RESUMO

A dor apresenta efeitos deletérios importantes em todo o organismo, afetando a qualidade e o tempo de vida dos pacientes. Neste sentido, é essencial o tratamento correto dos quadros álgicos, tanto aquela advinda de procedimentos cirúrgicos, quanto de processos dolorosos crônicos. Atualmente utiliza-se o conceito de analgesia multimodal para o tratamento dos diferentes tipos de dor, sendo a gabapentina uma medicação fundamental nesse arsenal farmacológico. Nesse sentido, esse estudo objetivou efetuar um levantamento retrospectivo sobre a utilização da gabapentina em 50 cães hospitalizados, por diferentes doenças ou procedimentos cirúrgicos, onde foi realizado um questionário de 9 questões. O estudo demonstrou que 62% dos pacientes avaliados apresentavam dor crônica não diagnosticada previamente, sendo que discopatia, neoplasia e artrose se fizeram as principais causas de dor crônica. Em 64,15% dos pacientes, a gabapentina foi utilizada como adjuvante no controle álgico pós-operatório, principalmente em esplenectomias e adrenalectomias. Doenças concomitantes como hiperadrenocorticismo e cardiopatia foram as mais prevalentes. A dose de 5,3 mg/kg administrada por via oral três vezes ao dia foi considerada suficiente em 72% dos casos. A gabapentina não induziu efeitos adversos e associado ao tramadol e dipirona, foi o fármaco mais prescrito para alta hospitalar.

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Palavras-chave: Dor, cães, gabapentina, analgesia multimodal, internação.

ABSTRACT

Pain has many causes and different mechanisms. Pain cause important deleterious effects throughout the body, affecting patients quality of life. In this sense, it is essential the correct treatment of pain, both that coming from surgical procedures, or even from chronic painful processes. This retrospective survey aimed to evaluate the use of gabapentin in 50 dogs hospitalized for different diseases or surgical procedures, where a questionnaire of 9 questions was performed. The study showed that 62% of the included patients had previously undiagnosed chronic pain, with discopathies, neoplasia and arthrosis being the main causes of chronic pain. In 64.15% of the patients, gabapentin was used as adjuvant in postoperative pain control, mainly in splenectomies and adrenalectomies. Concomitant diseases such as hyperadrenocorticism and cardiopathy were the most prevalent. The oral dose of 5.3 mg/kg three times a day was considered sufficient in 72% of the cases.

Gabapentin did not induce adverse effects and associated with tramadol and dypirone, was the most prescribed drug for hospital discharge.

Key words: Pain, dogs, gabapentin, multimodal analgesia, hospitalization

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA

Nos últimos anos, tem-se observado uma preocupação mundial acerca do diagnóstico e tratamento da dor em medicina veterinária. O correto diagnóstico e tratamento apresenta impacto positivo na qualidade de vida do paciente, além de prevenir a dor crônica. É dever ético e moral do médico veterinário tratar adequadamente os quadros álgicos dos seus pacientes, uma vez que a dor leve a moderada intraoperatória, quando não tratada, pode evoluir para dor grave ou intensa. Já a dor intensa quando não tratada no período perioperatório pode evoluir para dor torturante, sendo muito difícil o tratamento nesses quadros álgicos.

Muitos fármacos têm sido utilizados no período perioperatório na tentativa de se controlar os quadros dolorosos relacionados aos procedimentos cirúrgicos. Nesse sentido, inúmeros opióides já foram estudados em medicina veterinária, assim como os fármacos dipirona e a escopolamina. A analgesia multimodal faz parte do adequado controle da dor, principalmente aquelas consideradas intensas e torturantes. Frequentemente um único grupo farmacológico não é eficaz em tratar esse tipo de dor, mesmo quando utilizados analgésicos potentes em doses altas. No caso dos opioides, a utilização de fármacos potentes em doses elevadas pode resultar em importantes efeitos adversos. Tem se observado uma tendência em se retirar precocemente opioides fortes no pós-operatório, na tentativa de se diminuir efeitos como retenção urinária, constipação e intolerância a alimentação. Soma-se a isso, na medicina, a possibilidade de vício ou adição. Nesse sentido, é de crucial importância o estudo de outras classes de fármacos, com efeitos adversos mais amenos.

