RESUMO:

Sabe-se que a exposição à radiação solar quando em excesso pode acarretar diversos problemas, principalmente sob a pele, sendo a mais grave delas, o câncer de pele. Nos animais não é diferente, porém pouco conhecido pelos tutores. A ceratose actínica (ou dermatite actínica) é uma lesão pré tumoral e acontece principalmente em cães de pelagem clara e curta, ocorrendo devido ao excesso de exposição solar. Os sinais clínicos podem ser eritema, comedões, fibrose dérmica, erosões, úlceras e crostas. Este trabalho tem como objetivo realizar um relato de caso de um paciente com diagnóstico de dermatite actínica sendo tratado com uso de pomada de fluoruracila a 5%, e demonstrar seus resultados e a sua eficácia após 1,5 meses de tratamento. 

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Palavras-chave: Câncer de pele; Exposição solar; Pomada oncológica.

ABSTRACT

It’s common sense that exposure to solar radiation when in excess can cause several problems, especially on the skin, the worst being skin cancer, there’s no difference in that matter between humans and animals, but little known by pet owners. Actinic keratosis (or actinic dermatitis) is a pre-tumoral lesion that occurs mainly in dogs with a light and short coat, due to excessive sun exposure. Erythema, comedones, dermal fibrosis, erosions, ulcers and crusts, are among the most common clinical signs. This article aims to report a case of a patient diagnosed with actinic dermatitis being treated with the use of 5% fluorouracil ointment, and to show its results and effectiveness after 1,5 months of treatment.

Keywords: Skin cancer; Sun exposure; Oncological ointment.

INTRODUÇÃO

A ceratose actínica é uma proliferação pré-maligna dos ceratinócitos epidérmicos causada por excesso de exposição á luz solar (1, 2), sendo que 60% dessas lesões podem evoluir para processos neoplásicos (2). É comum em cães de raça Dálmata, Whippet, Greyhound Italiano, American Staffordshire Terrier, Bull Terrier, Beagle, Basset Hounds (1, 3), principalmente cães que possuem pelagem escassa e brancas (4, 5).

Costuma-se apresentar-se com lesões únicas ou múltiplas principalmente em plano nasal, abdome, tórax ventral, porção medial de membros pélvicos (1, 6). Os sinais clínicos mais comuns são eritema, descamação, pele ressecada, hipotricose ou alopecia e hiperqueratose acentuada nas áreas afetadas (1, 2, 7).

O diagnóstico comumente se dá através do exame histopatológico que costuma apresentar hiperplasia epidérmica com displasia e atipia dos ceratinócitos, hiperqueratose, paraceratose, aumento de índice mitótico, inflamação dérmica, comedos actínicos, furunculose actínica, elastose e fibrose solar (1).

Como forma de tratamento recomenda-se primariamente retirada total do paciente da exposição solar, uma vez que a ceratose actínica é uma lesão pré-tumoral, podendo evoluir, principalmente para carcinoma de células escamosas, um tumor de caráter maligno e altamente invasivo (1). Ainda, recomenda-se utilização de roupas para proteção solar e utilização de filtro solar fator de proteção 30 ou superior em forma de gel a cada 4 horas (1, 8). Para a inflamação de pele recomenda-se utilização de anti-inflamatório não esteroidal inibidor da COX-2 firocoxibe a cada 24 horas durante 60 a 90 dias (1, 9) podendo ser utilizado até 180 dias (9). Também recomenda-se nutracêuticos como vitamina E e ômega 3, ambos uma vez ao dia (1, 8). Recomenda-se ainda a utilização de antibioticoterapia para combate de furunculose profunda advindas de infecções secundárias que possam vir a acontecer (8).

A hidratação de pele também é indicada com shampus ou sprays a base de ureia de 4 a 6%, sendo o primeiro para uso semanal, e o segundo para uso diário (1). A ressecção cirúrgica pode ser indicada em lesões que são localizadas e isoladas, havendo também a indicação de criocirurgia e fototerapia para essas lesões (1).

Ainda, pode-se utilizar administração tópica de 5-fluoruracila para controle das lesões (1, 10). O 5-Fluoruracil (5-FU) é um quimioterápico antimetabólico utilizado, comumente, em humanos, na forma de creme, para o tratamento de câncer colorretal e alguns tumores superficiais de pele, bastante utilizado em humanos (11). A intoxicação por esse fármaco pode ocorrer se for realizada sua ingestão, podendo ser até letal dependendo de sua dose ingerida (12).

