1.INTRODUÇÃO

A Doença Bronquial Crônica (DBC) é uma enfermidade extremamente comum na espécie felina, que afeta o trato respiratório inferior, apresentando-se sob duas formas: bronquite crônica e asma felina. Ambas possuem a mesma apresentação clínica relacionada à tosse e uma prevalência em felinos variando entre 1 e 5%. Todavia, a asma se caracteriza pela presença de broncoespasmo, que pode ser autolimitante ou severo o suficiente para culminar com quadro de dispneia intensa e emergência respiratória.

{PAYWALL_INICIO}

Dotada de um caráter inflamatório, a DBC, como o próprio nome revela, está associada à cronicidade, onde os sinais clínicos devem se perdurar por mais de duas semanas. A asma é definida a partir de uma reação de hipersensibilidade tipo 1 a alérgenos inalatórios do ambiente, gerando uma bronconstrição. Enquanto que a bronquite crônica é estabelecida a partir da exclusão de outras causas de tosse diária como neoplasias e pneumonia, por exemplo. Vale a pena lembrar que tosse como manifestação de cardiopatias é comum nos cães e o mesmo raciocínio não vale para os gatos.

2. EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOGENIA

Em termos epidemiológicos, a asma foi associada a gatos jovens e também a raça Siamês. Enquanto que a bronquite crônica é descrita em animais maduros e não há uma relação com raças específicas. Uma pesquisa recente revelou que os animais com DBC são de idade madura, não havendo uma diferença significativa nesta variável entre asma felina e bronquite crônica, apesar dos gatos com bronquite crônica neste estudo terem um ano e meio a mais quando comparado aos gatos com asma. Portanto, a idade não deve ser utilizada como parâmetro para diferenciação entre asma felina e bronquite crônica. Esta mesma investigação não encontrou uma representatividade real da raça Siamês ou de nenhuma outra raça para a DBC, propriamente.

A bronquite crônica pode ser causada por um insulto prévio, ocasionado por infecções respiratórias ou mesmo por inalação de substâncias irritativas, lesionando de forma permanente as vias aéreas inferiores. Já na asma há um mecanismo imunomediado envolvido, incitado pela inalação de alérgenos.

O processo inflamatório da DBC resultará em alterações como edema eerosão e ulceração da mucosa, metaplasia do epitélio, bem como hipertrofia das células globosas e das glândulas submucosas, levando a uma maior produção de muco. A musculatura lisa do brônquio também sofrerá hipertrofia, aumentando a capacidade de broncoconstrição. Além disso haverá a permanência de infiltrado inflamatório, onde o tipo celular pode variar. Todavia, será predominantemente de neutrófilos não degenerados quando se tratar de bronquite crônica, e de eosinófilos no caso da asma. Todo esse processo culminará com severa redução do lúmen bronquial e, consequentemente, do fluxo de ar. Para entender a potência do processo, uma redução de 50% nessa luz, levará a uma redução de 16 vezes no fluxo de ar, significando que qualquer diminuição no diâmetro dessas vias, implicará indubitavelmente em uma queda dramática na concentração de oxigênio pulmonar. Em virtude da cronicidade do processo, pode haver remodelamento das vias aéreas.

3. SINAIS CLÍNICOS

A sintomatologia da DBC está diretamente ligada à tosse persistente, podendo ter diferentes frequências, dependendo da intensidade do processo inflamatório naquele indivíduo. A tosse pode ser de natureza produtiva ou improdutiva. Outros sinais clínicos comumente encontrados são: estridor, taquipneia, dispneia com padrão obstrutivo, respiração oral nos casos mais severos.

Além desses sintomas que são os mais evidentes, o animal acometido pode apresentar apenas vômitos, cerca de 10 a 15% dos gatos com DBC apresentam vômitos e não tosse como manifestação clínica da doença. Interessante é ter o conhecimento de que alguns pacientes se mostram absolutamente assintomáticos.

4. DIAGNÓSTICO

Na investigação diagnóstica da DBC, não há um único teste que seja definitivo e, não há nenhum sinal que seja patognomônico. Portanto, se faz necessário descartar outras patologias que mimetizem a apresentação clínica da DBC.

A queixa principal do paciente com suspeita de DBC é tosse persistente. No histórico, é importante investigar a natureza da tosse (produtiva ou não), a frequência e a duração dos episódios, bem como, o tempo de manifestação dos sintomas. Em relação ao exame físico, é possível identificar padrões respiratórios alterados, principalmente o padrão obstrutivo, além de taquipneia, ausculta com ruídos contínuos finos (sibilo) expiratório e até estridores. Todavia, a ausência desses sinais não descarta a possibilidade da patologia.