A gabapentina é um fármaco que pertence ao grupo farmacológico dos anticonvulsivantes e possui efeitos ansiolítico, anticonvulsivante e analgésico sendo atualmente classificada como gabapentinóide. É utilizada na medicina veterinária em cães que apresentam convulsões não responsivas a outros fármacos e, atualmente tem sido indicada no controle da dor neuropática¹.Trata-se de um fármaco muito utilizado em medicina nas dores crônicas e nas dores neuropáticas, ou seja, é utilizada quando ocorre a cronificação da dor aguda, mas não existem estudos desse fármaco em situações de dor aguda propriamente dita, principalmente em cães. Em humanos, vários estudos demonstraram que a gabapentina perioperatória ajuda a produzir um efeito poupador do uso de opioides e diminui a intensidade da dor aguda pós-operatória^2,3,4. Existem evidências em pacientes humanos de que os gabapentinoides têm um efeito poupador de opioides e anti-hiperalgésico quando administrados no pós-operatório de cirurgia de mama5 e podem melhorar o resultado quando administrados pré-operatório em histerectomia6 e cirurgia de joelho⁷.

A gabapentina é um aminoácido com estrutura semelhante ao ácido gama-aminobutírico (GABA)⁸, seu mecanismo de ação ainda é incerto, acredita-se que ela atue na subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio voltagem dependentes, diminuindo o influxo do cálcio e inibindo a liberação de neurotransmissores excitatórios nos aferentes primários no corno posterior da medula9. É possível que a gabapentina tenha um efeito sobre os receptores do tipo N-metil-D-aspartato (NMDA), diminuindo os níveis de glutamato, atuando no melhor controle da alodínia¹⁰. Desta forma, ela está sendo utilizada como adjuvante da dor leve, moderada e intensa da escada analgésica proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para controle de dores oncológicas, neuropáticas e dores agudas¹.

Entre os efeitos adversos mais comuns estão citadas a sonolência, que torna se mais intensa em pacientes com nefropatias e com associação de opioides. Em caso de sedação, a dose pode ser diminuída e reajustada8. Em humanos, os principais efeitos colaterais relatados incluem sedação, tonturas e náuseas¹¹.

Ainda existem controvérsias quanto a dose exata da gabapentina no cão12,13, porém as mesmas deverão ser adequadas de acordo com cada caso clínico e com os possíveis efeitos adversos. É recomendado no início do tratamento que utilize doses baixas, a qual pode ser aumentada caso necessário. Para cães a dose indicada é de 3 a 10 mg/kg, via oral, a cada 8 a 12 horas¹⁴. O medicamento deverá ser retirado gradativamente para evitar o reaparecimento agudo da dor¹³.

A administração de gabapentina perioperatória é um importante adjuvante para o tratamento da dor pós-operatória, proporciona analgesia através de um mecanismo diferente de opioides e outros agentes analgésicos, e poderia participar de um plano de analgesia multimodal^15. Apesar de todas as indicações relatadas na literatura ainda não existem muitos estudos publicados em cães.

OBJETIVO

Este estudo teve como objetivo avaliar a incidência de dor crônica na população estudada, além da possibilidade da utilização da gabapentina, dose e efeitos adversos do fármaco em questão.

METODOLOGIA

Foram avaliados os prontuários de 50 cães, machos e fêmeas, com peso, raça e idade variados, o qual foi efetuado um levantamento retrospectivo do período de janeiro a maio de 2017, encaminhados ao serviço de internação do All Care Vet, necessitando de cuidados pós-operatórios e/ou controle de dor. Foram excluídos os prontuários dos pacientes que faziam o uso contínuo de gabapentina. A fim de padronizar a avaliação foram elaboradas 9 questões listadas abaixo que foram respondidas após análise completa do prontuário:

Questão 1- O paciente tinha dor crônica diagnosticada?

