Diagnóstico precoce da lesão renal aguda em cães e gatos


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Por Dr. André Luiz Sampaio Fernandes

Diagnóstico precoce da lesão renal aguda em cães e gatos

INTRODUÇÃO

Em cães e gatos, a lesão renal aguda (LRA) pode ser causada por diversos fatores agressores aos rins, sendo estes isolados ou em associação, de origem pré-renal, renal ou pós-renal, sucedendo-se em sete dias ou menos (CHAWLA et al., 2017; CRIVELLENTI & GIOVANINNI, 2021). Assim, o reconhecimento precoce desta afecção é de extrema importância para o melhor prognóstico do paciente, tendo em vista o fato de ser uma condição potencialmente reversível, mas que se não detectada e tratada adequadamente poderá culminar em alta mortalidade (KOZA, 2016).

Diante da ocorrência comum da LRA em cães e gatos, destaca-se neste texto a importância dos métodos utilizados para identificação precoce e não invasiva desta lesão nestas espécies animais.

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LESÃO RENAL AGUDA

A LRA pode ser classificada como pré-renal (quando está relacionada a casos de hipotensão, hipovolemia e/ou aumento da resistência vascular renal), pós-renal por processos obstrutivos das vias urinárias ou intrínseca por lesões no parênquima renal ou dos vasos renais (GINÉ, 2012). Ademais, destacam-se em pequenos animais as causas de origens isquêmicas, infecciosas e por nefrotoxinas (DIBARTOLA & WESTROP, 2015).

O conjunto de informações relacionadas ao histórico do paciente, avaliação física e laboratorial associados aos exames de diagnóstico por imagem são comumente realizados para a detecção desta condição (MATHEWS, 2013). Na LRA, uma rápida deterioração da função renal é instaurada, levando a uma série de anormalidades da função hídrica, eletrolítica e acidobásica, podendo ocorrer azotemia e desenvolvimento de oligúria/anúria, condição que se caracteriza como emergência de relativa frequência na rotina clínica de cães e gatos (GINÉ, 2012). No entanto, alguns pacientes podem não se apresentar azotêmicos, como no estágio I da LRA, tornando-se assim um desafio diagnóstico para o clínico de pequenos animais (COWGILL, 2016), devendo-se utilizar de outros exames e monitoramento adequado para o diagnóstico preciso (CRIVELLENTI & GIOVANINNI, 2021).

MARCADORES BIOQUÍMICOS E URINÁRIOS DA LRA

Diversos biomarcadores estão sendo estudados para o diagnóstico precoce da LRA, especialmente os que sejam aplicáveis clinicamente, de fácil aferição, específicos e de pouca invasividade para o paciente (DE LOOR et al., 2013; LUFT, 2020).

As mensurações séricas de creatinina e ureia são amplamente utilizadas para avaliação da função renal em cães e gatos, porém, são considerados marcadores inespecíficos, pois fatores extras renais como a desidratação e o escore de condição corporal individual podem influenciar na elevação destes bioquímicos, e ainda, há a necessidade da redução de, no mínimo, 75% da taxa de filtração glomerular para aumento destas variáveis séricas. Deste modo, ressalta-se que a injúria renal aguda pode estar presente mesmo na ausência do aumento destes bioquímicos séricos e que a utilidade destes marcadores é reduzida quando a função renal está amplamente preservada (NEGI et al., 2018; LUFT 2020).

A dimetilarginina simétrica (SDMA) é considerada um biomarcador precoce e específico de redução da taxa de filtração glomerular, com elevações presentes após a diminuição de 25% a 40% da função renal, não sofrendo influências do escore de condição corporal nos seus valores séricos (ERNST et al., 2018). No estudo de Gori et al. (2020) foi demonstrado elevações nos níveis de SDMA em cães com LRA não azotêmicos associada a pancreatite, demonstrando boa aplicabilidade deste biomarcador em comparação as dosagens de creatinina e ureia. Zhang et al. (2018) verificaram que o SDMA foi potencial marcador de lesão renal aguda, apresentando maior sensibilidade e especificidade quando comparados com a creatinina em modelos de ratos com isquemia renal induzindo a injúria renal aguda (IRA).

