Cytopathological, histopathological and immunohistochemical aspects of canine mesothelioma in abdominal effusion and lesions in parietal peritoneum and intestine: case report
Por Lívia Fagundes Moraes, Marcela Marcondes Pinto Rodrigues, Priscila Emiko Kobayashi, Emerson Gonçalves Martins de Siqueira
Resumo
O mesotelioma é uma neoplasia maligna rara em cães e gatos, originária das células mesoteliais e acomete as células de revestimento das cavidades corpóreas, podendo ser observado na cavidade torácica, abdominal ou em pericárdio. São considerados neoplasias malignas devido a sua capacidade de implantação nas cavidades corpóreas, resultando em crescimento de múltiplas neoplasias. Morfologicamente, as células mesoteliais se assemelham às células epiteliais, no entanto elas são oriundas do mesoderma. O exame citopatológico se revela valioso não apenas pela sua sensibilidade, mas também pela alta especificidade. Estes resultados são importantes considerando a menor prevalência de neoplasias malignas em efusões de cães e gatos quando comparados a seres humanos. O estabelecimento de um diagnóstico definitivo de mesotelioma pode ser difícil, particularmente no início da doença e requer uma amostra histopatológica adequada. Neste relato a correlação entre os achados citopatológicos e histopatológicos foi positiva, reafirmando a importância da avaliação citopatológica, no entanto o diagnóstico definitivo de mesotelioma foi realizado após avaliação histopatológica e sua confirmação da classificação pelaimunoistoquímica.
Palavras-chave: citologia, mesotelioma, cão, efusão abdominal.
Summary
Mesothelioma is malignant neoplasia of the mesothelial cells and affects the lining cells in the thoracic, abdominal cavity or pericardium. They are malignant neoplasia due to their implantation capacity in the corporeal cavities, resulting in the growth of several neoplasias. Morphologically mesothelial cells resemble epithelial cells, but these cells are from the mesoderm. Cytological examination proves to be valuable not only for its sensitivity but also for its high specificity. These results are important when there are doubts about the orign of the effusion and neoplastic involvement in of dogs and cats. The establishment of a definitive diagnosis of mesothelioma can be difficult, particularly at the beginning of the disease, and requires representative histopathology sample. This report describes a positive correlation between cytology and histopathology evaluation, affirming the importance of cytology analysis of the effusions, although the histopathology, and sometimes immunohistochemistry are necessary for the final diagnosis.
Keywords: citology, mesothelioma, canine abdominal effusion.
Introdução
O mesotelioma é uma neoplasia maligna rara em cães e gatos, originária das células mesoteliais e acomete as células de revestimento das cavidades corpóreas, podendo ser observado na cavidade torácica, abdominal ou em pericárdio18.
As neoplasias mesoteliais são consideradas neoplasias malignas devido a sua capacidade de implantação nas cavidades corpóreas, resultando em crescimento de múltiplas neoplasias. São raras as metástases à distância. Morfologicamente, as células mesoteliais se assemelham às células epiteliais, no entanto elas são oriundas do mesoderma18.
Macroscopicamente os mesoteliomas se apresentam como placas e projeções papilares que revestem as superfícies mesoteliais. A maioria dos mesoteliomas caninos origina-se na pleura ou pericáridio, mas esta é uma neoplasia pouco comum em cães1. Há poucos relatos de mesotelioma em cavidade abdominal na espécie canina, sendo alguns descritos por Kim et al.(2002); Sato et al.(2008) e Gumber et al.(2011).
A avaliação citológica pode não ser conclusiva para o diagnóstico dos mesoteliomas, pois as células mesoteliais podem se proliferar em qualquer situação em que haja o acúmulo de líquido na cavidade, exfoliando facilmente e deixando a diferenciação entre uma proliferação mesotelial reacional fisiológica e um processo neoplásico muito difícil. As células mesotelias reativas exibem diversos critérios de malignidade 13,18.
Neste relato, descreve-se o caso de um cão com mesotelioma em porção serosa das alças intestinais, diagnosticado primariamente pela análise citológica da efusão abdominal, destacando a importância desta análise, e confirmado posteriormente pelo exame histopatológico e imunoistoquímico, classificando-o como tipo misto.