Questão 2- Qual a causa da dor crônica do paciente?

Questão 3 – Qual a doença de base e/ou procedimento cirúrgico que justificaram a indicação de gabapentina?

Questão 4- Quais as doenças concomitantes?

Questão 5- Qual a dose de gabapentina iniciada? Qual o intervalo de administração?

Questão 6- A dose foi suficiente ou teve que ser aumentada?

Questão 7-Quais as outras medicações analgésicas estavam sendo administradas na internação?

Questão 8 – O paciente durante a internação apresentou alguma reação adversa associada a administração de gabapentina?

Questão 9- Quais medicações analgésicas foram prescritas para casa?

RESULTADOS

No presente estudo retrospectivo os dados foram coletados no período de janeiro a maio de 2017, onde foram incluídos 50 pacientes encaminhados à internação veterinária All Care Vet em São Paulo. Dentre os 50 pacientes estudados, 54% eram fêmeas, 46% machos, com idade média de 10 anos e peso aproximado de 12 quilos (tabela 1).

As raças mais prevalentes no estudo foram Lhasa Apso e sem raça definida, ambos representando 16% do total de animais estudados. O gráfico 1 apresenta as porcentagens das raças dos pacientes nesse estudo.

Resultados Questão 1- O paciente tinha dor crônica diagnosticada?

A primeira questão estava relacionada à presença ou ausência de dor crônica. A avaliação dos resultados mostrou que 62% dos pacientes estudados apresentavam dor crônica não diagnosticada e não eram medicados previamente, enquanto 38% não apresentavam dor crônica (gráfico 2).

Resultados Questão 2- Qual a causa da dor crônica do paciente?

Dos pacientes que apresentavam dor crônica, 22% apresentavam discopatias, 20% neoplasias em geral, 12% artrose e 8% lesões ortopédicas, conforme demonstra o gráfico 3.

Resultados Questão 3 – Qual a doença de base e/ou procedimento cirúrgico que justificaram a indicação de gabapentina?

Dos pacientes estudados, 64,15% tomaram gabapentina como adjuvante no controle álgico no pós-operatório, 16,98% em decorrência de discopatia, 11,34% dor abdominal, 3,77% artrose, e 1,88% neoplasia primária (não se inclui aqui os pós-operatórios de cirurgias oncológicas), conforme demonstrado no gráfico 4.

Em relação a doença primária do paciente ou o procedimento cirúrgico realizado, os quais resultaram na internação do paciente e na administração da gabapentina, houve uma incidência maior de pacientes em pós-operatório de cirurgias de esplenectomia (16,32%) e adrenalectomia (12,24%), seguida de doenças como discopatia (12,24%).

Resultados Questão 4- Quais as doenças concomitantes?

A doença concomitante mais relacionada nesse grupo de cães foi a cardiopatia (22,22%), seguido de hiperadrenocorticismo (15,27%).

Resultados Questão 5- Qual a dose de gabapentina iniciada? Qual o intervalo de administração?

Em relação a dose e frequência de administração, 84% dos cães receberam a gabapentina 3 vezes ao dia e 16% receberam a gabapentina 2 vezes ao dia na dose média de 5,3 ± 0,91 mg/kg.

Resultados Questão 6- A dose foi suficiente ou teve que ser aumentada?

A análise mostrou que em 72% dos casos a dose inicial foi suficiente e em 28% não foi suficiente, tendo que ser aumentada. Além disso, em 100% dos casos a dose não teve necessidade de ser reduzida.

Questão 7- Quais as outras medicações estavam sendo administradas na internação?

Os principais fármacos utilizados nesta população de animais estudados foram antimicrobianos e analgésicos conforme demonstrado na Tabela 4.

Resultados Questão 8 – O paciente durante a internação apresentou alguma reação adversa associada a administração de gabapentina?

