Divertículo aracnoide espinhal em cão: relato de caso

RESUMO

Apesar das diversas denominações descritas na literatura, divertículo aracnoide é a descrição mais precisa para as lesões focais congênitas ou adquiridas das meninges, que podem ocorrer em qualquer segmento medular, resultando em um acúmulo de líquor e consequente dilatação focal meníngea, capaz de causar sinais clínicos neurológicos. Dentre as raças de pequeno porte mais acometidas está o Buldogue Francês, apresentando lesão na região toracolombar comumente. Os sinais clínicos são aqueles relacionados à mielopatia compressiva de evolução progressiva de acordo com a neurolocalização, sendo mais frequentemente observado: paresia, ataxia proprioceptiva e incontinência urinária e fecal. A hiperpatia espinhal não é um sinal clínico evidente em grande parte dos pacientes, no entanto alguns animais manifestam essa condição. Para o diagnóstico, os exames de imagem avançados são imprescindíveis, sendo a ressonância magnética o exame preconizado. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico sendo o último o de eleição em grande parte dos casos, demonstrando-se mais eficaz a longo prazo apesar de relatos de recidivas. Dentre as técnicas cirúrgicas indicadas, a laminectomia dorsal associada à durotomia é a de escolha por grande parte dos neurocirurgiões. Sendo assim, o presente estudo objetiva relatar o caso de um cão da raça Buldogue Francês, diagnosticado com divertículo aracnoide por meio de mielotomografia, submetido ao tratamento clínico inicialmente e posteriormente encaminhado para procedimento cirúrgico de laminectomia dorsal associado à durotomia. O paciente apresentou recuperação clínica no pós-operatório imediato e foi submetido à reabilitação intensiva subsequente à cirurgia, evidenciando boa evolução clínica no acompanhamento de 30 dias após o procedimento.

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ABSTRACT

Despite the several denominations described in the literature, arachnoid diverticulum is the most accurate description for congenital or acquired focal lesions of the meninges that may occur in any spinal segment, resulting in an accumulation of cerebrospinal fluid and consequent focal meningeal dilatation, capable of causing neurological clinical signs. Among the most affected small breeds is the French Bulldog, commonly presenting lesion in the thoracolumbar region. The clinical signs are those related to progressively evolving compressive myelopathy according to the neurological location, being more frequently observed paresis, proprioceptive ataxia, urinary and fecal incontinence. Spinal hyperpathia is not an obvious clinical sign in most patients, however some animals manifest this condition. For the diagnosis, advanced imaging exams are indispensable, MRI being the recommended exam. The treatment may be clinical or surgical, the latter being the one of choice in most cases, proving to be more effective in the long term, despite reports of recurrences. Among the surgical techniques indicated, dorsal laminectomy associated with durotomy is the choice of most neurosurgeons. Thus, the present study aims to report the case of a French Bulldog, diagnosed with arachnoid diverticulum through myelotomography, initially submitted to clinical treatment and later referred to surgical procedure of dorsal laminectomy alongside durotomy. The patient presented clinical recovery in the immediate postoperative period and underwent intensive rehabilitation after surgery, showing good clinical evolution at a 30-day follow-up after the procedure.

Keywords: Neurology. Myelopathy. Hemilaminectomy. Durotomy. Veterinary rehabilitation.

INTRODUÇÃO

A relação humana com os cães já é de longa data, o estilo de vida atual das pessoas fez com que elas buscassem características fenotípicas nos cães que melhor se adaptassem às suas condições. Sendo assim, o Buldogue Francês (BF) tornou-se uma raça popular considerando seu porte pequeno, pelagem curta, adaptação em pequenas residências, expectativa de vida longa e temperamento afetuoso e inteligente (CLUB, 2022; RIDGWAY; KUKAR-KINNEY; MONROE, 2007; ROSA, 2018).

Devido às particularidades anatômicas da raça e os cruzamentos indiscriminados, o BF tornou-se predisposto a diversas patologias como as dermatopatias, síndromes respiratórias, afecções oftalmológicas, alterações orais e doenças neurológicas. Apesar de implicar de forma significativa na qualidade de vida dos pacientes, os sinais clínicos neurológicos não são os principais motivos dos atendimentos veterinários, segundo Rosa (2018), eles corresponderam a 7,81% das causas das consultas de cães da raça Buldogue  Francês (CLUB, 2022; RYAN et al., 2017).

