Por VARIZ, R.1; GIOVANINNI, L.H. 2; MARTORELLI, C.R. 3; CARVALHO, F.F. 4
Cistolitotomia percutânea para remoção de cálculo uretral em gato
Percutaneous cystolithotomy for urolith removal in a cat
RESUMO
A urolitíase é definida como formação de urólitos no trato urinário como consequência de múltiplos processos patológicos, anormalidades anatômicas e alterações comportamentais. A remoção cirúrgica do urólito é indicada quando não é possível removê-lo por dissolução médica ou quando está causando obstrução do trato urinário, inflamação ou infecção bacteriana recorrente. A remoção cirúrgica de urólitos tem sido indicada principalmente por cistotomia ou uretrotomia, mas atualmente, técnicas menos invasivas se tornaram uma ótima opção no manejo da urolitíase em humanos, e essas tecnologias têm sido utilizadas em pequenos animais nos últimos 10 anos na medicina veterinária.
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A urohidropropulsão pode ser realizada com sucesso em cães machos ou fêmeas e gatas, mas não é recomendada para gatos machos, pois a uretra estreita pode ser obstruída pelas urólitos, dessa forma, a cistolitotomia percutânea (PCCL) pode ser uma excelente alternativa para gatos machos. O objetivo deste estudo foi descrever o uso do PCCL para remover o urólito uretral obstrutivo em um gato macho e ressaltar que condições que eram tradicionalmente consideradas grandes dilemas terapêuticos, como a obstrução uretral, agora têm uma opção de tratamento cirúrgico nova, eficaz e segura.
Palavras-chave: laparoscopia, urólito, felino.
Abstract:
Urolithiasis is defined as the formation of uroliths in the urinary tract as consequence of multiple pathological processes, anatomical abnormalities and behavioral issues. Surgical removal of urolith is indicated when it is not possible to remove it by medical dissolution, or when it is causing urinary tract obstruction, inflammation, or recurrent bacterial infection. Surgical removal of uroliths by cystotomy or urethrotomy has been mainly indicated, but nowadays, less invasive techniques has become great option to urolithiasis management in humans, and those pieces of technology have been used to small animals over the past 10 years. Urohydropropulsion can be successfully performed in male or female dogs and female cats, but it is not recommended in male cats, because the narrow urethra may become obstructed by the stones, so percutaneous cystolithotomy (PCCL) can be an excellent alternative for male cat. The aim of this study was to describe the use of PCCL to remove obstructive urethral urolith in a male cat, and show that conditions that were traditionally considered major therapeutic dilemmas, such as urethral obstruction, now have new, effective, and safe treatment option.
Key-words: cistoscopy, laparoscopy, urolith, feline.
Introdução:
A urolitíase, que é uma condição que vem sendo diagnosticada cada vez mais na rotina da clínica veterinária de pequenos animais1, é definida pela presença de urólitos em qualquer porção do trato urinário. Os urólitos se formam devido combinação de diferentes condições, como a formação de urina supersaturada, com presença de componentes minerais ou orgânicos, acarretando formação de cristais, nucleação, agregação e crescimento. Estas condições são influenciadas por fatores intrínsecos ao paciente, como doenças hipercalcêmicas, doenças hepáticas, menor ingestão de água, dieta, pH urinário, infeções urinárias bacterianas, ausência urinária de inibidores de cristalização ou agregação2,3,4,5.
Urólitos de oxalato de cálcio e estruvita são os mais comumente identificados em cães e gatos. Estes pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar manifestações clínicas, como hematúria, polaciúria, estrangúria, disúria, periúria e iscúria. E quando há obstrução uretral, requerem intervenção de emergência5,6.
A dissolução clínica deve ser considerada em casos de cálculos de estruvita não obstrutivos na bexiga, o que pode ser estimado quando os achados radiográficos, a análise do exame de urina e os resultados da urocultura são sugestivos para esta composição. Vale lembrar que urólitos de estruvita associados a infecção bacteriana do trato urinário são comumente apresentados por cães, diferentemente dos gatos, nos quais esse tipo de cálculo tende a ser estéril, e está associado a outros fatores, como urina supersaturada, alcalina e com aumento da excreção de fosfato, amônia e magnésio1,5.
Os cálculos removidos devem ser enviados para análise, a fim de identificar a composição e origem, e dessa forma, permitir instituir medidas terapêuticas que reduzam as taxas de recidivas, geralmente baseadas na identificação de fatores de risco para a formação de urólitos, e se estabelecer estratégias preventivas, o que melhora o desfecho e reduz a recorrência do cálculo nesses pacientes1,3,4.
