmente pulmonar, que poderia ser primária ou metastática. A oncologista expôs as possibilidades terapêuticas, que seriam a toracotomia exploratória para correção da hérnia ou exérese do tumor pulmonar, ou então um tratamento paliativo conservador para controle dos sinais clínicos. Cientes dos riscos que o procedimento cirúrgico poderia representar, os tutores optaram pela realização da toracotomia exploratória.

A cirurgiã optou por iniciar a abordagem cirúrgica através de uma laparotomia exploratória com incisão na linha média para verificar a hipótese de se tratar de uma hérnia de lobo hepático. Ao visualizar o interior da cavidade abdominal, observou-se que o fígado estava em sua topografia normal, sem alterações de posicionamento e sem herniação para a cavidade torácica. Então a cirurgiã partiu para a toracotomia, presumindo que se tratava de uma neoformação pulmonar. A incisão de pele foi feita no 7° espaço intercostal do hemitórax direito, seguida pela divulsão do tecido subcutâneo com tesoura, até identificar a musculatura torácica. A abertura da musculatura foi feita inicialmente pela separação das camadas musculares divulsionando com os dedos, para posteriormente fazer a secção da musculatura intercostal.

Já com o acesso ao interior da cavidade torácica, foi posicionado o afastador de Finochietto e afastadas as costelas para possibilitar a inspeção do pulmão. Visualizou-se um nódulo no lobo caudal do pulmão direito, em contato com o diafragma. Então, a cirurgiã tentou tracionar cuidadosamente o lobo pulmonar para aumentar sua exposição, porém sem sucesso. Como a incisão na cavidade abdominal já havia sido feita, optou-se por utilizar a abordagem intra-abdominal, fazendo uma incisão no diafragma e tracionando o lobo pulmonar através dela, expondo-o no interior da cavidade abdominal (Figura 2). Desse modo, foi possível visualizar a neoformação na sua totalidade e definir que seria feita a lobectomia pulmonar total, retirando todo o lobo pulmonar caudal direito.

Após a identificação do brônquio lobar do lobo pulmonar acometido, foi feita sua oclusão com uma pinça hemostática para verificar a repercussão sistêmica da interrupção do seu fluxo de ar. Após verificado com o anestesista que não houve alterações nos parâmetros monitorados, prosseguiu-se para a exérese do lobo pulmonar, a qual foi feita através de uma ligadura englobando todo o brônquio principal e seus respectivos vasos sanguíneos. A ligadura foi reforçada mais duas vezes antes de seccionar o lobo pulmonar. Após a remoção do lobo, verificou-se que se tratava de um tumor arredondado, de superfície lisa, medindo aproximadamente 5,5 cm de diâmetro, acometendo a maior parte do lobo pulmonar caudal direito (Figura 3).

Após a retirada do lobo pulmonar, a incisão feita no diafragma foi suturada, assim como a incisão da parede abdominal. A cavidade torácica foi preenchida com solução salina para verificar se havia presença de bolhas, o que indicaria escape de ar pela sutura. Como não houve formação de bolhas na cavidade, garantindo que as ligaduras estavam devidamente ajustadas, a solução salina foi então retirada com o uso de compressas. Após, foi inserido um dreno torácico e feita a toracorrafia.

O lobo pulmonar removido foi encaminhado para análise histopatológica em solução de Formol a 10%. O resultado do exame foi adenocarcinoma pulmonar broncoalveolar.

Cerca de um mês após o procedimento, o animal se manteve bem, os sinais clínicos cessaram e a cicatrização cirúrgica foi excelente. Como tratamento complementar à cirurgia, foi sugerida a quimioterapia com carboplatina, na dose de 300 mg/m² por via intravenosa. Cientes dos riscos e benefícios, os tutores optaram por realizar o tratamento.

3. Discussão e Conclusão

O histórico e sinais clínicos apresentados pelo paciente são bastante característicos e condizem com os dados encontrados na literatura. A solicitação do exame radiográfico de tórax em três projeções feita pelo clínico geral condiz com o encontrado na literatura, onde afirma que a radiografia é o exame de eleição quando se suspeita de uma doença pulmonar. ^2,4 Porém neste caso, onde os exames de radiografia e ultrassonografia não foram capazes de fechar o diagnóstico, poderia ter sido solicitada uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A opção de não realizar tais exames foi feita porque em ambos os casos o tratamento seria cirúrgico, e os tutores desejavam que a cirurgia fosse feita o quanto antes.