O perfil dos animais acometidos pelas doenças neurológicas é bastante diversificado, na pesquisa de Gama et al. (2015), das 1250 fichas analisadas de pacientes com dificuldade de deambulação, 96,2% correspondiam aos cães. O trabalho de Chaves et al.(2014), identificou que 9,1% dos pacientes com doenças neurológicas apresentavam menos de um ano de idade, já para Pellegrino, Pacheco e Vazzoler (2011), 14,2% dos cães avaliados com distúrbios neurológicos, tinham menos de um ano de idade sendo 54% destes, machos.

Da mesma forma, a pesquisa de Santos et al. (2006), que identificou as principais afecções da coluna vertebral de cães, 59% dos animais estudados também eram machos. Com relação às raças mais acometidas, grande parte dos trabalhos que realizaram esta análise identificaram que cães Sem Raça Definida (SRD), foram os mais frequentemente atendidos com alterações neurológicas (FLUEHMANN; DOHERR; JAGGY, 2006; GAMA et al., 2015; PELLEGRINO; PACHECO; VAZZOLER, 2011).

Com relação ao diagnóstico neuroanatômico das doenças neurológicas, o estudo de Chaves et al.(2014), identificou que 66,4% dos pacientes avaliados apresentaram lesões na medula espinhal sendo a região de T3-L3 a mais acometida (40,9%). Dentre as afecções que ocorrem na medula espinhal de cães, o divertículo aracnoide é um dos diagnósticos menos comuns. Essa enfermidade corresponde a uma alteração nas meninges causando um bloqueio no fluxo de liquor provocando um acúmulo deste na região e resultando em sinais clínicos neurológicos de compressão medular (DEWEY; COSTA, 2017a; SUGIYAMA; SIMPSON, 2009; ZANG et al., 2017).

Skeen et al. (2003), identificaram 17 cães apresentando divertículo aracnoide espinhal em um período de 14 anos, destes, 10 animais apresentaram a doença na região toracolombar, sendo sete de raças pequenas e apenas dois com menos de um ano de vida.

Tendo em vista a popularidade de cães da raça Buldogue Francês atualmente e sua predisposição às mielopatias, dentre elas o divertículo aracnoide, este estudo contribuirá apresentando um relato de caso de um cão da raça Buldogue Francês diagnosticado com divertículo aracnoide espinhal por meio de Tomografia Computadorizada (TC), tratado cirurgicamente com a técnica de laminectomia dorsal e durotomia, apresentando bons resultados ao tratamento instituído, dessa forma o trabalho visa colaborar com um diagnóstico precoce e agregar com as perspectivas terapêuticas para a doença.

RELATO DE CASO

Foi atendido em novembro de 2021 no Hospital Veterinário Vital em Laguna-SC, um cão, macho, com quatro meses de idade, pesando 4,200 kg, não castrado, da raça Buldogue Francês apresentando um quadro neurológico de início agudo e evolução progressiva. Ao exame físico, não foram observadas alterações fisiológicas. No exame neurológico, identificou-se em membros pélvicos paraparesia ambulatória, ataxia proprioceptiva, déficit proprioceptivo com discreta redução de massa muscular nesses membros, reflexo patelar e flexor reduzidos, sensibilidade dolorosa à palpação epaxial em região cervical e lombossacra e o paciente apresentava  ainda, incontinência urinária. Foi solicitado aos tutores que o animal fosse encaminhado para atendimento neurológico especializado, sendo discutido também a importância de exames de imagem avançados (TC ou RM). O paciente já havia realizado radiografia simples de coluna torácica sem sedação em atendimento veterinário anterior. As imagens radiográficas mostraram encurtamento do corpo vertebral de T2, T4, T5, T8, T9 e T10 – compatível com hemivértebras, além de fusão do processo espinhoso de vértebras T5-T6 (Fig. 1). Sugeriu-se então, que o paciente fosse submetido à TC ou RM para melhor investigação do quadro neurológico (Anexo I).