Não foram observados efeitos adversos relacionados ao uso da gabapentina.

Resultados Questão 9- Quais medicações analgésicas foram prescritas para casa?

Em relação a prescrição para alta, os analgésicos e adjuvantes de dor mais prescritos foram gabapentina (76%), tramadol (72%) e dipirona (46%).

6. DISCUSSÃO

Nos últimos anos, com o aumento da sobrevida e o consequente aumento da incidência de doenças crônicas relacionadas a idade avançada (artrose e neoplasias), a avaliação e o diagnóstico da dor crônica passaram a ser de fundamental importância na clínica de pequenos animais principalmente em idosos. A dor crônica passou a ser uma das maiores causas de redução da qualidade de vida de cães e gatos com câncer e doenças articulares degenerativas nos últimos anos^16,17. Neste estudo retrospectivo 62% dos cães estudados apresentavam dor crônica no momento da admissão hospitalar e que não havia sido diagnosticada e tratada previamente. Geralmente a dor crônica está relacionada a redução da qualidade de vida e manifestações comportamentais importantes que devem ser avaliadas e questionadas ao tutor no momento da admissão na internação. A avaliação deve ser iniciada por uma extensa e detalhada anamnese com o cuidador, exame físico completo, identificação dos principais pontos dolorosos e comorbidades para o planejamento do tratamento álgico. Neste estudo, as dores crônicas mais diagnosticadas no momento da admissão foram secundárias a discopatias, artrose e neoplasias e em pacientes com idade média de 10 anos corroborando com a literatura. Este estudo demonstrou uma incidência de discopatias e osteoartrose de 34%, sendo um índice mais alto do que aqueles relatados na literatura^18,19. Possivelmente esse fato deve-se ao procedimento padrão da referida internação, onde a dor é realmente considerada o quinto sinal vital e a mesma é avaliada em todos os pacientes o que pode demonstrar um número maior e real de diagnóstico de dor crônica. Grüntzig e colaboradores (2015)²⁰ realizaram um estudo na Suíça com dados do registro de neoplasias em cães, coletados durante 53 anos, em um grupo de 121.963 cães, foram diagnosticados 67.943 tumores, perfazendo uma incidência de 55,71% de neoplasias nessa população, sendo que 47,07% dessas neoplasias eram malignas. Esses dados corroboram com nosso trabalho, uma vez que a incidência de neoplasias na população desse estudo foi de 55%. Pesquisas realizadas em humanos indicam prevalência de dor de 28% entre os pacientes com câncer recém-diagnosticado, acima de 50% em pacientes com doença existente e até 80% em pacientes com tumores avançados e doença paraneoplásica²¹. As chances são elevadas de que animais experimentam dor semelhante e, como tal, o alívio desta dor não é apenas obrigação ética, mas constitui um dos princípios básicos de cuidados do veterinário²².

Em cirurgias as quais cursam com dor intensa a torturante se faz necessário a utilização de analgesia multimodal envolvendo anti-inflamatórios (se possível), opioides, dipirona, relaxantes musculares, gabapentanoides, analgésicos dissociativos e antidepressivos triciclícos²³. Dos cães que tomaram gabapentina, 12,24% passaram por cirurgias de adrenalectomia, procedimento que cursa dor visceral e somática intensa a torturante. Aqui se faz o exemplo de procedimento que necessita de analgesia multimodal²⁴. Para os pacientes submetidos a procedimentos com risco de dor pós-operatória mais intensa, prolongada ou de difícil controle, as seguintes intervenções ou medicamentos devem ser fortemente considerados como opioides fracos, fortes, dipirona, gabapentina, fármacos alfa-2 agonistas adrenérgicos, a cetamina, a lidocaína, ou até mesmo citrato de maropitant²³. Isso prova-se verdade pois os analgésicos foram os fármacos mais utilizados na internação. A entrada de gabapentina nesses pacientes é com intuito de se reduzir a utilização de opioides fortes e promover a alta precoce do paciente. Apesar de pouco documentada na literatura, a incidência de dor crônica pós-operatória é muito variável e ocorre tanto após cirurgias de grande complexidade quanto após cirurgias mais simples. Entre 5% e 80% dos pacientes evoluem para dor crônica após procedimentos cirúrgicos, principalmente naqueles onde ocorrem lesões nervosas^25,26. Vale ressaltar que essa incidência pode ser ainda maior em cães que já apresentem sensibilização central previamente a cirurgia. A gabapentina parece agir na dor pós-operatória, e em combinação com outros fármacos antinociceptivos pode prevenir ou reduzir a sensibilização central causada pelo procedimento cirúrgico, resultando na menor necessidade de uso de opioides fortes no pós-operatório²⁷. Devido à sua eficácia e tolerabilidade, a gabapentina é amplamente utilizada em seres humanos com dor neuropática²⁸. Junto com relatos de casos clínicos publicados em animais, os dados sugerem uma forte justificativa para o uso de gabapentina em cães e gatos com condições semelhantes^29.

