RESUMO

Nos canídeos, a dirofilariose é uma zoonose onde o parasita pode ser encontrado principalmente no ventrículo direito (VD) e nas artérias pulmonares (AP), podendo causar distúrbios cardiopulmonares. Em casos de distribuição incomum dos vermes adultos existe a migração para a veia cava caudal (VCC), juntamente com o desenvolvimento de outros sinais clínicos, caracterizando a síndrome da veia cava (SVC). O diagnóstico consiste no histórico do animal, sinais clínicos e alterações circulatórias e orgânicas dos pacientes, identificadas através de exames laboratoriais e de imagem, sendo o exame ecocardiográfico, um meio de diagnóstico importante pois permite a visibilização da dirofilárias e sua movimentação em câmaras cardíacas, além da repercussão hemodinâmica das mesmas no coração. O objetivo do presente trabalho foi relatar um caso de migração de formas adultas de Dirofilaria immitis para a veia cava caudal (VCC) em uma cadela com menos de 2 anos de idade que apresentava tosses esporádicas e intolerância ao exercício desde 1 ano de idade, que foi submetida ao exame ecocardiográfico, onde foram visibilizadas alterações cardíacas e presença de formas adultas de dirofilárias em átrio direito AD e em AP. Em seguida, realizou-se ultrassonografia de veia cava, a nível abdominal, onde foram identificadas formas adultas no lúmen da mesma. Desta forma, pelo fato do animal citado não apresentar sinais clínicos graves, os exames de imagem realizados foram essenciais no diagnóstico precoce de migração e na prevenção do agravamento da doença.

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Palavras-chave: Diagnóstico por imagem; Cardiologia; Cão; Veia cava caudal;

ABSTRACT

In canids, dirophilariosis is a zoonosis in which parasites can be found in the right ventricule (RV) and in pulmonary arteries (PA), causing cardiopulmonary problems. Cases of unusual adult worm dissemination inside the heart and migration through big vessels, along with development of another clinical signs, are characterized by vena cava syndrome (VCS). Diagnosis consists in the animal history, clinical sings and organic and circulatory alterations of patients, identified through laboratorial and imaging tests, where the echocardiogram test is the most important type of diagnosis, once it allows the visualization of dirophilarias and their movement through heart chambers, as well as their hemodynamic cardiac repercussion. The aim of this work was to relate a case of atypical migration of adult forms of Dirofila immitis to caudal vena cava (CVC) in a female dog younger than two years old, presenting sporadic cough and exercise intolerance since the age of one year, submitted to echocardiogram, where cardiac alterations and the presence of adult forms of dirophilarias in right atrium (RA) and in PA were visualized. An abdominal ultrasonography was performed in vena cava, in where adult forms were identified in the lumen of the vessel. Since this animal did not show clear clinical signs, the imaging tests performed were essential to early diagnosis of migration and in preventing the disease development.

Key words: Diagnostic imaging; Cardiology; Dog; Caudal vena cava.

LISTA DE APREVIATURAS

VD Ventrículo direito

AP   Artéria pulmonar             

Kg Quilograma

Ao Aorta

AD Átrio direito

VCC Veia cava caudal

VT Válvula tricúspide

MHz Mega-hertz

RN  Rio Grande do Norte               

SVC Síndrome da veia cava

SIH Síndrome da insuficiência hepática

TPC  Tempo de preenchimento capilar

bpm Batimentos por minuto

1. INTRODUÇÃO

A Dirofilaria immitis é um nematódeo filarídeo causador da dirofilariose, localizado em câmaras cardíacas direitas e em vasos sanguíneos adjacentes de carnívoros podendo causar lesões cardíacas, pulmonares e renais, assumindo quadros clínicos severos e ainda a morte dos animais (NELSON CT et al, 2018). A dirofilariose é uma zoonose reconhecida em humanos desde 1941 com predileção do parasita por pulmões, embora já tenha sido também observado no sistema cardiovascular (STOYANOVA et al, 2019). Nos canídeos, o parasita pode ser encontrado no ventrículo direito (VD) e na sua via de saída nas artérias pulmonares (AP) podendo causar distúrbios cardiopulmonares: como lesões endoteliais e obstruções pela presença do verme adulto em VD (McCall JW et al, 2008). Quando os vermes adultos não estão localizados em VD e AP, esta localização é incomum, o que pode desenvolver a síndrome da insuficiência hepática (SIH) ou síndrome da veia cava (SVC) caracterizada pelo desenvolvimento abrupto de hemoglobinúria, hemoglobinemia, anemia hemolítica e sinais clínicos de dispneia, disfunções renais e hepáticas, (KITAGWA H et al, 1985).