A abordagem cirúrgica utilizada não foi a mais usual descrita na literatura, porém foi uma opção inteligente diante da incerteza sobre o diagnóstico. De acordo com a literatura, em casos de necessidade de acessar o lobo pulmonar caudal direito, a abordagem mais adequada seria a toracotomia no 5° ou 6° espaço intercostal.⁴ Porém, no caso relatado, a abertura da cavidade abdominal permitiu verificar que não se tratava de uma hérnia diafragmática e ainda possibilitou a exposição do lobo pulmonar através da incisão no diafragma, facilitando sua tração e posterior exérese.

Em relação à lobectomia pulmonar, de acordo com a literatura, sempre que possível deve ser feita a lobectomia pulmonar total, conforme descrito neste caso clínico. O procedimento permite que a neoplasia seja removida com margens de segurança e aumenta o tempo de sobrevida do paciente. A lobectomia parcial somente deve ser indicada quando o tumor é pequeno e está localizado na periferia do lobo pulmonar, sendo possível removê-lo com margens de segurança sem ser necessário retirar o lobo pulmonar inteiro. ^5,4

A complementação do tratamento com a quimioterapia está descrita na literatura, inclusive em casos onde não foram detectadas metástases no exame de imagem, devido à agressividade e alto potencial metastático do tumor. Como a biópsia do paciente demorou quase um mês para ficar pronta, o ideal seria repetir a radiografia de tórax antes de iniciar o tratamento quimioterápico, para verificar o surgimento de metástases durante esse tempo e também para ter um parâmetro de comparação após o início do tratamento. A quimioterapia com carboplatina está descrita na literatura como tendo potencial para aumentar o tempo de sobrevida do paciente e retardar o surgimento de metástases.^1,2

O caso relatado demonstra que muitas vezes na rotina cirúrgica é preciso adaptar as técnicas de acordo com o que funciona melhor para cada paciente, considerando também a experiência do cirurgião. A conduta adotada pela cirurgiã possibilitou o diagnóstico definitivo da neoplasia e trouxe qualidade de vida para o paciente. Melhores resultados podem ser alcançados através da quimioterapia como tratamento complementar, possibilitando maior tempo de sobrevida ao paciente.

Destaca-se a importância do diagnóstico definitivo das neoplasias pulmonares em cães e gatos, muitas vezes sub-diagnosticadas devido aos veterinários optarem por modalidades de tratamento conservadoras e menos invasivas. Essa informação é fundamental para que novos estudos sejam criados e analisados, visando representar de forma cada vez mais fidedigna a casuística de neoplasias pulmonares existente na rotina da Medicina Veterinária.

4. Referências

1.NISHIYA, A. T.; DE NARDI, A. B. Neoplasias do Sistema Respiratório. In: DALECK, C. R.; DE NARDI, A.B. Oncologia em Cães e Gatos. 2° edição. Rio de Janeiro: Roca, 2016. Cap. 38, p. 699-716.

2. WITHROW, S. J. et al. Tumors of the Respiratory System. In: WITHROW, S. J.; VAIL, D. M. Withrow and Macewen’s Small Animal Clinical Oncology. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2007. Cap. 22, p. 512- 539.

3. WILSON, D.W. Tumors of the Respiratory Tract. In: MEUTEN, D.J. (Ed), Tumors in Domestic Animals. 5th ed. Ames, Iowa: John Wiley and Sons, 2017. Cap.12, p.467-498.

4. MACPHAIL, C.; FOSSUM, T. W. Cirurgia do Sistema Respiratório Inferior: Pulmões e Parede Torácica. In:FOSSUM, T. W. Cirurgia de Pequenos Animais. 5° edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. Cap. 29 p. 884-915.

5. MARTANO, M.; et al. Respiratory Tract and Thorax. In: KUDNIG, S. T.; SÉGUIN, B. (Ed.), Veterinary Surgical Oncology. Oxford, UK: John Wiley& Sons, 2012. Cap. 8, p. 273-328.

6. MELO, V. V.; DUARTE, I. P.; SOARES, A. Q. Guia de antimicrobianos. Guia–Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Goiânia, 2012.