  Neste estudo, em relação aos efeitos adversos, não se observou nada além de leve sedação, na dose média utilizada de 5,3 mg/kg a cada 8 horas. A gabapentina pode ser utilizada em cães e gatos com mínimos efeitos colaterais, onde os tutores devem ser avisados sobre possíveis efeitos como a sedação no início da administração^30,13. Os principais eventos adversos da gabapentina são sedação, tontura e sonolência, segundo Schmidt et al., (2013)³¹ fato não observado neste estudo. Para minimizar a sedação em cães ou gatos, a gabapentina pode ser iniciada com baixas doses e aumentando lentamente para uma dose efetiva para cada paciente individualmente. A dosagem a cada 8 horas é melhor, mas o tratamento a longo prazo em animais com função hepática ou renal comprometida, a dosagem diária duas vezes pode ser mais apropriada32,33. Porque a gabapentina é muito segura, as doses podem ser aumentadas ao longo do tempo até alcançar o controle adequado da dor³⁴.

Crociolli e colaboradores (2015)27 relataram que a gabapentina resultou em uma incidência menor de resgate analgésico do que o grupo placebo em cães submetidos a mastectomia, sugerindo um nível superior de analgesia quando a gabapentina foi administrada no pós-operatório, onde reduziu em 44% a necessidade de doses de resgate de morfina nos cães. Assim como na medicina, Dirks et al. (2002)³ demonstraram relatos de um estudo em que a administração pré-operatória de gabapentina resultou numa redução de 50% no consumo de morfina no pós-operatório em mulheres submetidas à mastectomia radical. No presente estudo não se objetivou avaliar este fato, mas estudos futuros poderão avaliar essa vantagem em cães.               

No estudo em tela, houve uma alta incidência de doenças concomitantes como cardiopatias (22,22%) e hiperadrenocorticismo (15,27%) pois são doenças comuns em cães e houve mais casos destas. O hiperadrenocorticismo é um distúrbio endócrino comum em cães de meia-idade a idosos^35,36.

      CONCLUSÃO

A avaliação dos pacientes em relação a presença de dor crônica deve ser realizada no momento da admissão de cães encaminhados para a internação. A dose média prescrita de gabapentina foi de 5,3 mg/kg, três vezes ao dia por via oral e foi considerada eficaz na maioria dos pacientes. Nessa população, com diferentes modelos de dor e associação de vários analgésicos principalmente tramadol, dipirona e metadona, a gabapentina não induziu sedação e efeitos adversos que impedissem a prescrição. Doses mais altas acima de 10 mg/kg a cada 8 horas devem ser consideradas de acordo com a intensidade de dor e necessidades de cada paciente. O tratamento da dor aguda em pacientes portadores de crônica não tratada é um grande desafio e deve levar em consideração o tratamento da dor crônica de base do paciente. Deste modo temos mais chances de controlar adequadamente a dor aguda.

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