Metástase de tumor venéreo transmissível para bexiga e uretra em cadela – relato de caso
Por Catarina Leão Correia*1, Almir Alves dos Santos Filho2, Bruno Josias dos Santos2, Lorena Adão Vescovi Séllos Costa3, Lílian Sabrina Silvestre de Andrade4, Fabiano Séllos Costa4. 1Graduanda em medicina veterinária na Universidade Federal Rural de Pernambuco – UFRPE ([email protected]), 2Médico veterinário residente da UFRPE, 3Médica veterinária radiologista da UFRPE, 4Médico veterinário docente da graduação e pós-graduação da UFRPE.
(Transmissible venereal tumor metastasis to urinary bladder and urethra in female dog – case report)
1 RESUMO
Este estudo foi motivado pela ocorrência rara de metástase de tumor venéreo transmissível (TVT) para bexiga e uretra de uma cadela, atendida no Hospital Veterinário da UFRPE, a fim de descrever suas lesões citológicas e detalhar seus aspectos ultrassonográficos. As lesões metastáticas foram identificadas durante o exame ultrassonográfico realizado para estadiamento das lesões tumorais da paciente, no qual foram observadas massas de aspecto neoplásico envolvendo colo e corpo da bexiga e na uretra, apresentando ecotextura heterogênea, limites irregulares e vascularização interna ao modo color Doppler. O diagnóstico definitivo veio através da citologia aspirativa, caracterizando TVT de padrão plasmocitóide. Destaca-se a rara ocorrência de metástase de TVT nesses órgãos, não havendo relatos na literatura consultada.
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1 ABSTRACT
The main objective of this study is report the rare occurrence of metastasis of the transmissible venereal tumor (TVT) to the bladder and urethra of a mix-breed female dog, treated at the UFRPE Veterinary Hospital, through the cytological description of the lesions and the ultrasonographic aspects. Metastatic lesions were discovered due to ultrasound examination performed for patient cancer staging, in which neoplastic masses involving the urethra, bladder’s neck and body were observed, presenting heterogeneous echotexture, irregular borders and internal vascularization by color Doppler. The definitive diagnosis came through fine needle aspiration cytology, characterizing TVT with plasmacytoid pattern. The rare occurrence of metastasis in these locations is noteworthy.
2 PALAVRAS-CHAVE
Sarcoma de Sticker; metástase; citologia; ultrassom; vesícula urinária.
2 KEYWORDS
Sticker’s sarcoma; metastasis; cytology; ultrasound; urinary bladder.
3 INTRODUÇÃO
O tumor venéreo transmissível canino (TVT) é o único tumor transmissível por implantação em animais domésticos. Sua transmissão ocorre de forma horizontal, através do contato das lesões neoplásicas com mucosas ou pele escarificada (Meuten, 2017; Daleck e De Nardi, 2016). A principal forma de transmissão acontece durante a cópula, porém, hábitos de cheirar, lamber e morder outros indivíduos favorecem sua ocorrência (Withrow, Vail e Page, 2013). Os principais sinais clínicos incluem secreção vaginal ou prepucial serosanguinolenta, odor fétido, protrusão do tumor e deformação dos genitais externos. Úlceras perineais, disúria, constipação, fraqueza e perda de peso são sinais menos comuns (Boscos, 2004). Na forma extragenital variam de acordo com a localização e extensão das lesões (Withrow, Vail e Page, 2013).
O grupo de maior risco é composto por cães errantes ou com acesso irrestrito à rua, saudáveis, entre 2 a 8 anos (Boscos, 2004, Straskova e Murchison, 2014; Daleck e De Nardi, 2016), sem uma clara predisposição sexual (Withrow, Vail e Page, 2013). Casos em animais castrados ou com idade acima da média já foram relatados, reforçando a importância do comportamento social canino como fator de risco (Savadkooh et al., 2013; Pinczowski et al., 2015; Rezaei et al., 2016; Alkan et al., 2017). Também é citada uma clara correlação entre as áreas endêmicas e a ausência de políticas públicas rigorosas a cerca do controle populacional e esterilização de cães errantes ou com acesso irrestrito à rua (Strakova e Murchison, 2014; Daleck e De Nardi, 2016).