O ensaio radiográfico é o principal exame de imagem requerido. Contudo, pode-se solicitar outras opções como tomografia computadorizada e ressonância magnética, principalmente quando há outras suspeitas além  da  DBC. A  radiografia  de tórax demonstra um padrão bronquial ou broncointersticial. O espessamento das paredes brônquicas revela um padrão de imagem denominado de “rosquinhas” (“donuts”). Pode haver ainda a hiperinsuflação com achatamento do diafragma e, também a atelectasia de lobos, principalmente do lobo médio direito. Entretanto, é possível que não haja nenhuma alteração de imagem radiográfica, isso é relatado em 23% dos casos. 

O uso da broncoscopia irá fornecer informações relacionadas às lesões do epitélio bronquial como edema ou erosão de mucosa, estenoses, acúmulo de muco, mas não irá auxiliar no diagnóstico definitivo da doença. A broncoscopia auxilia também na realização de lavado bronquial, o qual poderá ser feito às cegas. O lavado bronquial é de grande valia na pesquisa diagnóstica, através do material coletado é possível realizar citologia e cultura e antibiograma, ou mesmo realização de PCR para vírus e bactérias não cultiváveis, como o Mycoplasma spp. Na análise citológica, o predomínio celular na bronquite crônica é essencialmente de neutrófilos, enquanto que na asma o predomínio é de eosinófilos. Todavia, a inflamação eosinofílica também é comum nos processos parasitários e, portanto, não é considerada achado específico para o diagnóstico de asma felina necessariamente.

Os testes de alergia baseados em reações dérmicas ou mesmo na identificação de IgE alérgeno-específico não são comumente realizados na rotina clínica. O propósito desses testes seria identificar os alérgenos importantes e tentar prevenir a exposição do indivíduo àqueles determinados alérgenos. Um estudo publicado recentemente avaliou a presença de IgE alérgeno-específico associado à presença de eosinófilos em vias aéreas e àsintomatologia de pacientes com diagnóstico clínico de asma felina. Concluiu-se que a maior parte dos animais estudados apresentou reação a múltiplos alérgenos e, que a severidade da manifestação clínica não estava relacionada à maior quantidade de alérgenos identificados nem à intensidade da eosinofilia.

4.1. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

4.1.1. Vermes pulmonares

Existem várias parasitoses pulmonares, mas o verme com maior representatividade é o  Aelurostrongylus spp., provocando  sintomatologia  semelhante ao da DBC. O felino se contamina quando caça seu hospedeiro intermediário (lesmas, caracóis, pássaros, sapos, roedores) e termina por ingerir a larva de terceiro estágio desse nematódeo. A L3 migra do trato gastrintestinal através do fígado e da circulação venosa até alcançar os bronquíolos e ductos alveolares. Já instalado nos pulmões ele chega à fase adulta, eliminando ovos após quatro semanas de infecção, que são depositados nos alvéolos. Sua eclosão liberará a L1, esta migrará até o trato respiratório cranial sendo eliminada na tosse e ingerida na sequência, permitindo a eliminação pelas fezes. A partir daí a L1 é ingerida pelo hospedeiro intermediário e posteriormente o hospedeiro paratênico.

A presença tanto dos ovos quanto das larvas e os vermes adultos irá provocar uma intensa reação inflamatória nos alvéolos, bronquíolos e também nas artérias pulmonares. Haverá espessamento da parede do brônquio e obliteração dos alvéolos, podendo culminar com hipertensão pulmonar e hipertrofia de ventrículo direito e até insuficiência cardíaca congestiva (ICC).

As radiografias de tórax mostram um padrão bronquial ou broncointersticial, tipicamente visualizados na DBC. Os animais contaminados podem revelar eosinofilia. O diagnóstico definitivo é firmado através da detecção de larvas na citologia do lavado broncoalveolar ou mesmo através de exames de fezes pelo método Baermann. A ausência de larvas nesses exames não descarta a possibilidade da parasitose, sendo a utilização empírica de fenbendazol uma recomendação para animais suspeitos.

4.1.2. Dirofilariose

A dilofilariose é uma doença com grande importância na espécie canina, sendo, frequentemente, esquecida como causa de patologias do trato respiratório caudal na espécie felina. Apesar do cão ser o hospedeiro final e servir de reservatório para o nematódeo conhecido como Dirofilariaimmitis, o felino pode se infectar e desenvolver sinais da doença. A síndrome respiratória associada ao verme do coração, que tem na sigla HARD (heartworm-associated respiratory disease) sua expressão em inglês, está relacionada à morte das formas imaturas (L5) que migram pelos vasos em direção ao pulmão e ao coração, culminando com uma reação inflamatória severa, levando a lesões vascular e intersticial em vias aéreas e no parênquima pulmonar, respectivamente. A manifestação clínica tem máxima semelhança com a DBC e está diretamente relacionada à fase larvar e não à fase adulta. Portanto, o teste para detecção de antígeno e o ecocardiograma não são boas escolhas na pesquisa diagnóstica. A suspeita de HARD dever ser considerada em todos os gatos que vivem nas áreas endêmicas para dirofilariose e manifestem os sintomas associados à doença.