Segundo Genchi C e Kramer L, 2017, não foi observada diferença significativa na prevalência da infecção entre os sexos dos animais, entretanto há um maior acometimento em cães entre 3 e 15 anos de idade. As alterações da doença são agravadas com a carga parasitária, tempo de infecção, resposta imunológica e atividade física já que pode aumentar o risco de complicações tromboembolíticas (HOCK & STRICKLAND, 2008; BOWMAN & ATKINS, 2009). Já o desenvolvimento da SVC independe da quantidade de vermes, do sexo ou da idade, sendo um fator determinante a migração retrógrada dos vermes (ATKINS; KEENE; MCGUIRK, 1988).

Normalmente, o diagnóstico da doença se baseia no histórico do animal, sinais clínicos, testes rápidos e exames de imagem e/ou laboratoriais com a visualização de microfilárias no sangue (MAGNIS et al., 2013). Através do exame ecocardiográfico visibiliza-se a movimentação das dirofilárias (duas linhas hiperecogênicas com o centro hipoecogênico) em válvula tricúspide (VT) (SCANSEN, 2011), bem como complicações de hipertrofia da musculatura cardíaca, dilatação do VD, com diminuição das dimensões das câmaras cardíacas esquerdas e regurgitação da VT e valva pulmonar (VP) (HIDAKA et al., 2003). O objetivo do presente trabalho foi descrever a localização incomum de vermes adultos na veia cava caudal (VCC) em uma fêmea canina sem SVC através da ecocardiografia.

2. RELATO DE CASO

Uma cadela, 1 ano e 11 meses, raça Pinscher, não castrada, pesando 1,8Kg, proveniente da região costeira do litoral norte potiguar do município de Areia Branca (4° 57′ 21″ S, 37° 8′ 13″ W), Rio Grande do Norte (RN), foi atendida no Hospital Veterinário da Universidade Federal Rural do Semiárido (UFERSA), localizado na cidade de Mossoró (5° 11′ 16″ S, 37° 20′ 38″ W), RN, Brasil. O tutor relatava como queixa principal intolerância ao exercício e episódios de tosses desde 1 ano de idade. O animal foi então submetido ao exame físico, através do qual se observou comportamento ativo, ausência de desidratação, estado nutricional normal, mucosas hipocoradas, tempo de TPC maior que 2 segundos, temperatura de 37,6°C, frequência cardíaca de 184 bpm e presença de sopro grau 3. Suspeitando-se de cardiopatia, foram realizados hemograma completo, exame ecocardiográfico e exame ultrassonográfico abdominal.

O exame laboratorial demonstrou anemia (hematócrito de 33%, 4,2 mil/mm³ de hemácias e hemoglobina de 9 g/dL), e no esfregaço sanguíneo a presença de microfilárias e Anaplasma platys. O exame ecocardiográfico (bidimensional, modo-M, Doppler colorido e pulsado) e a ultrassonografia abdominal (modo-B) foram realizados. Para realização do exame ecocardiográfico, o animal foi posto em decúbito lateral direito e depois esquerdo, e submetido à tricotomia ampla de tórax cranial, bilateralmente. Com transdutor setorial, de frequência entre (5 – 10) MHz (Infinit 7V, Ultramedic), foi utilizado gel a base de água para a melhor condução das ondas sonoras. Durante o exame, visibilizou-se discreta regurgitação em válvula tricúspide através do Doppler colorido, com remodelamento atrial direito e presença de estruturas lineares de paredes hiperecoicas duplas e centro hipoecoico, consistentes com dirofilárias em AD e AP (Figura 1 e 2). Pelo método Teichholz, visibilizou-se diminuição de pré-carga cardíaca e disfunção sistólica (fração de ejeção 57% e encurtamento 27%), bem como disfunção diastólica de padrão de relaxamento ventricular anormal (Grau I).  Com relação a câmaras cardíacas esquerdas, não foi visibilizado remodelamento, apenas discretas alterações degenerativas iniciais em válvula mitral.