No passado, a cistotomia era o tratamento de escolha para urólitos do trato urinário inferior. No entanto, algumas desvantagens são frequentemente observadas, como: remoção incompleta dos urólitos, risco de formação de novos urólitos induzido por cicatriz exuberante ou fio de sutura remanescente, e trauma cirúrgico devido a necessidade de incisão extensa em bexiga5,6,7,8,9,10.
Nas últimas décadas, houve aprimoramento no tratamento cirúrgico da urolitíase em pequenos animais, devido a melhor compreensão da fisiopatologia, associada a disponibilidade de melhores ferramentas de diagnóstico e tratamento, bem como a adequação e aplicação de tecnologia e técnicas modernas minimamente invasivas em seres humanos. Além disso, a morbidade e a mortalidade associadas à remoção cirúrgica de urólitos diminuíram significantemente com estes avanços técnicos, que levaram a mudança da cistotomia tradicional para procedimentos minimamente invasivos5,7,8,9,10.
As técnicas minimamente invasivas têm sido recomendadas pela diretriz que aborda o tratamento da urolitíase em cães e gatos, elaborada pelo American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM). Dentre estas técnicas há a remoção de urólitos por meio da urohidropropulsão, a qual tem sido descrita como um método simples e eficaz para a remoção de pequenos urólitos em cães e gatos, principalmente nas fêmeas, não sendo indicada para gatos machos5,6.. Essa técnica pode ser utilizada para remoção de urólitos seguindo tamanho das pacientes e dos respectivos urólitos como consta no Quadro 1.
A uretrotomia é um procedimento cirúrgico que pode resultar em alterações permanentes da anatomia e da função uretral. No caso de urólitos na uretra deve-se reposicionar (urohidropropulsão retrógrada) na bexiga urinária e removidos por procedimentos minimamente invasivos, ou também podem ser recuperados (por urohidropropulsão através da micção, ou pela cistolitotomia percutânea quando possível)5.
Cabe ressaltar que pode ocorrer hematúria após o procedimento, que geralmente se resolve dentro de poucas horas ou dias. Outras possíveis complicações incluem remoção incompleta do urólito e obstrução uretral, por isso recomendamos que este procedimento seja feito no centro cirúrgico, a fim de que se reverta a cirurgia para cistotomia por laparotomia, caso ocorra obstrução uretral5,6,7,8.
A utilização de endoscópios rígidos por acesso pela uretra em cadelas, ou por acesso percutâneo pré-púbico em cães machos, bem como o uso de endoscópios flexíveis, via uretra, possibilitam excelente inspeção da bexiga urinária, e dependendo do caso, de toda uretra, permitindo coleta de material para análise histopatológica e cultura, bem como a remoção de pequenos urólitos3,6,7.
O objetivo principal deste trabalho é descrever o uso da cistolitotomia para a remoção de cálculo uretral obstrutivo em um gato, e os objetivos secundários tem o intuito de apresentar uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para remoção de cálculos, que não são passíveis de serem removidos por urohidropropulsão e/ou pela dissolução medicamentosa, alem de demonstrar redução das possíveis complicações frequentemente observadas na cistotomia convencional ou na uretrostomia, redução do trauma cirúrgico e tempo de internação.
Relato de caso:
Um gato da raça Persa, macho, com 7 anos de idade, castrado, foi encaminhado para o serviço de nefrologia e urologia vete-rinárias – UnicPet, devido às manifestações de disúria, hematúria e iscúria. Para diagnóstico diferencial destas manifestações, bem como da condição geral do paciente, realizaram-se inicialmente: hemograma, ureia e creatinina sérica, ultrassonografia abdominal, urinálise e urocultura.
O pH e a densidade urinaria foram 6,0 e 1,030, respectivamente. Hematúria (+++) também foi observada no exame microscópico do sedimento urinário (Figura 1). Não foi observado bacteriúria.
Na ultrassonografia (figura 2) foi observado bexiga repleta por conteúdo anecogênico, com paredes regulares e normoespessas, com inúmeros pontos ecogênicos em suspensão, compatível com aumento de celularidade ou presença de cristais na urina, não sendo observados sinais ultrassonográficos de litíase em nenhuma porção avaliada.
O hemograma não apresentou nenhuma alteração (figura 3), e nas bioquímicas séricas realizadas, não se observou azotemia (figura 4).
Como não se identificou nada que justificasse as manifestações apresentadas pelo paciente, optou-se pela realização de exame radiográfico simples, observando-se presença de estrutura de aproximadamente 2,3mm em topografia de uretra pré-púbica (cálculo uretral) (figura 5), o que permitiu o diagnostico de obstrução uretral, e a indicação da remoção deste por cistolitotomia percutânea.