Relato de caso
Uma cadela Poodle, não castrada, com 8 anos de idade foi atendida sem histórico de alterações clínicas, com intuito de uma castração eletiva. O animal vivia em ambiente urbano, não possuía contactantes e com a vacinação antirrábica e múltipla (V10) atualizadas.
Ao exame clínico não foram constatadas alterações clínicas. Foram solicitados os seguintes exames complementares: hemograma, dosagens séricas de ureia, creatinina, da atividade sérica de alalinaaminotransferase (ALT) efosfatase alcalina (FA), proteínas totais séricas, albumina, colesterol, triglicérides e eletrocardiograma. Não foram observadas alterações no hemograma, bem como nos exames bioquímicos e cardiológico.
No entanto, durante o procedimento cirúrgico foi constatada uma pequena quantidade de efusão abdominal e optou-se pelo cancelamento da cirurgia de castração e então foi realizada uma laparotomia exploratória. Foram observados múltiplos nódulos pequenos, de superfície lisa, esbranquiçados a amarelados, firmes e distribuídos difusamente pelo peritônio parietal e porção serosa intestinal. Foram coletadas amostras para análise citológica da efusão (3mL da efusão abdominal com coloração avermelhada e turva) e um segmento intestinal com as alterações macroscópicas para análise histopatológica.
O Quadro 1 resume as alterações observadas na efusão e a Figura 1 ilustra as células arredondadas. Os achados citopatológicos foram compatíveis com uma neoplasia maligna com provável origem epitelial, tendo como diagnósticos diferenciais o mesotelioma e carcinoma.
Quadro 1: Resultado referente à análise do líquido abdominal.
| Exame físico | Exame químico | Exame citológico |
| Volume: 3 mL Cor: Avermelhado Aspecto: Turvo Densidade: 1,028 | Proteína: +++/+++(7,4 g/dL) Glicose: negativo Sangue oculto: +++/++++ pH: 7,5 | Hemácias: 6.660.000/uL Células nucleadas: 7.500/uL Células arredondadas e agrupadas apresentando basofilia citoplasmática e bordos distintos, cromatina grosseira; por vezes células bi e multinucleadas e com vacuolização citoplasmática. Nucléolo único, quando evidente e cariomegalia. Raras células fusiformes e raros macrófagos; eritrofagocitose, discreta contaminação sanguínea e material amorfo eosinofílico em lâmina. Ausência de figuras de mitose. |
Figura 1. Squash de efusão abdominal após centrifugação. Aglomerados de células arredondadas com destaque para pleomorfismo celular, cariomegalia, vacuolização e basofilia citoplasmáticas (a/b), bi e multinucleação. Coloração: Panótico rápido. 400x. Autores, 2020.
Para o exame histopatológico foram realizadas biópsias incisionais de porção intestinal, segmento de jejuno/íleo com aproximadamente 1 x 1 x 0,5 cm (removido serosa, muscular, submucosa e mucosa) e 2 fragmentos coletados de peritônio com aproximadamente 1 x 1 cm.
Na análise microscópica, o corte histológico intestinal apresentou proliferação de células cúbicas dispostas em projeções papilíferas exibindo limites citoplasmáticos indistintos, citoplasma discreto e eosinofílico, por vezes granular ou vacuolizado, núcleo ovalado, cromatina frouxa e um nucléolo evidente. Anisocitose e anisocariose moderadas. Não foram observadas figuras de mitose. Os achados histopatológicos observados no intestino sugeriram mesotelioma do tipo epitelial ou adenocarcinoma de origem não determinada. Na presente amostra não foi observado componente mesenquimal.