O padrão de desenvolvimento clássico do TVT é o aparecimento de pequenas lesões hiperêmicas nas mucosas genitais externas, que se desenvolvem entre dois a seis meses após o contágio, formando nódulos multilobulados, semelhantes a uma couve-flor, ou pedúnculos proliferarivos, podendo atingir até 15 cm de diâmetro (Withrow, Vail e Page, 2013; Meuten, 2017). Embora menos frequentes, os tumores primários também podem ser encontrados nas mucosas oral, nasal, conjuntival ou pele (Komnenou et al., 2015; Rezaei et al., 2016).
O TVT é classificado como uma neoplasia cutânea de células redondas, tendo como diagnósticos diferenciais o histiocitoma, linfoma e mastocitoma (Meuten, 2017). Pode ser confundido com linfoma, sarcoma histiocítico ou melanoma amelanótico quando se apresenta de forma extragenital (Withrow, Vail e Page, 2013). A confirmação diagnóstica pode ser feita através do exame citológico, histopatológico, imunohistoquímica e PCR. Na avaliação citológica o TVT se apresenta uma população monomórfica de células redondas, com citoplasma abundante, levemente basofílico e com presença de vacúolos puntiformes característicos, núcleo redondo com nucléolos evidentes e cromatina grosseira (Raskin e Meyer, 2012) – sendo o exame citológico suficiente para o diagnóstico definitivo (Withrow, Vail e Page, 2013).
Fatores relacionados ao padrão citológico do TVT estão diretamente relacionados ao seu potencial metastático (Daleck e De Nardi, 2016), outros estudos citam que o estado imunológico do paciente é um fator predisponente para ocorrência de metástases à distância (Withrow, Vail e Page, 2013; Meuten, 2017). Múltiplos órgãos podem ser acometidos por metástases, como útero, ovários, glândulas mamárias, tecido subcutâneo, linfonodos, rins, fígado, baço, mediastino e cérebro. (Park et al., 2006; Bastan, Acar e Cegiz, 2008; Romero et al., 2010; Horta et al., 2014; Pinczowski et al., 2015; Alkan et al., 2017; Medeiros et al., 2017), entretanto, segundo o conhecimento dos autores não existem relatos de disseminação metastática de TVT envolvendo bexiga e uretra, assim como, não foram descritos os aspectos ultrassonográficos dessa condição. Dessa forma objetiva-se relatar a ocorrência de TVT com rara atividade metastática em bexiga e uretra, em uma cadela sem raça definida, a fim de contribuir para a descrição das lesões metastáticas, através das características citológicas das lesões e detalhamento dos aspectos ultrassonográficos.
4 DESCRIÇÃO DO CASO
Relata-se atendimento de uma cadela sem padrão racial definido, com 10 anos de idade, porte médio, não castrada e com acesso irrestrito à rua, que foi atendida pelo setor de clínica de pequenos animais do Hospital Veterinário da Universidade Federal Rural de Pernambuco – HOVET/UFRPE, tendo como queixa principal presença de lesão genital com três meses de evolução clínica, descarga de secreção vulvar purulenta, disúria e hematúria. No exame clínico foi observado vulva edemaciada, com presença de massa friável e ulcerada, com conteúdo purulento. A avaliação citológica da região vulvar por punção aspirativa por agulha fina (PAAF) revelou moderada celularidade, composta por células redondas isoladas com citoplasma pouco definido (figura 1), fracamente basofílico, com vacúolos esporádicos, núcleo periférico e nucléolo evidente (figura 2). Raras figuras de mitose atípica foram observadas (figura 3). O fundo de lâmina foi constituído de incontáveis neutrófilos e raros eritrócitos. O somatório destes achados possibilitou o estabelecimento do diagnóstico de TVT com padrão plasmocitóide.