No procedimento cirúrgico, realizou-se incisão cutânea de aproximadamente 1cm em linha média, seguindo da incisão da musculatura e acesso à cavidade abdominal. Seguiu-se com a identificação e exposição de pequena porção da bexiga, tracionada por pinça Kelly, ancorando-a em três porções com fio nylon 3-0, formando uma área de aproximadamente 1cm de diâmetro, na qual se realizou incisão, de comprimento aproximado de 0,5cm, com lâmina 11.
Introduziu-se nefroscópio digital de 7 Fr de diâmetro Russer®, e canal de trabalho de 3 Fr. Para melhor inspeção da bexiga e uretra foi infundido solução fisiológica pelo canal de trabalho do endoscópio identificando-se hematoma (Figura 6-A) e urólito (Figura 6-B), que foi removido com o auxilio da pinça Kelly (Figura 6-C). A remoção do urólito foi realizada com cautela (Figura 6-C), para não ocorrer algum tipo de lesão em parede de bexiga e uretra, que já apresentava hematoma (Figura 6-A). Simultaneamente a remoção do urólito, realizou-se sondagem uretral (sonda uretral no 4), a fim de se deslocar algum urólito que esteja possivelmente presente nas porções de uretra onde o endoscópio não teve acesso.
Para sutura da bexiga urinária foi utilizado fio absorvível poliglicólico 4-0 multifilamentar com sutura contínua em lembert, retornando-se com sutura em cushing. Sutura da musculatura foi realizada com fio nylon 3-0 e ponto continuo festonado, subcutâneo com 1 ponto sultan com fio 3-0 nylon e na pele somente com dois pontos simples separados.
O urólito foi removido com sucesso, e enviado para análise quantitativa e qualitativa, a qual descreve: cálculo de coloração amarelo acinzentado, de formato irregular, com dimensão de 2,5 x 3,0 x 3,0 mm, pesando 0,012g, com estrutura interna laminada concêntrica com disposição radial dos cristais (Figura 7). A composição do corpo era formada por 100% de oxalato de cálcio monohidratado, traços de fosfato de cálcio hidroxilado, e traços de matriz orgânica amorfa (Figura 8).
Após o procedimento cirúrgico animal apresentou-se assintomático, recomendando-se avaliações trimestrais, não ocorrendo recidiva de urolitíase até o presente momento deste relato (decorridos seis meses).
Discussão e conclusão:
A cistolitotomia percutânea é um procedimento com menor potencial de complicações, quando comparado à cistotomia tradicional, para remoção de urólitos em bexiga ou uretra, como observado no presente relato, cujo tratamento cirúrgico fora bem-sucedido, e não houve nenhuma complicação4,6,7,8.
Na investigação das causas de disúria, hematúria e iscúria em gatos recomenda-se a realização de exames de imagem radiográfica, a qual permite a identificação de urólitos uretrais. Assim, procedeu-se no caso relatado, detectando-se presença de cálculo uretral. De acordo com Inkelmann e colaboradores (2011), é comum a ocorrência das manifestações clínicas supra citadas em gatos com obstrução uretral11. Além desses, outras manifestações clinicas sistêmicas também podem estar presentes tais como vômito, anorexia e depressão9,10,11.
Estudo prévio relatou que 14% dos cães e 20% dos gatos avaliados apresentavam urólitos que não tinham sido removidos durante a cistotomia. A cistolitotomia percutânea permitiu que se inspecionasse toda a bexiga e grande porção da uretra, minimizando está complicação, como demonstrado7,8,12.
De acordo com Lulich e colaboradores (2016), a cistolitotomia percutânea está indicada para cães e gatos com manifestações clinicas associadas a cálculos de tamanho que não possam ser removidos pela urohidropropulsão, bem como para cálculos de oxalato de cálcio que não são passíveis de dissolução clinica, bem como para urólitos obstrutivos5. A urohidropropulsão, a qual tem sido descrita como um método simples e eficaz para a remoção de pequenos urólitos em cães e gatos, principalmente nas fêmeas, porem não é indicada para gatos machos13,14.
Ainda, o consenso sobre urolitíase em cães e gatos (realizado pelo Consensus Statements of the American College of Veterinary Internal Medicine – ACVIM) reconhece que a uretra de cães machos de pequeno porte (por exemplo, Yorkshire terriers, Maltês, Chihuahua) e quase todos os gatos machos podem ser muito estreitas para acomodar os cistoscópios disponíveis atualmente, e a seleção de qual procedimento minimamente invasivo realizar dependerá de tipo de urólito, experiência do operador e disponibilidade de equipamento5.
Além disso, procedimentos minimamente invasivos são associados com hospitalização mais curta, e percebido menos efeitos adversos, menos urólitos residuais por causa de melhor visualização e, possivelmente, menor recorrência de cálculo5,12,15.