5. TRATAMENTO

O tratamento da DBC é estabelecido, essencialmente, pelacorticoterapia, sendo por vezes necessária a associação com broncodilatadores e/ou antibióticos.  Entretanto, a terapia não é apenas baseada no uso de medicamentos, as mudanças no ambiente na tentativa de reduzir a exposição do animal a determinados alérgenos é imprescindível. Esse controle sobre os alérgenos ambientais, embora difícil, pode reduzir os gatilhos e por conseguinte, as crises que culminam com a emergência respiratória.

5.1.MANEJO AMBIENTAL

No manejo ambiental é preciso identificar alérgenos aos quais o gato enfermo se expõe, principalmente aqueles possíveis de serem aspirados. São alérgenos considerado comuns: fumaça de cigarro, produtos de limpeza em geral, poeira e ácaros, areia sanitária, produtos de beleza e maquiagem dos tutores. O local de convívio do animal dever ser limpo frequentemente, sendo recomendada a utilização de aspirador de pó. Deve-se ter cuidado nas escolhas dos produtos de limpeza, dando preferência àqueles com menor odor.

5.2. CORTICOTERAPIA

Os glicocorticoides são os fármacos mais usados, visando sua ação anti-inflamatória e a reduz na hiperreatividade das vias aéreas. Duas formas são possíveis: a sistêmica ou a inalatória. A forma sistêmica pode ser por via oral ou injetável. No atendimento de emergência, a dexametasona injetável é a escolha, na dosagem de 1,0mg/Kg, por via intramuscular (IM) ou intravenosa (IV) (Tabela 1).

Já no tratamento de manutenção, aprednisolona é a droga mais indicada, a dosagem inicial indicada varia entre 1,0 a 2,0 mg/Kg, a cada 12 horas por via oral (PO). Devendo ser usada a menor dose efetiva. Após a resolução dos sintomas, pode-se manter uma dose entre 0,5 e 1,0 mg/Kg a cada 24 horas, reduzindo-se progressivamente por três a quatro semanas(Tabela 1).  A forma injetável fica indicada para paciente agressivos, onde a administração oral não é possível. Neste caso, a metilprednisolona é a opção, lembrando dos efeitos colaterais são mais comuns quando esse tipo de corticoide de depósito é usado.

Os corticoides inalatórios são considerados no tratamento da DBC pelas vantagens em não induzir efeitos colaterais quando comparados aos corticoides sistêmicos, pois possuem ação local em vias aéreas. O mais utilizado é a fluticasona. Contudo, a budesonida foi tão eficiente quanto a fluticasona em um estudo. Existem várias doses comercialmente disponíveis, e não há uma diferença de ação entre elas, mostrando-se igualmente eficazes em outro estudo clínico. A frequência de administração preconizada é de a cada 12 horas(Tabela 1). Sua administração exige o uso de um adaptador com máscara, chamado espaçador infantil, que é de uso humano (Figura 1). E também existe a versão pet, conhecido como Aerokat® Chamber, Trudell Medical International.Após posicionar a máscara na face do animal e disparar a dose da medicação, é necessário que se aguarde durante 10 a 20 segundos para queo paciente inale todo conteúdo (Figura 2).Vale a pena lembrar que o corticoide inalatório só irá atingir a ação anti-inflamatória local após certa de 10 a 14 dias de uso. Tornando-se, portanto, primordial a utilização do corticoide sistêmico nesse período. 

5.3. BRONCODILATADORES

Os broncodilatadores promovem o relaxamento da musculatura lisa bronquial, aliviando o broncoespasmo. São muito importantes nas emergências, sendo indicados também como droga de manutenção. Não obstante, jamais devem ser usados como terapia única no manejo do paciente com DBC. Nas situações emergenciais, a terbutalina injetável é o broncodilatador indicado na dosagem de 0,01mg/Kg pelas vias subcutânea (SC) ou intramuscular ou endovenosa a cada 8 horas. Podendo a dose ser replicada após cinco minutos, se necessário (Tabela 1).

A teofilina e a aminofilina são duas drogas broncodilatadoras conhecidas e frequentemente usadas na rotina clínica há muitos anos. O fato é que ambas têm poder broncodilatador e, portanto, não são indicadas para o uso em situações de emergência e sequer são citadas na publicação mais recente (2020) sobre o assunto.