Ao exame ultrassonográfico observou-se grande massa de aspecto neoplásico envolvendo colo de bexiga mensurando 3,1 cm em maior diâmetro (Figura 4) e em uretra mensurando aproximadamente 2,1 cm em maior diâmetro (Figura 5) apresentando ecotextura heterogênea, limites irregulares e vascularização interna ao modo color Doppler (Figura 6). A uretra apresentava-se dilatada, com lúmen parcialmente obstruído em decorrência do crescimento tumoral. Outra massa foi identificada em corpo de bexiga (parede dorsal) com ecotextura e ecogenicidade semelhantes, mensurando 0,7 cm em maior diâmetro (Figura 7). Análise citopatológica a partir de PAAF guiada por ultrassom demonstrou aspectos similares ao TVT vulvar. O somatório destes achados permitiu estabelecer o diagnóstico de TVT em bexiga e uretra nesse caso. Exames radiográficos de tórax e análises laboratoriais (hemograma e perfil bioquímico) não revelaram alterações dignas de nota.
Utilizou-se como protocolo quimioterápico associação de vincristina com ivermectina, nas respectivas doses de 0,75 mg/m2/IV e 0,3 mg/kg/SC. Foram realizadas seis aplicações com intervalos semanais e ao final do tratamento foi repetida a citologia vaginal confirmando a regressão do TVT genital. Entretanto, verificou-se persistência de episódios esporádicos de hematúria, sendo solicitado novo exame ultrassonográfico que constatou regressão parcial das massas presentes no trato urinário inferior (figura 8). O protocolo quimioterápico foi modificado utilizando-se lomustina 70 mg/m2/VO com intervalos de sessões de 21 dias. Antes de cada administração a paciente foi avaliada clinicamente através de exames laboratoriais (hemograma e bioquímico). Foram realizadas duas sessões do novo protocolo quimioterápico, porém, devido à regressão dos sinais clínicos, a tutora não retornou para reavaliação final.
5 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O perfil epidemiológico da paciente se enquadra no grupo de risco descrito por diversos autores (Boscos, 2004; Stravoska e Murchison, 2014), exceto por sua idade acima da média, tendo em vista que a concentração de pacientes com esta enfermidade está entre 2 e 8 anos. Relatos de casos envolvendo pacientes com idade acima da média já foram descritos por Savadkoohi et al. (2013), Pinczowski (2014), Rezaei (2016) e Alkan et al. (2017), reforçando que, independente da idade, a atividade sexual é o principal fator de risco para a transmissão do TVT.
A ausência de alterações significativas nos perfis hematológico e bioquímico da paciente está de acordo com afirmações de Daleck e De Nardi (2016). Segundo eles a presença do TVT não ocasiona alterações significativas no quadro sistêmico dos pacientes, as possíveis alterações encontradas estão relacionadas com a negligência dos proprietários no manejo higiênico-sanitário desses, e a localização anatômica das lesões pode favorecer à infecção bacteriana secundária ou traumatismos.
Cowell et al. (2008), Raskin e Meyer (2012) e Meuten (2017) descrevem as amostras citológicas do TVT como amostras de numerosas células redondas uniformes, de núcleo redondo com um ou dois nucléolos evidentes, cromatina grosseira ou rendilhada, citoplasma moderado e discretamente basofílico com vacúolos uniformes difusos; figuras de mitose são comuns e podem incluir também mitoses atípicas. Essa descrição está compatível com o padrão celular no presente caso, confirmando o diagnóstico de TVT na amostra relatada.