Para realizar o exame ultrassonográfico em modo B, o animal foi posto em decúbito dorsal, e submetido à tricotomia ampla do abdômen. Com transdutor linear, de frequência entre 5 – 10 MHz (Infinit 7V, Ultramedic), foi utilizado gel a base de água para a melhor condução das ondas sonoras. Durante o exame, visibilizou-se hepatomegalia moderada a severa, com parênquima de ecogenicidade discretamente aumentada e de ecotextura discretamente heterogênea, achados sugestivos de hepatopatia crônica, além disso visibilizou-se vascularização mais evidente, sugerindo processo congestivo. A veia cava caudal (VCC) foi diagnosticada através de Doppler pulsado com a visibilização do traçado espectral característico do vaso, sendo ainda possível a identificação, no lúmen, de uma estrutura linear móvel com bordas hiperecogênicas paralelas e um centro hipoecogênico, ao nível do diafragma, sugestiva de verme adulto de dirofilária (Figura 3). No momento do exame, os demais órgãos abdominais avaliados não apresentaram alterações ultrassonográficas. Em seguida, foi pedido que o animal retornasse para acompanhamento ecocardiográfico e ultrassonográfico, porém isto não ocorreu.

Assim, foi possível notar, que além da presença das estruturas lineares móveis em câmara cardíaca atrial direita, houve migração delas para VCC.

3. DISCUSSÃO

A dirofilariose ocorre principalmente em áreas tropicais e subtropicais que possuem umidade e temperatura ideais para a sobrevivência do vetor (GENCHI et al., 2011; ALHO et al., 2016), o que corrobora com o relato abordado, onde o animal é domiciliado em cidade litorânea do estado do Rio Grande do Norte (município de Areia Branca). A possibilidade de transmissão e distribuição da dirofilariose varia de acordo com as condições pluviométricas e demais fatores ambientais como a temperatura, umidade relativa, época do ano e densidade populacional do vetor, no entanto, este necessita de umidade constante e zonas alagadas para o seu desenvolvimento (ALHO et al., 2016).

Existem duas espécies do gênero Dirofilaria: D. immitis e D. repens, que são transmitidas por mosquitos (Nematoda: Onchocercidae) e que infectam mamíferos domésticos e selvagens. Segundo Pampiglione et al., 2000, a D. Repens é o principal agente da dirofilariose humana no Velho Mundo e possui alto potencial zoonótico e grande importância na saúde pública. Suas formas adultas apresentam cutícula finamente estriada (medindo entre 5 cm e 17 cm de comprimento) e estão localizadas no tecido subcutâneo, já as formas adultas de D. immitis apresentam uma cutícula lisa (medindo entre 12 cm e 30 cm de comprimento) e colonizam cavidades cardíacas direitas e artérias pulmonares, desenvolvendo a dirofilariose (NELSON CT et al, 2018; GENCHI C e KRAMER L, 2017).

Os sinais clínicos da dirofilariose, bem como as suas lesões torácicas na radiografia não são específicos para o patógeno, necessitando da realização de procedimentos diagnósticos para descartar outras possíveis suspeitas clínicas (CDC, 2005). Em um trabalho realizado por Theis, J.H, 2005, entre 1941-2005 foram relatados nos Estados Unidos (EUA) 81 casos humanos de dirofilariose, demonstrando a relação destes casos com a prevalência da dirofilaria em cães, já no Canadá as prevalências em cães podem aumentar significativamente o risco de infecção humana (BOWSER; ANDERSON, 2018).