RELATO DE CASO

Foi atendida na Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná (CEMV – UTP) um paciente canino, fêmea, sem raça definida (SRD), com 4 anos de idade, pesando 16,3Kg, score corporal 7/9, com histórico de surgimento nodular com evolução de 5 meses em região abdominal. Tutor informou que já havia tratado em outros serviços veterinários com anti-inflamatório esteroidal via oral e também através de pomadas, relatou melhora, porém a lesão reaparecia. A paciente em questão possui pelagem branca em 80% do corpo e tem hábito de ficar bastante tempo exposta ao sol, principalmente no decúbito em que se encontrava a lesão. 

Em exame físico constatou-se eritema em praticamente todo o corpo, leve descamação axilar esquerda sem ulceração e uma lesão extensa de aproximadamente 5 cm em abdome lateral esquerdo com hiperqueratose, presença de crostas e comedo actínico, com ulceração apresentando secreção serosa e purulenta (figura 1). Realizado imprint da lesão ulcerada onde constatou-se presença de múltiplos cocos e inúmeros neutrófilos.

Na ocasião, iniciado tratamento clínico com anti-inflamatório não esteroidal meloxican 0,1mg/Kg SID durante 5 dias, cefalexina 30mg/Kg BID durante 7 dias, omeprazol 1mg/Kg BID durante 7 dias, utilização de protetor solar com FPS 30 principalmente em axilas, focinho, orelhas e abdome e retirar o animal da exposição solar das 10:00 ás 16:00. Realizado exames de sangue que apresentaram-se dentro dos padrões de normalidade.

Realizada então biopsia de pele uma semana após o tratamento clínico, através de punch, retirando dois fragmentos de pele de 7mm de espessura. Como resultado do histopatológico, apresentou dermatite superficial crônica com foco de displasia da epiderme, fibrose, palidez e homogeneização das fibras de colágeno da derme superficial, hiperqueratose folicular com formação de comedos, sendo este padrão histopatológico compatível com dermatopatia por dano solar crônico caracterizando a dermatite actínica.

Diante do resultado do exame histopatológico associado a piora clínica da paciente no retorno mesmo com tratamento conservador (figura 2), foi prescrito para casa tratamento com anti-inflamatório COX-2 seletivo firocoxibe, 5mg/Kg SID, durante 60 dias. Associado a ele, foram adicionadas vitamina A, vitamina C e vitamina E. Também foi prescrito para casa hidratação a base de propilenoglicol 10%, ureia 10%, glicerina 7,5%, Ácido Lático 4,4% e Hidroviton 2%.

No retorno, 23 dias após início do tratamento com firocoxibe, tutor relatou que mesmo com o uso da medicação não notou melhora notando piora da lesão, inclusive na axila. Notou presença de secreção serosanguinolenta advindo dos locais onde foi realizada a biopsia de pele (figura 3). 

Devido á extensão da lesão e impossibilidade de realização de cirurgia por conta do score corporal da paciente e ausência de tecido para fechar a lesão após cirurgia com retirada de margem, tentou-se utilizar um tratamento conservador com pomada de fluoruracila 5% na lesão. O tratamento foi instituído da seguinte forma, aplicar com auxílio de luva, sob região abdominal e axilar, a cada 72 horas, sendo a pomada mantida durante 24 horas na paciente e lavada com água abundante após um dia, realizando hidratação nos dois dias que se seguiam, três vezes ao dia, até repetir novamente o processo com a pomada; evitar exposição solar em hipótese alguma no dia em que fizer a aplicação da pomada, também sendo recomendada utilização de roupinha cirúrgica para evitar contato com o sol. Prescrito também cefalexina 30mg/Kg BID durante 7 dias devido á secreção advinda do local da lesão.

No retorno, após 35 dias do início da pomada de fluoruracila (figura 4), tutor relatou que está saindo bastante secreção do local da lesão e que está cuidando bastante com o sol. Informou não estar usando adequadamente o hidratante, portanto notou pele mais ressecada no local. No exame físico paciente apresentou bastante melhora do local da lesão como esperado. Mantido tratamento com a pomada de fluoruracila e reforçado a necessidade da utilização de hidratação tópica após o uso da pomada.

Após 12 dias tutor retornou a clínica e relatou que paciente estava mais apática em casa. No exame físico região abdominal estava bastante rígida e paciente não deixava realizar palpação devido a intensa dor na região (figura 4). Suspendido então a utilização da pomada de fluoruracila, prescrito analgesia com opióide a base de tramadol 5mg/Kg BID durante 5 dias e realização de terapia tópica com pomada com neomicina e bacitracina BID durante 7 dias, mantendo a hidratação duas vezes ao dia e o protetor solar.

Paciente teve retorno após 8 dias, apresentando melhora considerável da pele, sem dor abdominal e, segundo o tutor, voltou a ficar ativa em casa. Não apresenta mais secreção. Observada ainda pele eritematosa e inflamada, prescrito então tratamento com corticoide 1mg/Kg SID durante 5 dias.