Já ao corte histológico do peritônio, observou-se proliferação de células cúbicas dispostas em estruturas acinares e que exibiam limites citoplasmáticos indistintos, citoplasma discreto e eosinofílico, por vezes vacuolizado, núcleo ovalado e cromatina grosseira a densa. Raros nucléolos evidentes. Anisocitose e anisocariose moderadas, ausência de figuras de mitose. Presença de proliferação nodular multifocal de células fusiformes que apresentam limites citoplasmáticos indistintos, citoplasma fusiforme, núcleo ovalado a alongado, cromatina grosseira e um nucléolo evidente. Ausência defiguras de mitose. Conclusão: proliferação de células cúbicas em arranjo acinar e células fusiformes (Figuras 2 A e B). As alterações morfológicas visualizadas no peritônio sugeriram mesotelioma do tipo misto, uma vez que foram encontrados componentes mesenquimal e epitelial.
Figura 2. Peritônio. Fotomicrografia exibindo células cúbicas dispostas em estruturas acinares (a) e células fusiformes dispostas em feixes (b). Coloração: H.E. 400x. Autores, 2020.
Para a técnica imunoistoquímica foram utilizados os anticorpos primários Pancitoqueratina (clone AE1/AE3) e Vimentina (clone V9). Um sistema de detecção de polímero (Envision, Dako) foi utilizado como anticorpo secundário e o cromógeno para revelação foi o 3,3´-diaminobenzidine (DAB). As células neoplásicas apresentaram imunomarcação citoplasmática difusa forte para pancitoqueratina e vimentina na amostra intestinal (Figura 3). No entanto, a amostra do peritônio não apresentou imunomarcação da porção fusiforme para pancitoqueratina, apenas para vimentina, não configurando um envolvimento do componente mesenquimal na neoplasia neste corte histopatológico. Os achados histopatológicos dos dois tecidos (amostra intestinal e de peritônio), associados aos imunoistoquímicos são compatíveis com mesotelioma do tipo misto.
Figura 3. Fotomicrografia exibindo análise imunoistoquímica de pancitoqueratina (AE1/AE3) (a) e vimentina (b). As células neoplásicas apresentam marcação citoplasmática em ambos os anticorpos. Autores, 2020.
Discussão
O mesotelioma é uma neoplasia maligna com origem nas células mesoteliais que revestem as superfícies peritoneal, pleural e pericárdica, sendo uma neoplasia incomum em cães. Já foram relatados tumores mesoteliais primários em cavidade torácica, abdominal, pericárdica e nas túnicas vaginais da bolsa escrotal5,18 e este relato descreve esta neoplasia em cavidade abdominal.
Em cães, há relatos de mesotelioma entre 4 e 13 anos de idade, com média de 7,8 anos, sem predisposição racial. No entanto há um destaque na quantidade de relatos de caso em cães da raça Pastor Alemão 6,15. Os sinais clínicos mais comumente observados incluem dispneia em casos de efusões pleurais e distensão abdominal nas efusões abdominais18.
Neste caso, o animal apresentava idade compatível com a faixa etária de maior ocorrência do mesotelioma, com idade à média de idade relatada, no entanto, sem sintomatologia clínica, podendo ser justificada pelo diagnóstico precoce da doença, assim como o pequeno volume de efusão encontrada na cavidade abdominal, não ocasionado distenção abdominal.
Efusões cavitárias são achados patológicos comuns em animais domésticos e ocorrem devido a uma variedade de doenças incluindo, mas não limitado, a hipoproteinemia, doenças cardíacas, inflamação ou torção de parênquima tecidual, doenças hepáticas, neoplasias, doenças de etiologia infecciosa e processos inflamatórios nas cavidades, como por exemplo em casos de pancreatite ou peritonite biliar. A avaliação citológica das efusões cavitárias é considerada um excelente método diagnóstico, somada a contagem celular e análise bioquímica (por exemplo a quantificação das proteínas) para a diferenciação das efusões neoplásicas ou infecciosas dentre as demais 17.