No presente trabalho, o caso em questão apresentou cálculo uretral composto por oxalato de cálcio, o qual não é possível ser dissolvido com tratamento clinico5,15, e além disso, esse animal apresentou-se na consulta com quadro de obstrução urinária que necessitava, portanto, de intervenção cirúrgica precisa e adequada.
Análise quantitativa do cálculo deve ser realizada para determinar sua composição, com o objetivo de identificar as possíveis causas da formação de urólitos, bem como permitir instituir medidas terapêuticas e preventivas, uma vez que a remoção ou desvio dos urólitos não altera as condições subjacentes responsáveis pela sua formação. Portanto, é de extrema importância a implementação de estratégias terapêuticas adicionais para prevenir a recorrência de urólitos. As estratégias de prevenção mais eficazes são aquelas que eliminam a causa subjacente. Para os casos em que a causa permanece indefinida ou não pode ser alterada, deve-se considerar a minimização dos fatores de risco fisiopatológicos associados à formação1,5,13,16.
No caso descrito, a analise química do cálculo revelou composição formada por 100% de oxalato de cálcio monohidratado, traços de fosfato de cálcio hidroxilado, e traços de matriz orgânica amorfa. Sendo, portanto, um urólito não passível de dissolução clínica, que tem como indicação terapêutica a remoção cirúrgica, principalmente porque estava obstruindo o fluxo urinário uretral1,5,6,9,10.
Assim, de acordo com os fatos supracitados, podemos concluir que cistolitotomia percutânea foi efetiva na remoção do urólito uretral do gato relatado, com resolução do quadro clinico e isenção de outras complicações, tais como penectomia, trauma cirúrgico e grande período de internação.
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M.V. esp. Renato Variz
Graduação em Medicina Veterinária pela Faculdade Metropolitanas Unidas (FMU)
Pós-graduação pelo curso de Especialização em Nefrologia e Urologia de cães e gatos da ANCLIVEPA -SP
Coordenador do curso de Especialização em Nefrologia e Urologia de cães e gatos da ANCLIVEPA -SP
Prof. Dr. Luciano Henrique Giovaninni
Graduação em Medicina Veterinaria pela Faculdade de Medicina Veterinaria e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP)
Mestrado em Ciências, ênfase em nefrologia e urologia – Dpto. Clinica Medica da Faculdade de Medicina Veterinaria e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP)
Doutorado em Ciências, ênfase em nefrologia e urologia – Dpto. Clinica Medica da Faculdade de Medicina Veterinaria e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP)
Especialista em Clinica Medica de Pequenos Animais
Coordenador do Curso de Especialização de Nefrologia e Urologia de Pequenos Animais da ANCLIVEPA-SP
Coordenador do Curso de Especialização de Geriatria de Cães e Gatos da ANCLIVEPA-SP
Presidente do Colégio Brasileiro de nefrologia e Urologia Veterinárias (CBNUV)
Atendimento especializado em nefrologia e urologia no UNICPET
Sócio-fundador do UNICPET
Profa. Dra. Cinthia Ribas Martorelli
Graduação em Medicina Veterinaria pela Universidade de Guarulhos (UnG)
Residência em Clinica Médica de Pequenos Animais (UnG)
Mestrado em Ciências, ênfase em nefrologia e urologia – Dpto. Clinica Medica da Faculdade de Medicina Veterinaria e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP)
Doutorado em Ciências, ênfase em nefrologia e urologia – Dpto. Clinica Medica da Faculdade de Medicina Veterinaria e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP)
Coordenadora do Curso de Especialização de Nefrologia e Urologia de Pequenos Animais da ANCLIVEPA-SP
Coordenadora do Curso de Especialização de Geriatria de Cães e Gatos da ANCLIVEPA-SP
Presidente da subcomissão de doença renal crônica no Colégio Brasileiro de nefrologia e Urologia Veterinárias (CBNUV)
Atendimento especializado em nefrologia e urologia no UNICPET
Sócia-fundadora do UNICPET
Prof. Fernando Felippe Carvalho
Graduação pelo Centro Regional Universitário Espírito Santo do Pinhal e Residência em Clínica Médica pela Universidade de Santo Amaro (UNISA)
Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Pós-graduação pelo curso de Especialização em Nefrologia e Urologia de cães e gatos da ANCLIVEPA -SP
Professor do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas nas disciplinas de Clínica Médica de Pequenos Animais e Emergências Hospitalares, subcoordenador do Curso de Especialização em Urologia e Nefrologia de Cães e Gatos pela ANCLIVEPA.
Membro da diretoria do Colégio Brasileiro de Nefrologia e Urologia Veterinárias (CBNUV)
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