A dirofilariose é uma enfermidade que também acomete cães, machos principalmente, entre os três e quinze anos de idade (ETTINGER e FELDMAN, 2004). Entretanto há resultados contraditórios, pois de acordo com Venco et al. (2016), não existem diferenças significativas entre os sexos, já outros investigadores descrevem uma maior prevalência nos machos, pois passam mais tempo em contato com o exterior, na proteção do território, tendo uma maior exposição ao vetor (PANTCHEV et al., 2012). No relato apresentado, o animal é uma fêmea com menos de dois anos de idade, fato não comum para esta enfermidade.

Os cães com dirofilariose podem apresentar distúrbios circulatórios, levando a insuficiência cardíaca congestiva direita (ICCD), descompensação cardíaca com edema pulmonar agudo, embolia e hipertensão pulmonar, arterite, trombose, glomerulonefrite e até mesmo o óbito (BOCARDO et al., 2009). De acordo com os principais sinais clínicos, os cães sintomáticos apresentam dispneia ao exercício, fadiga, síncope, tosse, hemoptise, respiração entrecortadas e perda de peso (STOYANOVA; CARRETÓN; MONTOYA-ALONSO, 2019). Entretanto, neste relato, apesar da grande carga parasitária (presença de microfilárias no sangue e de formas adultas em AP e AD), bem como em VCC, o animal apresentou episódios de tosse durante a noite e intolerância ao exercício desde 1 ano de idade. Além disso, durante o exame físico realizou-se auscultação com a verificação de sopro cardíaco grau 3, demonstrando comprometimento cardíaco e reforçando a importância da auscultação cardíaca como exame complementar (OTRANTO D et al., 2013), uma vez que através dela foi possível direcionar a suspeita clínica, e diagnosticar precocemente o acometimento cardíaco do animal aqui citado.

O hemograma completo apresentou discreta anemia e presença de microfilárias, fatos relevantes, já que uma das possibilidades de diagnóstico se baseia nos sinais clínicos de comprometimento cardiovascular, juntamente com a demonstração das microfilárias no sangue (STOYANOVA; CARRETÓN; MONTOYA-ALONSO, 2019). O exame ecocardiográfico é o meio de diagnóstico mais importante uma vez que permite a visibilização das dirofilárias, como duas linhas hiperecogênicas com centro hipoecogênico, bem como a movimentação das mesmas através da VT durante a diástole (SCANSEN, 2011). No paciente do caso em discussão, este exame foi realizado visando constatar a presença de formas adultas de dirofilárias e a localização delas, bem como a realização da ultrassonografia de veia cava, a nível abdominal, no intuito de confirmar a possibilidade de migração do parasita. Segundo alguns autores, quando os vermes adultos estão localizados em local incomum, além de VD e AP, existe a possibilidade do desenvolvimento da síndrome da insuficiência hepática (SIH) ou síndrome da veia cava (SVC) caracterizada pelo desenvolvimento abrupto de hemoglobinúria, hemoglobinemia, anemia hemolítica e sinais clínicos de dispneia, disfunções renais e hepáticas (MULZ et al., 2010), sendo assim, seria pertinente o acompanhamento do animal do caso em discussão, visto a possibilidade de desenvolvimento dessas síndromes, na intenção de um diagnóstico e tratamento precoce caso sejam diagnosticadas.

No princípio da patogenia da dirofilariose os sinais clínicos podem ser um tanto quanto inespecíficos, demonstrando a importância do diagnóstico precoce para impedir o desenvolvimento da doença, assim, neste caso os exames de diagnóstico realizados auxiliaram na confirmação precedente de formas adultas de dirofilárias no coração, bem como em locais incomuns (VCC) que podem contribuir com o clínico na realização de tratamento e prevenção da progressão dos sinais clínicos, bem como da SIH e SVC.

4. CONCLUSÃO

Os exames ecocardiográfico e ultrassonográfico foram fundamentais na confirmação da presença de vermes adultos no coração e da migração deles para local incomum (VCC), sendo possível, juntamente com os achados laboratoriais, a confirmação diagnóstica e realização de indicação de procedimentos terapêuticos, que poderiam prevenir o desenvolvimento dos sinais clínicos mais graves e uma possível complicação do quadro clínico do animal.

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