Devido à dificuldade na diferenciação entre o mesotelioma e a hiperplasia mesotelial reativa, deve-se ter cautela na avaliação de uma população celular suspeita quanto aos critérios de malignidade. Assim como em efusões carcinomatosas, ao menos quatro critérios nucleares de malignindade devem ser observados antes de se definir um diagnóstico. Quando se estabelece o diagnóstico de malignidade, deve-se tentar diferenciar o mesotelioma do carcinoma. Não há critérios morfológicos bem estabelecidos para a diferenciação destes tumores7,13. Baseada na frequência da ocorrência destes dois tipos de tumores, a maioria das efusões são simplesmente classificadas em carcinomas até que se prove ao contrário 13, necessitando de marcadores imunoistoquímicos para diferenciá-las com exatidão.
As atipias celulares observadas neste relato foram moderadas, mas suficientes para classificá-la com uma efusão neoplásica com provável origem epitelial, pelos critérios de malignidade observados, sugerindo o carcinoma e o mesotelioma como diagnósticos diferencias, conforme estabelecido em literatura. O arranjo acinar observado neste caso, por vezes pode estar presente tanto nos carcinomas quanto nos mesoteliomas13.
A citologia se revelou valiosa não apenas pela sua sensibilidade, mas também pela alta especificidade, tanto em cães quanto em gatos. Estes resultados são importantes considerando a menor prevalência de neoplasias malignas em efusões de cães e gatos quando comparados a seres humanos. No entanto com valor preditivo positivo de 95% podemos considerar a alta probabilidade de malignidade quando os achados citológicos são compatíveis com uma neoplasia, justificando a utilização desta técnica diagnóstica em pacientes com efusão7, bem como os outros aspectos positivos da técnica, como triagem diagnóstica, baixo custo e rápido processamento.
Neste relato a correlação entre os achados citopatológicos e histopatológicos foi positiva, reafirmando a importância da avaliação citopatológica das efusões. Há uma boa concordância e correlação dos achados citológicos das efusões cavitárias quando comparados com os achados histopatológicos nas suspeitas de neoplasias em mediastino 12, podendo-se estender para as demais suspeitas de neoplasia com a presença de efusão em cavidade abdominal, pleural ou pericárdica, contanto que a amostra seja representativa.
Existem três classificações histopatológicas para os mesoteliomas: epitelial, fibroso (sarcomatoso) e bifásico (misto), sendo este último uma combinação entre os outros dois. A forma epitelial, que se assemelha ao carcinoma e adenocarcionoma, é a mais comum em pequenos animais. No entanto há diversos relatos da variação mesenquimal que se assemelha aos sarcomas e é referido como mesotelioma fibroso3,6. No presente relato, descreve-se um mesotelioma com os dois componentes celulares, tratando-se de um mesotelioma misto.
Múltiplos padrões histológicos e subtipos de mesotelioma já foram descritos em cães incluindo mesotelioma epitelioide, sarcomatoso, bifásico, esclerosante, deciduoide, cístico e rico em lipídeos1.De acordo com a nomenclatura descrita na Classificação Histológica dos Tumores do Sistema Digestório dos Animais Domésticos, os termos scirrhous, esclerosante ou desmoplástico são utilizados na presença de grande quantidade de estroma fibroso para uma variante epitelioide ou mesotelioma. Estas neoplasias podem exibir focos de condroplasia e formação osteoide ou mineralização óssea. O mesotelioma classificado como fibroso de alguma forma se assemelha ao fibrossarcoma, enquanto o misto exibe áreas de aspecto carcinomatoso e sarcomatoso (expressam citoqueratina e vimentina)5.
No exame imunoistoquímico as células mesoteliais expressam tanto marcadores epiteliais quanto mesenquimais, como a citoqueratina e vimentina, repectivamente, em contraste outras neoplasias mesenquimais1,4,5,8,9,14,17.
Os marcadores imunoistoquímicos das células mesoteliais, a citoqueratina e vimentina, associado a avaliação histopatológica para a determinação da histogênese e caracterização arquitetural da lesão convergiram para a confirmação do diagnóstico de mesotelioma do tipo misto neste relato.
A calretinina é utilizada como marcador para mesoteliomas em humanos, mas algumas literaturas descrevem que este não é específico como se imaginava anteriormente 10,11. Um caso de mesotelioma foi diagnosticado em um equino após marcação imunoistoquímica positiva para calretinina 16. Possivelmente este marcador pode ser utilizado na diferenciação do mesitelioma e carcinoma em outras espécies 13. Novos estudos são necessários para confirmação da utilidade deste marcador na medicina veterinária. Este marcador não estava disponível para o nosso diagnóstico.