Após 16 dias sem o uso da pomada, tutor retornou informando que paciente estava ótima e que não apresentava mais lesões sob a pele. Estava mantendo apenas o uso do protetor solar, hidratação e retirada da exposição solar nos horários prescritos (figura 4).

Paciente retornou a clínica após dois meses apresentando novas lesões, agora contralaterais ás do abdome, apenas ressecadas, com descamação e eritematosas. Ainda apresentou lesões em região pilosa alopécicas com as mesmas características do abdome (figura 6). Realizado novamente prescrição de fluoruracila durante um mês, seguindo protocolo anterior junto com a hidratação e prescrito ômega 3 SID durante 30 dias, além de reforçar a importância do filtro solar de 3 a 4 vezes ao dia.

Após 2 meses tutor enviou imagens da paciente, informando que esta melhor, não apresentou mais nenhuma nova lesão na pele, não apresentou dor abdominal, e que estava mantendo protocolo instituído com protetor solar e hidratação (figura 6).

DISCUSSÃO

A paciente do relato de caso possuía coloração branca em maior parte do seu corpo e tinha o hábito de ficar exposta ao sol durante o dia (4, 5), apesar de não possuir nenhuma raça de predisposição conforme (1, 3). As lesões da paciente encontravam-se principalmente em abdome e axila, locais onde o recobrimento piloso é escasso (1, 4, 5, 6)

O exame histopatológico foi de suma importância no caso para realizar a diferenciação da dermatite actínica para lesões tumorais mais graves, como o carcinoma de células escamosas, por exemplo, tendo em vista que lesões por dano solar podem facilmente se tornar lesões malignas (1).

No exame histopatológico, apresentou dermatite superficial crônica com foco de displasia da epiderme, fibrose, palidez e homogeneização das fibras de colágeno da derme superficial, hiperqueratose folicular com formação de comedos, sendo que este padrão histopatológico é descrito em literatura para descrever a ceratose actínica (1).

O tratamento de escolha para casos de dermatite por dano solar, descrito por vários autores é o uso de um cox-2 seletivo (1, 9) , tendo em vista que a inflamação de pele causada por radiação solar tem uma resposta induzida por prostaglandinas, sendo que sua conversão em prostaglandina através do ácido araquidônico é catalisada pelas cicloxigenases. A prostaglandina, além de atuar como mediador inflamatório potente, atua promovendo crescimento tumoral, aumento de proliferação, invasão e angiogenese (13), portanto, os estudos indicam que o COX-2 seletivo atua na inibição da conversão do ácido araquidônico em prostaglandina, sendo eficaz no tratamento de ceratose actínica (14). Porém, neste caso, a utilização do cox 2 seletivo, firocoxibe, não demonstrou-se eficaz, havendo piora das lesões da paciente.

Portanto, optou-se pela utilização de pomada de fluoruracila (1, 10). A utilização dessa terapia tópica é bastante utilizada além dos outros métodos como a criocirurgia, eletrocirurgia, piroxicam, entre outros (15; 16).

Com base no relato de caso apresentado, a terapia tópica com fluoruracila foi benéfica e eficaz no tratamento, tendo em vista que a remoção cirúrgica no caso não seria possível pela falta de margem cirúrgica e provável falta de pele para realizar o fechamento da lesão pois era uma lesão muito extensa. Porém, algumas coisas devem ser apontadas, como o nível de dor da paciente apresentado após 1 mês do início do tratamento, pois a terapia tópica com o fluoruracila apresentou lesões com aspectos de queimadura (17; 18), porém, a retirada do tratamento e instituição de analgésicos foram suficientes para observarmos melhora clínica da paciente.

As lesões apresentadas por ela após 2 meses podem indicar novamente lesões de dermatite solar, e novamente, a entrada do tratamento tópico se demonstrou eficaz, sendo desta última vez, menos doloroso para a paciente, provavelmente pelo tamanho e aspecto da lesão que se encontrava menos agressiva e extensa, sendo facilmente resolvido após 1 mês de tratamento com fluoruracila.

CONCLUSÃO

O uso do protetor solar é importante diariamente, não só para os humanos, quanto para os animais, principalmente aqueles em que possuem habito de exposição solar ou que vivem fora de casa. A dermatite actínica é uma lesão de pele que pode evoluir para lesões cancerígenas, causando, ás vezes, danos irreversíveis. Portanto, o cuidado frequente com esses animais que possuem ceratose actínica é muito importante, tentando fazer com que essas lesões não evoluam para um caso mais grave. Com este estudo, foi possível avaliar que a utilização da terapia tópica com fluoruracila a 5% foi eficaz no tratamento de dermatite actínica, sendo, portanto, mais uma forma de tratamento comprovada para evitar o progresso das lesões, para que não se tornem processos oncológicos mais graves.

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