Os broncodilatadores inalatórios também são opções e apresentam propriedades farmacológicas similares às da terbutalina. O mais usado é o albuterol, que constitui uma mistura racêmica de dois enantiômeros, onde o R possui propriedades broncodilatadoras e o S propriedades broncoconstritoras, além de ação inflamatória no brônquio. Por esse motivo, o uso contínuo deste fármaco não é indicado, ficando restrito apenas nas situações de emergência(Tabela 1).

5.4. ANTIBIOTICOTERAPIA

A indicação de antibióticos no tratamento da DBC é sempre baseada na cultura e antibiograma, feita a partir do lavado broncoalveolar. Em situações onde o quadro clínico do paciente é severo e ainda não se tem o resultado desse exame, fica sugerida a utilização empírica de doxiciclina.  Se uma melhora significativa for alcançada durante sete a 10 dias de uso, então, deve-se prorrogar a terapia por mais uma semana após a resolução dos sintomas.

5.5. TERAPIAS EXPERIMENTAIS

5.5.1. ImunoterapiaAlérgeno-específica

A imunoterapiaalérgeno-específica tem o objetivo de reduzir as reações alérgicas e também restaurar a tolerância do sistema imunológico àqueles dados alérgenos. Diversos protocolos já foram testados. De antemão, os alérgenos precisam previamente ser identificados. Atualmente, os estudos demonstram alguns benefícios, porém mais estudos são necessários para se determinar o real benefício desse tipo de terapia.

5.5.2. Ácidos Graxos Ômega 3

Os ácidos graxos ômega 3 possuem ação anti-inflamatória em diversos tecidos. Já foram testados em gatos com asma e, embora não tenham reduzido a eosinofilia, demonstraram redução na hiper-reatividade das vias aéreas, por essa razão são indicados como adjuvantes no tratamento da DBC.

5.5.3. Terapia com Células Tronco

Alguns trabalhos já foram publicados utilizando a terapia com células tronco no tratamento de asma felina. Apesar do número de animais estudados em cada um desses trabalhos ser muito pequeno, as conclusões foram basicamente as mesmas. Houve redução da eosinofilia, redução da hiper-reatividade e do remodelamento das vias aéreas, além de restaurar a tolerância a alérgenos, mostrando-se promissora, apesar de haver necessidade de mais estudos.

5.6. TERAPIAS INEFICAZES

Os antialérgicos em geral, sejam os antagonistas da serotonina como a ciproeptanina, sejam os anti-histamínicos não demonstraram efeito em pacientes com DBC.

A acetilcisteína, além de ter propriedades mucolíticas, agem como um antioxidante e já foi testada experimentalmente em gatos asmáticos através de nebulização induzindo broncoespasmos e por isso não é recomendada por essa via.

6. CONCLUSÃO

A DBC é uma importante e frequente patologia do trato respiratório caudal na espécie felina. Torna-se um desafio quando o paciente não responde adequadamente aos tratamentos instituídos, ou mesmo quando se tornar dependente de corticoterapia. Algumas terapias experimentais têm mostrado resultados promissores, todavia, muita pesquisa ainda é necessária para se determinar outras opções, talvez mais eficazes, de tratamento para tal enfermidade.

1.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

EEDEN, M. E. V. et al. Serumallergen-specific IgE reactivity: is there an association with clinicals everity and airway eosinophilia in asthmatic cats? Journal of Feline Medicine and Surgery. v. 22, n. 12, p. 1129-1136. 2020.

GARRITY, S.; LEE-FOWLER, T.; REINERO, C. Feline Asthma and Heart worm Disease: Clinical features, diagnostics and therapeutics. Journal of Feline Medicine and Surgery. v. 21, n. 9, p. 825-834. 2019.

GROTHEER, M. et al. Comparison of signalment, clinical, laboratory and radiographic parameters in cats with feline asthma and chronic bronchitis. Journal of Feline Medicine and Surgery. v. 22, n. 7, p. 649-655. 2020.

LAPPIN, M.R. et al. Antimicrobial use Guidelines for Treatment of Respiratory Tract Disease in Dogs and Cats: Antimicrobial Guidelines Working Group of the Interntional Society for Companion Animal Infectious Diseases. Journal of Veterinary Internal Medicine. v. 31, n. 2, p. 279-294. 2017.

TRZIL, J.E. Feline Asthma: Diagnostic and Treatment Update. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 50, n. 2, p. 375-391. 2019.

ZANUTTO, M; BORDINI, C.G.G. Crise Asmática. In: CALIXTO, R. Emergências em Medicina Felina. Curitiba: Medvep, 2018. cap. 5, p. 48-56.