A exposição a amianto pode ser um importante fator contribuinte para o desenvolvimento do mesotelioma em animais de estimação assim como em humanos. No entanto, esta relação epidemilógica não pode ser estabelecida neste relato e não houve evidências para tal suspeita 6,18.
Brisson et al. (2006) relataram um caso com características macroscópicas semelhantes a este relato descrito, apesar da diferença anatômica da ocorrência do mesotelioma. No entanto, o diagnóstico citológico inicial da efusão foi de carcinoma, mas o diagnóstico histopatológico e imunoistoquímico dos tecidos mediastinal, pericárdico e pleural revelaram um mesotelioma invasivo e fibrose pericárdica. Estes dois relatos reafirmam a importância da conclusão diagnóstica realizada por meio da histopatologia e quando possível da imunoistoquímica. Esta última ainda é um recurso pouco utilizado na medicina veterinária diagnóstica, devido ao alto custo e uma menor disponibilidade de anticorpos específicos, por vezes necessários para um diagnóstico definitivo.
Conclusões
O diagnóstico citológico das efusões é um importante método de avaliação das neoplasias em cavidades abdominal, pleural e pericárdica, pois possui uma alta sensibilidade nestes casos, além de ser uma técnica acessível e de processamento rápido, com grande viabilidade na rotina clínica.
O diagnóstico histopatológico e imunoistoquímico são complementares ao exame citopatológico e são capazes de determinar com maior precisão a histogênese da neoplasia. Apesar de ainda não fazer parte da maioria das rotinas clínicas, os marcadores imunoistoquímicos tem sido cada vez mais utilizados e indicados para diversos tipos de neoplasias, além da determinação de fator prognóstico e identificação de possíveis alterações genéticas e expressões proteicas, a fim de instituir terapêuticas mais eficientes.
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Livia Fagundes Moraes
Graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Fluminense, residência, mestrado e doutorado em Patologia Clínica Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) Unesp Botucatu. Atualmente é coordenadora do curso de Oncologia Veterinária do Instituto Bioethicus e sócia-proprietária do Laboratório Cevepat. Tem experiência na área de Patologia Clínica Veterinária, atuando principalmente nos seguintes temas: hematologia, mielograma, hemoparasitas, hemostasia, banco de sangue canino e enfermidades parasitárias.
Marcela Marcondes Pinto Rodrigues
Médica-veterinária formada pela Universidade de Marília, realizou residência em Patologia Veterinária na Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ), UNESP, Botucatu, mestrado e doutorado em Patologia Animal pela mesma instituição e pós-doutorado pela Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB). É especialista em patologia veterinária pela Associação Brasileira de Patologia Veterinária (ABPV 2011). Atualmente atua como patologista, ministra cursos na área e sócia-proprietária do Laboratório Cevepat.
Priscila Emiko Kobayashi
Médica-veterinária formada pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ), UNESP, Botucatu. Residência, mestrado e doutorado na área de Patologia Animal na mesma instituição. Professora de Embriologia Veterinária, Citologia e Histologia Veterinária, Patologia Geral e Especial Veterinária na FAEF (Garça -SP) e de Patologia Geral Humana no curso de Enfermagem na FAEF (Garça-SP).
Emerson Gonçalves Martins de Siqueira
Médico-veterinário formado pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ), UNESP, Botucatu. Residência e mestrado pela mesma instituição. Doutor em cirurgia pelo programa de biotecnologia animal pelo Departamento de Cirurgia e anestesiologia da FMVZ Unesp Botucatu. Atua como médico-veterinário autônomo na área de cirurgia de pequenos animais. Área de estudo: Clínica médica e cirúrgica, cirurgia geral além de neurocirurgia e ortopedia clínica e cirúrgica. Foco de estudo: Cirurgia cervical, cirurgia craniocervical, malformações em SNC e neurocirurgia oncológica.