A urinálise é considerada ótima ferramenta para o auxílio diagnóstico em pacientes com suspeita para LRA, podendo ser observadas alterações como redução da densidade urinária associada à presença de celularidade do trato urinário superior, cilindros, proteinúria e glicosúria na ausência de hiperglicemia. Outros parâmetros urinários podem ser indicativos de alteração renal, estando associados a danos tubulares, como a excreção fracionada de sódio aumentada (acima de 3%) (CRIVELLENTI & GIOVANINNI, 2021).

A análise da enzimúria pode fornecer informações específicas sobre a lesão renal (DE LOOR et al., 2013). A lesão dos túbulos renais induz ao aumento da atividade de enzimas urinárias que precedem a elevação da creatinina sérica (KOYNER et al., 2010). Aumentos de gama-glutamil-transpeptidase (GGT) urinária podem indicar lesão tubular proximal, sendo observados aumentos em casos de piometra, nefrotoxicidade e IRA de ocorrência natural (DE LOOR et al., 2013), assim, este teste está sendo considerado promissor marcador precoce para o diagnóstico de lesão tubular ativa em cães e gatos (CRIVELLENTI & GIOVANINNI, 2021).

ULTRASSONOGRAFIA RENAL

A ultrassonografia renal é amplamente empregada para a avaliação renal em cães e gatos, sendo uma modalidade de exame de imagem não invasiva, fornecendo informações a respeito da posição, do tamanho, do contorno, da arquitetura interna e da hemodinâmica dos órgãos, com auxílio das diferentes técnicas ultrassonográficas, como o modo B e o Doppler colorido, e ainda, é de grande valia para diferenciação de etiologias pós-renais na LRA (VAC, 2018; BURTI et al., 2020).

Alterações diagnosticadas pelo ultrassom modo B como aumento do tamanho renal, aumento da ecogenicidade cortical (figura 1) e da medula externa renal (sinal da medular) podem ser observadas em pacientes com injúria renal aguda, no entanto, estas alterações nem sempre estarão presentes (AGUT & SOLER, 2012; VAC, 2018).

Figura 1 – Ultrassonografia modo B abdominal de um felino, sem raça definida, macho, evidenciando presença de hiperecogenicidade e espessamento de cortical renal direita. C = córtex; M = medula; RIM D = rim direito. Fonte: Imagem cedida pelo Médico Veterinário João Desuó Junior.

O doppler colorido pode ser útil para o diagnóstico precoce de alterações de perfusão renal, principalmente quando é avaliado o fluxo da artéria intra-renal (BRAGATO et al., 2017), no qual a redução do fluxo deste vaso sanguíneo está relacionada diretamente à função renal (SANTOS et al., 2013). A técnica de doppler pulsátil para realização da mensuração do índice de resistividade (IR) renal (figura 2) é considerado uma técnica promissora quanto a avaliação de perfusão do parênquima renal, no qual se utiliza as medidas do pico de pressão sistólica e fim da velocidade diastólica, sendo considerados elevados valores acima de 0,7, sendo indicativos de lesão renal (BRAGATO et al., 2017).

Figura 2 – Método Doppler pulsátil para avaliação do índice de resistividade renal de um canino, Jack Russel Terrier, macho, demonstrando normalidade ao exame. Vs = velocidade sistólica; Vd = velocidade diastólica; IR = índice de resistividade; S/D = sístole/diástole; D/S = diástole/sístole. Fonte: Imagem cedida pelo Médico Veterinário João Desuó Junior.

