Relato de caso de foliculite-furunculose-celulite em um cão da raça Bull Terrier

As infecções bacterianas de pele são denominadas de piodermites e classificadas segundo a profundidade no tegumento acometido (HORSPOOL et al., 2004) podendo ser superficiais, quando há acometimento da epiderme e do folículo piloso, ou profundas, que acometem a derme e em alguns casos, com acometimento do tecido subcutâneo (LUCAS et al., sd).

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A foliculite furunculose celulite é uma piodermite profunda originada no folículo piloso normal que se estende da derme até o tecido subcutâneo, causada por infecção bacteriana, principalmente Staphylococcus pseudointermedius (MENCALHA, 2019).

O Staphylococcus pseudointermedius se torna o principal agente causador (WISSELINK et al., 1990) por estar presente no microbioma natural da pele e promover infecção de forma oportunista, particularmente quando o animal se encontra imunossuprimido (IHRKE, 2005).

As manifestações clínicas apresentadas com a evolução da infecção nesta dermatopatia são áreas cutâneas eritemo-erosadas alopécicas pruriginosas com pústulas foliculares, pápulas, crostas, fístulas com secreção piosanguinolenta, odor fétido (DENEROLLE et al., 1998), geralmente acometendo regiões de abdômen, membros pélvicos, espaços interdigitais, cotovelos, ventral e inguinal, com possibilidade de apresentação generalizada. Como consequência da afecção os pacientes podem apresentar perda de peso em decorrência de anorexia, além de sensibilidade dolorosa nos locais de lesão, e linfonodomegalia (SCOTT et al., 1996).

Quanto ao diagnóstico, dá-se por meio das manifestações clínicas, histórico, exame citológico, e histopatológico. Para o diagnóstico diferencial de outras dermatopatias, são realizados cultura fúngica e raspados cutâneos, além da necessidade de avaliar quanto a outras possíveis doenças sistêmicas (HARGIS & GINN, 2013).

O tratamento é instituído com base nos achados clínicos e laboratoriais, sendo primordial a realização de banhos com substâncias antissépticas, associado à antibioticoterapia sistêmica quando necessário. Em alguns casos, o uso de anti- inflamatório esteroidal, imunossupressor e controle de dor, também podem ser necessários. Se houver presença de neoplasias concomitantes, pode-se optar pela excisão cirúrgica e tratamento quimioterápico, conforme o tipo de tumor e apresentação clínica (LOEFFLER et al., 2011; ROSSER, 2006).

Relato de caso

Foi atendida em setembro de 2021 (dia 0) uma cadela castrada, da raça Bull Terrier, de quatro anos de idade, pesando 30,7kg e escore corporal 9 (obeso mórbido), cuja queixa principal da tutora eram lesões profundas com prurido intenso (nota 10/10), já tratada anteriormente com resposta positiva, porém com recidivas sempre que o tratamento era finalizado. A tutora informou que a paciente apresentava lesões generalizadas com início há 2 anos e piora há 3 meses, com tratamento anterior a base de Prednisolona e cefalexina, sem informação quanto à posologia, além da utilização de suplemento vitamínico de ácido eicosapentaenoico (EPA), ácido docosahexaenoico (DHA), ômega 3, ômega 6, vitamina A, vitamina E, biotina e zinco quelatado (Pelo & Derme^®), com melhora clínica de 90%, mas com ocorrência de recidiva 20 dias após o término da terapia. Também fora prescrito produto otológico composto por ciprofloxacina, cetoconazol, acetonido de fluocinolona e cloridrato de lidocaína (Auritop^®) para tratamento de otite (sic). Animal não apresentava outras alterações dignas de nota, havia sido realizado o controle de ectoparasitas com Sarolaner (Simparic^®) há dois meses, e esquemas de vacinação e vermifugação atualizadas há cerca de 15 dias.

Ao exame físico, foram observadas lesões generalizadas, alopécicas, crostosas, eritematosas, erodidas com secreção piosanguinolenta, fétidas, doloridas, acometendo principalmente o dorso, além de hiperqueratose, comedos, lignificação e lesões papulares em região medial da coxa, cotovelos, axilas, abdômen e coxins (figura 1). Ambos os condutos auditivos apresentavam-se eczematosos e com presença de moderada quantidade de secreção purulenta. Os parâmetros vitais apresentavam-se dentro da normalidade para a espécie, hidratação adequada, mucosas normocoradas, com linfonodos axilares e poplíteos reativos a palpação, e temperatura retal de 39,5°C.