A ocorrência rara de metástase para a bexiga e uretra, não relatada na literatura ao conhecimento dos autores, bem como a resistência parcial do tumor ao protocolo quimioterápico inicial, podem estar relacionados com o padrão tumoral. Considerando o padrão plasmocitóide do TVT relatado nesse caso, segundo Daleck e De Nardi (2016), esse padrão está relacionado com maior índice de malignidade, sendo encontrado na maior parte das lesões metastáticas, promovendo maior quebra do ácido desoxirribonucleico (DNA) e maior expressão da glicoproteína-P – resultando em maior resistência ao tratamento quimioterápico.
Segundo Withrow, Vail e Page (2013), o diagnóstico por imagem tem papel essencial na abordagem de paciente oncológicos, contribuindo não só no diagnóstico inicial, mas também no estadiamento, planejamento cirúrgico e acompanhamento da eficácia do tratamento escolhido. O exame ultrassonográfico é o exame de escolha para a avaliação da cavidade abdominal, sendo capaz de detectar alterações de tamanho, formato, heterogenicidade e padrão vascular das estruturas abdominais – tornando-o uma ferramenta importante para o estadiamento e caracterização de lesões tumorais, permitindo também a realização de biópsias ou PAAF guiadas. As características ultrassonográficas das neoplasias de bexiga e uretra incluem apenas a descrição de neoplasias epiteliais e mesenquimais, não existindo descrições para o TVT em bexiga e uretra, impossibilitando uma análise comparativa dos achados ultrassonográficos (Penninck e D’Anjou, 2015; Borkowski et al., 2016; Kim et al., 2017).
Ressalta-se a rara ocorrência de metástase de TVT nesta localização, tendo em vista a ausência de relatos na literatura consultada. Desta forma, esta condição deve ser considerada como um possível diagnóstico diferencial de neoplasias observadas em bexiga e uretra de cães, principalmente na presença concomitante de TVT genital e/ou presença de fatores epidemiológicos que contribuam para maior incidência desta enfermidade.
Os autores declaram não existir conflito de interesse.
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Catarina Leão Correia
Graduanda em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Rural de Pernambuco, ex-bolsista CAPES no programa de graduação sanduíche, desenvolvido na Escola Nacional Veterinária de Alfort (ENVA).
Almir Alves do Santos Filho
Graduado em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Rural de Pernambuco – Unidade Acadêmica de Garanhuns (UFRPE-UAG). Residência na Área Profissional de Saúde em Medicina Veterinária – Área de Patologia Animal pela Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE-SEDE). Mestrando no Programa de Pós-graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE-SEDE).
Bruno Josias dos Santos
Médico Veterinário, atualmente é aluno de mestrado em Ciência Veterinária dentro da linha de pesquisa Tomografia Computadorizada em Animais. Possui residência em Diagnóstico por Imagem e graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE-SEDE); possui ainda graduação em Ciências Biológicas – Licenciatura pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Lorena Adão Vescovi Sellos Costa
Médica Veterinária formada pela UVV-ES. Mestrado com ênfase em Diagnóstico por Imagem pela UFES. Doutorado com ênfase em Diagnóstico por Imagem pela UFRPE. Técnica em Radiologia com capacitação em Tomografia Computadorizada pelo Cefetries. Atualmente médica veterinária do setor de Diagnóstico por Imagem no Hospital Veterinário da UFRPE-SEDE.
Lílian Sabrina Silvestre de Andrade
Graduada em Medicina Veterinária pela UFRPE, possui mestrado e doutorado também pela UFRPE. Atualmente é professora da disciplina Terapêutica Veterinária pela UFRPE, com ampla experiência em Clínica Médica de Pequenos Animais, Oncologia Veterinária e Anestesia de Animais Silvestres.
Fabiano Séllos Costa
MV, MSc, DSc. Pós-doutorado pela Universidade de Edimburgo. Professor de Diagnóstico por Imagem, DMV – UFRPE. Professor do Programa de Pós-graduação em Ciência Veterinária – UFRPE.
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