Não foi instituído tratamento medicamentoso e tutora foi orientada quanto aos cuidados com manejo do animal para evitar locais com piso liso, exercícios físicos intensos e atividades de alto impacto. Ele foi submetido imediatamente a seis sessões de reabilitação veterinária (entre os dias 03/11/2021 e 22/11/2021), utilizando as técnicas fisioterápicas de laserterapia, magnetoterapia, cinesioterapia, eletroestimulação para reforço muscular e acupuntura. Após as seis sessões iniciais, tutores relataram observar melhora nos quadros de paraparesia, ataxia proprioceptiva e incontinência urinária. No entanto no dia 22/11/2021, notou-se regressão na evolução do quadro, como já solicitado inicialmente, reforçou-se a importância do paciente ser submetido ao atendimento neurológico especializado, além da possível necessidade de exame de imagem avançado (RM ou TC).

Sendo assim, o animal foi encaminhado para atendimento neurológico especializado, após avaliação do paciente e identificada a neurolocalização das alterações demonstradas, foi solicitado exame de mielotomografia de coluna vertebral torácica. As imagens evidenciaram mielopatia na altura de C5 a C7, podendo relacionar-se com edema medular e/ou embolismo fibrocartilaginoso, anomalia vertebral complexa (hemivértebras) de segmento torácico, provocando desvio cifótico e estreitamento dos forames intervertebrais/canal medular, sendo mais evidente na altura de T4 e sugestivo divertículo aracnoide na altura de T9 a T12 ocasionando compressão medular (Fig. 2) (Anexo II).

Posteriormente com base na avaliação clínica neurológica e nas conclusões diagnósticas da mielotomografia, o paciente foi submetido ao tratamento cirúrgico. Para o protocolo anestésico, utilizou-se como medicação pré-anestésica 0,3mg/kg de Metadona e 3mcg/kg de Dexmedetomidina.  Para indução, foi aplicado 2 mg/kg de Lidocaína, 1 mg/kg de Cetamina e 4 mg/kg de Propofol. A manutenção foi realizada com Isoflurano e infusão de Remifilk nas doses de 8 mcg/kg de Remifentanil, 1 mg/kg de Lidocaína e 1 mg/kg de Cetamina.

A técnica cirúrgica realizada foi a laminectomia dorsal e a durotomia com abordagem no espaço em T9-T11 (Fig. 3). O paciente foi posicionado em decúbito esternal na mesa cirúrgica com os membros torácicos colocados em sentido cranial, após a execução da tricotomia e antissepsia com Clorexidine do local de acesso cirúrgico. Em seguida realizou-se a incisão de cerca de 9 cm de extensão na linha média torácica dorsal expondo a rafe mediana, após a incisão da rafe, foi retraído o trapézio e músculos romboides lateralmente, em seguida a musculatura serrátil dorsal foi exposta e nesta foi realizada a incisão também próximo dos processos espinhosos dorsais, dessa forma foi exposta a musculatura torácica espinhal e semiespinhal, assim esses músculos também foram incisionados e em seguida juntamente com os músculos epaxiais, estes foram elevados. Após, com o auxílio de uma perfuratriz pneumática foi realizada a laminectomia dorsal, em seguida realizou-se a durotomia perfurando a meninge no local do divertículo, assim o líquor foi drenado para fora da cavidade formada, ainda a meninge foi incisada ao longo do divertículo. Em seguida foi feita a rafia dos músculos incisionados com a sutura sultan utilizando Poliglactina 910, no tecido subcutâneo foi aplicada a sutura simples contínua com Poliglactina 910 também e a rafia da pele foi realizada utilizando fio Nylon aplicando a sutura de sultan. Não houve complicações transoperatórias.

Logo após a cirurgia, notou-se reflexo patelar e flexor normais. No dia seguinte ao procedimento, o animal já era capaz de manter-se em estação sem auxilio por alguns segundos, a paraparesia era evidente ainda, os reflexos patelar e flexor mantinham-se sem alterações e o déficit proprioceptivo permanecia.