Neste mesmo dia, foram realizados exames complementares como parasitológico de pele por fita adesiva, citologia de cerúmen e de pele com haste de algodão, além de imprint e coleta de material do tegumento com swab estéril em meio de transporte para cultura bacteriológica e antibiograma. Foi solicitado coleta de hemograma completo, dosagem de enzimas como fosfatase alcalina (FA), albumina e alanina aminotransferase (ALT), creatinina, ureia, dosagem de colesterol e triglicérides, além de ultrassom abdominal.

O exame parasitológico foi negativo para as amostras analisadas, o citológico de cerúmen revelou presença intensa de bactérias cocóides e bastões (++++), e o exame citológico de pele resultou em amostra com intensa presença de linfócitos (+++), macrófagos (++), além de bactérias tipo cocos e bacilos (+++), e Malassezia sp (++). (figura 2).

Foi prescrito a paciente tratamento inicial com amoxicilina + clavulanato de potássio 500mg (20mg/kg, por via oral [VO], BID) até novas recomendações e prednisolona (0,5mg/kg/VO, SID por 7 dias, após, a cada 48 horas, por mais 7 dias, após, a cada 72 horas por mais 7 dias e após, 2 vezes na semana e suspender), além de xampu a base de clorexidina 2% com miconazol 2,5% (banhos a cada 3 dias, de forma contínua), hidratação pós banho a base de óleo de macadâmia, ceramidas e silicone sem enxágue, AuritopÒ gel sendo 8 gotas em cada orelha, BID até novas recomendações e protetor solar 30FPS diariamente e contínuo, evitando exposição solar. Foi solicitado retorno para reavaliação do quadro em 15 dias.

Ao hemograma verificou-se discreta anemia normocítica normocrômica, leucocitose por neutrofilia com desvio à esquerda, eosinopenia, presença de macroplaquetas e proteína plasmática total elevada (tabela 1). Na bioquímica sérica, aumento de colesterol total e triglicérides (tabela 2); já no ultrassom abdominal observou-se hepatopatia difusa, lama biliar, gastrite, pacreatopatia, atrofia bilateral de glândulas adrenais, nefropatia crônica/alteração congênita e cistite branda (tabela 3).

A cultura de pele foi positiva para Staphylococcus sp. coagulase negativa e o antibiograma evidenciou sensibilidade à amicacina, ampicilina, azitromicina, cefalotina, cefepime, cefoxitina, cefuroxima, claritromicina, doxiciclina, enrofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina e norfloxacina (tabela 4).

Neste dia foi alterado o princípio ativo do antibiótico para doxiciclina (10mg/kg, por via oral [VO], duas vezes ao dia (BID) por 30 dias, introduzido ácido fólico, vitaina B6 (piridoxina), vitamina B12 (cianocobalamina), ferro quelatado e DL-metionina (Eritrós^® 1 tablete, por via oral (VO), uma vez ao dia (SID) por 30 dias e manteve-se as demais prescrições anteriores.

No dia 27, por contato telefônico, a tutora relatou que havia observado melhora das lesões ulceradas, com menor exsudação, porém ao término do uso da prednisolona, iniciou a recidiva do quadro. Dessa forma, a responsável foi orientada a retornar o uso da prednisolona na mesma dose, porém em dias alternados, manter os banhos, hidratação e proteção solar conforme prescrito anteriormente, e iniciar o uso de ciclosporina (5mg/kg, por via oral, SID), além de solicitação de biópsia para coleta de material para histopatológico, a qual foi agendada e tutora orientada a suspender todo tratamento por pelo menos 15 dias anteriores a coleta. Ainda neste dia tutora informou que suspendeu por conta o tratamento otológico.

No dia 52, a paciente retornou para biópsia e foi observado melhora do aspecto lesional e eritema cutânea, mas com presença de crostas hemorrágicas, porém sem exsudação (figura 3).

Foram coletados 6 fragmentos de pele de áreas erodidas para exame histopatológico, e tutora foi orientada a retomar o tratamento prescrito anteriormente a biópsia com prednisolona, banhos terapêuticos, hidratação cutânea e proteção solar. Quanto ao uso da ciclosporina, a mesma informou que não havia aderido devido ao alto custo.

O exame histopatológico concluiu o diagnóstico de foliculite-furunculose do Bull Terrier, conforme laudo (figura 4).

No dia 82 a tutora retornou por contato telefônico após 15 dias da data agendada para retirada dos pontos das áreas biopsiadas, tendo relatado que ainda mantinha a paciente sob uso de prednisolona e demais itens prescritos, e que utilizou por conta aplicação de spray de rifamicina e mupirocina diluída que havia sido prescrita há algum tempo por colega, em lesões recentes que tinham aparecido e que ainda não havia iniciado a ciclosporina prescrita. Foi reforçado a tutora a importância do uso da ciclosporina para possibilitar retirada do corticoesteroide com o intuito de minimizar possíveis efeitos colaterais advindos do uso crônico desta medicação.