BIÓPSIA RENAL

A biópsia renal é considerada o melhor exame para diagnóstico da LRA, porém, devido ao certo grau de invasividade do teste, o mesmo ainda é pouco utilizado em pacientes caninos e felinos na rotina clínica (CRIVELLENTI, 2015; WAIKAR & MACMAHON, 2018). O exame histopatológico renal é indicado quando é capaz de fornecer informações que modifiquem ou dê outras perspectivas no manejo do paciente, principalmente nas glomerulopatias ou na LRA (ALTIMIRA et al., 2012). Dibartola e Westropp (2015) relataram que as principais alterações histopatológicas encontradas na LRA são degeneração, necrose e presença de cilindros nos túbulos renais, estando relacionadas à LRA intrínseca.

DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pacientes que se recuperam de um quadro de IRA podem desenvolver a doença renal crônica (KOZA, 2016), destacando-se assim a necessidade de diagnóstico precoce e medidas terapêuticas rápidas, para a obtenção de um melhor prognóstico dos animais acometidos.

Tendo em vista a possibilidade da ausência de azotemia em estágios iniciais da LRA (DE LOOR et al., 2013), Cowgill (2016) demonstrou que aumentos de 0,3 mg/dL em até 48 horas nos valores de creatinina sérica em pacientes internados podem caracterizar LRA, dando ênfase na importância do monitoramento seriado deste marcador em pacientes suspeitos para a condição. No mesmo sentido, o SDMA pode ser utilizado para avaliação de redução da taxa de filtração glomerular a níveis insuficientes para gerar azotemia (ERNST et al., 2018), mas, além disso, a análise de urina utilizando-se também de parâmetros como a dosagem de GGT urinária e a excreção fracionada de sódio se mostra promissora, demonstrando ser ótima ferramenta para acompanhamento de deterioração da função tubular, podendo ser acompanhados de forma seriada em pacientes internados, no qual o aumento destes parâmetros laboratoriais urinários podem ser indicadores de lesão renal ativa (KOYNER et al., 2010; CRIVELLENTI & GIOVANINNI, 2021).

Estudos atuais vêm demonstrando resultados interessantes na avaliação ultrassonográfica de pacientes utilizando a histopatologia como padrão ouro para o diagnóstico da LRA, em que achados histológicos de degeneração tubular e necrose tubular aguda correlacionou-se positivamente com valores >5,93 da relação comprimento renal/diâmetro da aorta ao ultrassom modo B em cadelas com piometra naturalmente acometidas com injúria renal aguda (GASSER et al., 2020), parâmetro este que é o mais utilizado para mensuração do tamanho renal em cães, observando assim a importância da ultrassonografia modo B em pacientes suspeitos para o quadro  (VAC, 2018).

A ultrassonografia Doppler apresenta resultados promissores na lesão renal, conforme citado por Ross (2011), ainda, a maioria dos estudos que avaliaram os parâmetros dopplerfluxométricos é baseada na medicina humana, havendo escassez de dados científicos na espécie animal. Parâmetros utilizados nesta técnica, como o índice de resistividade renal ao Doppler pulsátil, podem ser indicadores de lesão renal, sendo referido como parâmetro ultrassonográfico complementar aos demais citados anteriormente (BRAGATO et al., 2017).

De acordo com as informações discorridas é possível denotar que a busca por uma modalidade diagnóstica precoce e pouco invasiva da LRA é de suma importância, e que, a monitoração e avaliação seriada dos parâmetros clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos são recomendadas para o auxílio na identificação precoce desta afecção, e assim, buscar um prognóstico favorável de cães e gatos com suspeita ou sob risco de desenvolvimento da lesão renal aguda.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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André Luiz Sampaio Fernandes

Graduação em Medicina Veterinária – UNIFRAN/SP; Residência em Clínica Médica de Pequenos Animais – UNIFRAN/SP; Mestre em Ciência Animal - ênfase em nefrologia e urologia – UNIFRAN/SP; Atendimento especializado em Clínica Médica de Pequenos animais.

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