Em menos de 24 horas após o procedimento cirúrgico, o paciente já iniciou as sessões de reabilitação para auxiliar na recuperação mais brevemente. Foi realizada a terapia lumínica para ação anti-inflamatória e analgésica, aplicação de campo magnético e moxaterapia. Durante os 5 dias de internação pós-operatória, continuou-se realizando diariamente as sessões de fisioterapia, ao final desse período o paciente já era capaz de deambular normalmente e sem desconforto evidente à palpação epaxial. O déficit proprioceptivo permanecia e a incontinência urinária já não era mais observada.

No pós-operatório, o paciente foi medicado com Dipirona 25mg/kg, a cada oito horas por 7 dias, Tramadol 3mg/kg, a cada oito horas por 7 dias, Prednisolona 0,5mg/kg, a cada 24 horas por 10 dias e Gabapentina 10mg/kg, a cada oito horas por 30 dias. Como os tutores residiam em outra cidade, o animal recebeu alta médica e foi solicitado que continuasse o tratamento medicamentoso pós-operatório e o protocolo de reabilitação para melhor evolução do quadro. No final de dezembro de 2021, entro-se em contato com os tutores e estes relataram que o animal estava bem clinicamente, a marcha permanecia sem alterações, e novamente foi reforçada a necessidade da continuidade da reabilitação.

DISCUSSÃO

No estudo de Rohdin et al. (2014), cinco dos sete Pugs diagnosticados com divertículo aracnoide eram machos, bem como no trabalho de Spinillo et al. (2020), que avaliou resultados pós-cirúrgicos de pacientes diagnosticados com divertículo aracnoide, em que todos os cães estudados (oito) eram machos, ainda 78% dos cães avaliados no estudo de Mauler et al. (2014), também eram machos, estando em equivalência com o caso exposto neste trabalho. Esses dados demonstram uma maior prevalência da doença em pacientes machos comparados com as fêmeas, como já discutido por Dewey e Costa (2017b), nos indagando a considerar uma possível relação de gênero envolvida na doença a ser melhor investigada em futuros estudos com cães da raça Buldogue Francês, como já abordado na pesquisa de Rohdin et al. (2014), avaliando Pugs.

Com relação à idade dos animais estudados com o diagnóstico da doença, existe grande variação, de acordo com Spinillo et al. (2020), os animais mais jovens tinham 7 meses de vida, já na pesquisa de Rohdin et al. (2014) e Mauler et al. (2014), os pacientes mais jovens analisados tinham três meses de idade, ainda no estudo de Skeen et al. (2003), apenas dois dos dez cães que apresentaram divertículo aracnoide toracolombar tinham menos de um ano de vida, esses dados demonstram apesar de menos comum, filhotes já podem ser gravemente afetados pela doença assim como o paciente do estudo relato que tinham apenas quatro meses de idade.

Quanto à raça, o trabalho de Mauler et al. (2014), Spinillo et al. (2020), Dewey e Costa (2017b) e Mauler et al.(2017), identificou que cães da raça Buldogue Francês estavam entre os mais frequentemente acometidos, assim como o paciente do presente estudo que é da mesma raça. Essa análise contribui para a sugestão de que possa existir uma causa genética envolvida como já evidenciado em um grupo de cães da raça Pug no trabalho de  Rohdin et al. (2014).

O paciente do presente estudo apresentou sinais clínicos análogos àqueles relatados nas pesquisas de Alcoverro et al. (2017), Mauler et al. (2014), Skeen et al. (2003) e  Spinillo et al. (2020), como paraparesia não ambulatória, ataxia proprioceptiva e incontinência urinária. Essas apresentações clínicas justificam-se pela neurolocalização dos divertículos espinhais que causam lesões medulares devido à compressão. A ataxia pode ser elucidada devido ao comprometimento das vias proprioceptivas ascendentes (MAULER et al., 2014; PRADA, 2014).

Quanto aos métodos de diagnóstico realizados para o paciente do caso descrito, optou-se pela radiografia como exame de triagem, no entanto uma opção que conferiria mais precisão às análises das imagens seria o exame realizado sob sedação, o que permitiria melhor posicionamento do paciente evitando possíveis equívocos de interpretação, isso não ocorreu, pois os tutores não autorizaram o exame nessas condições. 