Posteriormente, no dia 122, a tutora retornou com queixa de novo quadro de otite, confirmado por meio de exame citológico de cerúmen que mostrou nova infecção por cocos e bacilos (+++) e presença de neutrófilos e queratinócitos. Portanto, foi prescrito aceponato de hidrocortisona, sulfato de gentamicina e nitrato de miconazol (easOtic^® 1 ml em cada conduto SID por 10 dias e após, manter aplicação 1 vez por semana, até novas recomendações). Neste mesmo dia a responsável informou que havia feito a compra de ciclosporina (Cyclavance^®) e foi orientada a administrar conforme prescrição anterior (5mg/kg/VO, SID) até novas recomendações, e iniciar a predniosolona em dose aumentada para 1,5mg/kg em dias alternados até 30 dias após o início do uso da ciclosporina, com solicitação de retorno nesse momento.

Após esse período a tutora não retornou de forma presencial para reavaliação, enviando apenas informações via telefone com fotos da evolução clínica da paciente (figura 5) e relatando melhora significativa do quadro dermatológico, com regressão das lesões e ausência de erosões com secreção piosanguinolenta. Também observou melhora comportamental, a qual referia que a paciente se encontrava mais ativa, feliz, e interagindo com seu contactante.

Foi solicitado retorno para reavaliação presencial, porém a tutora informou que estava viajando e com compromissos de trabalho que não permitiam um tempo hábil para retornar, porém animal apresentava-se com quadro cutâneo controlado e estável (sic).

Discussão

De acordo com Rosser (2006) a foliculite furunculose ocorre em raças puras, como Pastor Alemão, e uma alteração similar em cães como Dálmata e Bull Terrier.

Chabanne et al. (1995) afirma que essa alteração é comum em animais de meia-idade que desenvolvem esses quadros de forma recidivantes; um estudo realizado por Denerolle et al. (1998) com 23 cães mostra que a idade média dos cães acometidos por esta afecção é de sete anos e meio, diferentemente do caso relatado que ocorreu em cadela de quatro anos de idade.

Conforme Nuttall, Harvey e Mckeever (2010) e Scott, Miller e Griffin (1996), a afecção ocorre especialmente em animais de idade média, sendo que não há predisposição sexual. No entanto, Denerolle et al., (1998) observaram predileção sexual por machos em seu estudo, o que destoa do presente caso, por se tratar de uma cadela.

O estudo de Day (1994) afirma que existe uma acentuada escassez de linfócitos T infiltrando as lesões das piodermites profundas, considera-se então que esta imunodeficiência está associada a predisposição do acometimento da doença nas raças. Comparando o caso relatado ao estudo de Day (1994), o animal não apresentou alteração linfocitária em leucograma, mas considerável quantidade de linfócitos presentes na citologia das lesões.

Em outro estudo, Chabanne et al. (1995), avaliou as subpopulações de linfócitos nos animais, antes e três meses após o tratamento, neste o autor concluiu que não havia melhora significativa na quantidade de linfócitos com a terapia, e que a doença apresentava recidiva, similar ao ocorrido com a Bull Terrier apresentada, onde as lesões tinham histórico de recidiva, e mesmo após tratamento adequado, não houve um aumento significativo na contagem de linfócitos nas citologias das lesões.

Segundo Rosser (2006), as lesões geralmente são pruriginosas, podendo se apresentar em região lombossacra, inguinal, abdômen ventral, assim como membros em laterais de membros pélvicos e interdígitos, glúteos, cotovelos, região axilar, facial, e região cervical, podendo atingir também a forma generalizada, semelhante ao verificado no caso ora relatado.

Denerolle et al. (1998) cita que as lesões geralmente são visualizadas em forma de pápulas, pústulas, crostas, erosões, eritemas, alopecias, úlceras, fístulas, hiperpigmentação, e acompanhadas de odor fétido. A paciente do presente relato apresentava o mesmo aspecto, e suas lesões eram generalizadas e características, conforme descrito na literatura.

Segundo Muller et al. (1990), o diagnóstico se baseia em achados de exame físico, histórico recidivante do quadro, raça e idade do animal, e também achados de exame citológico que indicam uma piodermite com exsudato rico em neutrófilos e células mononucleares; comparando ao diagnóstico deste estudo, todos os resultados de exames cutâneos foram semelhantes com as alterações descritas pelos referidos autores, incluindo achados de citologia na qual foram observados macrófagos e linfócitos.