Posteriormente o animal foi encaminhado para TC, a RM não foi realizada devido à restrição pela indisponibilidade  do exame na região onde o paciente reside, no entanto grande parte dos estudos publicados realizaram a mielografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética (dentro do grupo de pacientes estudados em cada trabalho, os animais foram submetidos a diferentes exames de imagem avançados para diagnóstico) como no estudo de Skeen et al. (2003). Já os trabalhos de Alcoverro et al. (2017), Rohdin et al. (2014) e Spinillo et al. (2020), utilizaram em seus estudos a ressonância magnética como exame  de escolha para os pacientes estudados, devido a maior precisão das imagens e a disponibilidade deste.

Ainda, a presença de outras alterações concomitantes ao divertículo como as hemivértebras observadas na radiografia e na TC estão de acordo com o observado em estudos na literatura também, não sendo incomum nesses pacientes.

A pesquisa de Spinillo et al. (2020), identificou que seis dos oito cães do estudo que foram submetidos à RM, apresentaram achados de imagem simultâneos próximos ao divertículo aracnoide, dentre eles as malformações vertebrais, ainda, no estudo de Mauler et al. (2014), 26 dos 122 cães avaliados (sendo 61,5% cães da raça Buldogue Francês), apresentaram doenças neurológicas anteriores ou concomitantes ao diagnóstico de divertículo aracnoide no mesmo nível vertebral ou adjacente, dentre essas, as principais foram as  malformações vertebrais, em 11 animais e embolia fibrocartilaginosa em um animal. Também, como abordado no trabalho de Mauler et al. (2014), 21% dos animais estudados apresentaram mielopatias antes ou concomitante ao divertículo aracnoide

Ainda, o estudo de Ryan et al. (2017), que objetivou avaliar a prevalência de malformações vertebrais em cães das raças Buldogue Francês, Pug e Bulldog inglês que apresentavam ou não alterações neurológicas, identificou que em 93,5% dos animais da raça BF sem sinais clínicos neurológicos foram encontradas uma ou mais hemivértebras, desses 79% com múltiplas hemivértebras, sendo  T9, T10, T5 e T6 as vértebras mais acometidas. Dos animais da pesquisa com alterações clínicas neurológicas, apenas um (0,95% de todos os BF), as malformações vertebrais foram definidas como a causa dos sinais clínicos, sendo eles paraparesia ambulatória e ataxia de membros pélvicos.

Os estudos demonstram semelhança com nosso caso relato visto que o paciente apresentou em sua TC outras alterações como  mielopatia na altura de C5 a C7, podendo sugerir embolismo fibrocartilaginoso além de anomalia vertebral complexa (hemivértebras) de segmento torácico, provocando desvio cifótico mais importante na altura de T4.

Sendo assim, observa-se que não é incomum que cães da raça BF apresentem outras doenças neurológicas ou achados de exames de imagem (que não sejam as causas dos sinais clínicos neurológicos apresentados pelo paciente naquele momento), concomitante ao diagnóstico de divertículo aracnoide, portanto, é importante uma avaliação minuciosa para buscar a verdadeira causa dos sinais neurológicos que o paciente apresenta a fim de evitar erros de diagnóstico e posteriores de tratamentos. Como discutido por Dewey e Costa (2017b) as alterações medulares diagnosticadas antes ou juntamente com o divertículo aracnoide podem ser inclusive as causas do desenvolvimento dele. No presente caso, identificou-se que a causa dos sinais neurológicos evidenciados pelo paciente eram em decorrência da compressão medular causada pelo divertículo aracnoide na altura de T9 a T12, como observado na TC.

Quanto ao tratamento clínico, os pacientes que foram submetidos a esta modalidade  terapêutica nos estudos relatados na literatura consistiram na administração de Prednisona, Omeprazol, Carprofeno, Gabapentina e restrição de movimentos (SMITH; GUEVAR, 2020). No trabalho de Mauler et al. (2017), que avaliou 96 cães diagnosticados com divertículo aracnoide que foram submetidos ao tratamento medicamentoso e cirúrgico, aqueles tratados clinicamente receberam Prednisona, Gabapentina e Carprofeno, em alguns associou-se reabilitação e outros receberam apenas tratamento fisioterápico (3/50). Ainda, nos dois casos relatados de cães da raça Buldogue Francês com diagnóstico de divertículo aracnoide na pesquisa de Nies et al. (2018), ambos receberam anti-inflamatórios esteroidais primeiramente, um deles apresentou melhora clínica inicialmente, mas após a redução da dose, os sinais clínicos manifestaram-se novamente e o outro cão do estudo não respondeu à medicação.

Sendo assim, nota-se que parte dos pacientes submetidos ao tratamento medicamentoso expressa melhora dos sinais clínicos inicialmente, no entanto posteriormente os animais são direcionados ao tratamento cirúrgico devido ao resultado insatisfatório da primeira conduta, da mesma forma como ocorreu com o paciente do presente relato que após seis sessões de reabilitação demonstrando resultados positivos, evoluiu para regressão dos sinais clínicos e foi encaminhado para cirurgia.

Conforme o trabalho de Andrades et al. (2018), o acompanhamento de pacientes neurológicos com o fisiatra promoveu maior qualidade de vida aos pacientes devido ao acompanhamento, avaliação e orientação constantes, dessa forma além da melhora clínica inicial demonstrada pelo paciente relatado, o acompanhamento constante com o médico veterinário fisiatra permitiu com que fossem observados sinais sutis de piora do quadro clínico e assim fosse abordado de forma mais incisiva a importância da avaliação neurológica especializada do animal.

A respeito do tratamento cirúrgico, este é o de escolha para grande parte dos pacientes diagnosticados com  a doença, apesar da descrição de diferentes técnicas cirúrgicas como laminectomia dorsal, hemilaminectomia e slot ventral, os estudos apontam uma melhora efetiva dos sinais clínicos apesar de alguns animais demonstrarem recidivas ou deterioração do quadro neurológico em tempos variáveis posteriormente (SMITH; GUEVAR, 2020).

Bem como a conduta de eleição para o paciente do presente estudo, a técnica de laminectomia dorsal associada à durotomia realizada nesse paciente foi a mesma executada por Nies et al. (2018), Rohdin et al. (2014), Skeen et al. (2003); e Spinillo et al. (2020).  O objetivo do procedimento cirúrgico é promover a descompressão medular a fim de minimizar os sinais clínicos e quadros associados à lesão medular.

O estudo de Mauler et al. (2017), comparou o tratamento medicamentoso ao cirúrgico e concluiu que 82% dos cães tratados cirurgicamente demonstraram melhora clínica, enquanto 30% dos animais que receberam tratamento medicamentoso apresentaram boa evolução sendo que 40% dos pacientes desse último grupo evidenciaram piora. Dessa forma, considerando a reduzida quantidade de estudos que abordem a comparação entre ambas as modalidades terapêuticas ou até mesmo uma padronização do tratamento clínico com maior tempo de acompanhamento dos pacientes, ainda, a cirurgia se mostra mais efetiva frente a resolução dos casos de divertículo aracnoide nos cães.

CONCLUSÃO

Portanto, evidencia-se que apesar de menos frequente, o divertículo aracnoide é um importante diagnóstico diferencial para os quadros de mielopatia em cães da raça Buldogue Francês, visto que essa é uma raça comumente acometida por afecções neurológicas medulares.

Apesar da ressonância magnética ser o exame de escolha para o diagnóstico da enfermidade, a mielotomografia também demonstrou-se efetiva considerando as condições dos tutores e do paciente.

O tratamento clínico pode ser uma conduta de eleição no primeiro atendimento do paciente, no entanto se faz necessária a intervenção cirúrgica posteriormente para resposta mais efetiva do quadro neurológico, conferindo melhor qualidade de vida ao animal. Nota-se ainda, que a reabilitação no pós-operatório imediato é de extrema importância para uma recuperação mais breve.

Portanto, o paciente do presente estudo está em consonância com os casos relatados e estudados na literatura, demonstrando o quanto é imprescindível à avaliação neurológica especializada no início da manifestação dos quadros neurológicos.   

Sugerem-se mais estudos abordando o tratamento clínico e cirúrgico de pacientes diagnosticados com divertículo aracnoide com acompanhamento a longo prazo com o objetivo de avaliar a efetividade de ambos os tratamentos e qualidade de vida dos pacientes com pesquisas mais robustas.

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