O histórico e os achados clínicos são muito sugestivos, mas a confirmação do diagnóstico ocorre através da junção de exames complementares como hemograma, bioquímica sérica, parasitológico de pele e citologia, biópsia cutânea, cultura bacteriana e antibiograma (ROSSER, 2006). No caso relatado, foi coletada amostra de biópsia, sendo realizado o diagnóstico definitivo através do histopatológico, e baseado nos demais exames por meio do descarte de eventuais diagnósticos diferenciais ou comorbidades.

Conforme Rosser (2006), o hemograma demonstra, nos animais acometidos, leucocitose por neutrofilia e linfopenia, indicando a presença de uma infecção bacteriana. A paciente relatada apresentava hemograma com anemia discreta, leucocitose por neutrofilia e eosinopenia, além de aumento de proteína plasmática total sendo alterações distintas do disposto em literatura. Na bioquímica sérica, evidenciou alterações de colesterol total e triglicérides.

Na cultura bacteriana, foi isolada Staphylococcus sp. coagulase negativa, que faz parte do grupo de bactérias residentes da microbiota normal (SCOTT; MULLER; GRIFFIN, 2001). Esses microrganismos aparecem principalmente quando a piodermite passa a ser profunda, os quais fazem parte do microbioma natural da pele, uma vez que são agravantes do quadro causado pelo S. pseudointermedius (IHRKE, 2005), sendo encontrados como invasores secundários, muitas vezes juntamente com S. aureus (ROSSER, 2004).

Por meio do exame parasitológico de pele pode-se excluir a presença de ácaros, que poderiam causar foliculite (CRIVELLENTI; BORIN- CRIVELLENTI, 2015), e no caso relatado, o exame foi negativo nas amostras analisadas. De acordo com Chabanne et al. (1995), o exame citológico geralmente evidencia piodermite e exsudato rico em neutrófilos degenerados e cocos fagocitados, porém não foi observado neste caso.

De acordo com Willemse (1998) o tratamento da foliculite furunculose é preconizado com antimicrobianos por 6 a 8 semanas e anti-inflamatório esteroidal como a prednisona de 1 a 2 mg/kg em dias alternados. Spader et al. (2006) utilizou no seu estudo cefalexina 22 mg/kg, duas vezes ao dia durante seis semanas com tricotomia prévia, associando também spray de rifamicina para o tratamento tópico. Em contrapartida, no presente caso realizou-se terapia com dose inicial de 20 mg/kg de amoxicilina com clavulanato de potássio, e 0,5 mg/kg de prednisolona, tendo o animal apresentando resposta significativa mesmo com a cultura e antibiograma evidenciando a resistência para o princípio utilizado. Após o resultado, foi realizada a troca do princípio ativo antimicrobiano para doxicilina na dose de 10mg/kg por 30 dias.

O estudo realizado com 22 cães por Loeffler et al. (2011) mostrou que para o tratamento tópico, o xampu a base de clorexidine apresenta maior eficácia quando comparado ao peróxido de benzoíla. Os mesmos resultados podem ser demonstrados no nosso estudo, onde o animal apresentou boa melhora clínica e avanço no tratamento, quando a terapia tópica foi instituída com xampu de clorexidine associado a miconazol. 

Diante do caso clínico descrito e discutido neste trabalho, confirma-se a importância da realização deexames complementares simples, rápidos e de baixo custo, como por exemplo, parasitológico de pele e citologia, além de outros um pouco mais laboriosos e custosos, como cultura e antibiograma, e histopatológico de pele, para confirmar e/ou descartar o diagnóstico de problemas dermatológicos.

Considerações finais

Deve ser considerado que para alcançar o resultado positivo no final do caso clínico apresentado, o comprometimento do tutor com o tratamento e acompanhamento regular com idas ao consultório veterinário são de extrema importância e contribuem significativamente para evolução do quadro do animal, que pode comprometer seu bem-estar e qualidade de vida se não acompanhado de forma efetiva.

Diante do caso clínico descrito e discutido, percebeu-se que a dermatologia veterinária tem um papel importante na rotina clínica de pequenos animais. As manifestações clínicas de várias dermatopatias são bastante semelhantes e às vezes só é possível diferenciar o diagnóstico descartando outras enfermidades de suspeição pelo médico-veterinário. Portanto, para obter sucesso em um caso dermatológico, o tutor deve estar disposto e se comprometer rigorosamente ao tratamento, pois muitas vezes este é longo e requer muita paciência e dedicação.

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