Importância do ecocardiograma e do eletrocardiograma para avaliação pré-anestésica do paciente cirúrgico

Resumo

Foi analisado o perfil pré e pós-cirúrgico de um cão submetido a uma intervenção cirúrgica, com o objetivo de relacionar a ausência ou a presença de alterações cardiovasculares detectadas no exame físico e afecção cirúrgica com os achados eletrocardiográficos. Tratou-se de um cão indócil, macho, da raça Lhasa apso, com 9 anos, pesando cerca de 10 quilos, não castrado, para remoção cirúrgica de tumor ulcerado, causando grande desconforto e dor para locomoção do paciente.

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Palavras-chave: Ecocardiograma. Eletrocardiograma. Paciente cirúrgico.

Abstract

The pre and post-surgical profile of a dog submitted to surgical intervention was analyzed, in order to relate the absence or presence of cardiovascular alterations detected in the physical examination and surgical condition with the electrocardiographic findings. It was an unruly male Lhasa apso dog, aged 9 years, weighing about 10 kilos, not neutered, for surgical removal of the ulcerated tumor, causing great discomfort and pain for the patient’s locomotion and castration on the same day.

Keywords: Echocardigram. Electrocardiogram. Surgical patient.

Introdução

O exame eletrocardiográfico é realizado para detectar distúrbios de condução como arritmias e também pode sugerir sobrecarga nas câmaras cardíacas e a presença de efusão pleural (Oliveira et al. 2013).

Na prática clínica veterinária esse exame pode fornecer informações que auxiliem os cirurgiões e anestesistas, diminuindo os riscos durante o procedimento cirúrgico (Paddleford 2021).

É sugerido que o eletrocardiograma pré-cirúrgico seja feito apenas em animais que apresentem indício de cardiopatia no histórico e exame físico ou quando estes possuem mais de seis anos de idade (Futema 2010). Entretanto, alguns estudos demonstram que a avaliação eletrocardiográfica pré-cirúrgica nos pacientes é de grande relevância, incluindo-se os casos em que o exame físico não indica doença cardíaca, pois as alterações observadas não dependem da manifestação de sinais clínicos de cardiopatia (Carvalho et al., 2019).

Além disso, alguns autores ressaltam que a presença de alterações eletrocardiográficas é independente da faixa etária do animal, sendo essencial que o exame seja realizado, inclusive, em cães jovens (Carvalho et al. 2009).

Por sua vez, o ecocardiograma veterinário é um tipo de ultrassonografia que tem como objetivo avaliar o coração do animal, levando em conta os seguintes aspectos: tamanho e função das câmaras que constituem o coração, os átrios e ventrículos; espessura das paredes; integridade e movimentação das válvulas cardíacas; padrões de fluxo sanguíneo; avaliação das veias cavas, veias pulmonares, artéria pulmonar e aorta; análise do pericárdio; indicadores de função ventricular.

Diante do exposto, esse artigo apresenta um relato de caso clínico sobre o perfil eletrocardiográfico pré-cirúrgico de um cão submetido a intervenção cirúrgica, relacionando idade, sexo, porte, presença de alterações cardiovasculares detectadas durante o exame físico e afecção cirúrgica com os achados eletrocardiográficos.

Relato de Caso

Cão indócil, macho, da raça Lhasa apso, 09 anos de idade, pesando cerca de 10 kilos, não castrado.

A tutora trouxe o cão até a clínica com queixa de claudicação em membro torácico direito e dor no local, pois tinha um grande tumor próximo a articulação do cotovelo.

O cão foi examinado pelo clínico geral e foi constatada a necessidade de remoção cirúrgica do tumor que, inclusive, já estava ulcerado e causando grande desconforto e dor para locomoção do paciente.

A tutora decidiu fazer juntamente com a cirurgia de remoção do tumor, a castração do cão, sendo assim, ela levou para casa a guia de exames pré-cirúrgicos, juntamente com um receituário para tratamento prévio da dor no paciente. Foi prescrito pelo clínico geral Tramadol na dose 2mg/Kg/VO, durante 04 dias e Dipirona gotas, sendo 01 gota/Kg/VO durante 05 dias.

A cirurgia de Exerese Tumoral em membro torácico direito e Orquiectomia ficou marcada para a semana seguinte. Foi solicitado a tutora fazer previamente a cirurgia do cão um jejum alimentar de 12 horas e jejum hídrico de 06 horas.

Em relação aos exames pré-cirúrgicos, o anestesiologista solicitou um Hemograma completo e alguns exames bioquímicos, tais como: ALT; AST; Creatinina; FA; Glicose; Proteínas Totais e Frações; Ureia. Também foi solicitado TAP + TTPA.

No dia da cirurgia o cão estava bravo, foi necessário fazer contenção com focinheira para realização do exame físico. FC: 120 BPM; não se observou sopro ou arritmias na auscultação com estetoscópio; FR: 40 MPM; Temperatura: 37.8 C; Mucosas Normocoradas. Coletou-se sangue na orelha para verificação da glicemia que estava em 81 mg/dl. O paciente estava normohidratado. Linfonodos não reagentes; escore corporal normal; foi observado dor intensa em membro torácico direito durante a palpação. O paciente foi considerado como ASA II pelo anestesiologista após o exame físico.

Após o exame físico foi realizada a medicação pré-anestésica intramuscular em membro pélvico esquerdo dos seguintes fármacos: Metadona na dose 0,5 mg/kg; Acepran na dose 0,05 mg/kg; Dexmedetomidina na dose de 5mcg/kg. E foi aguardado 15 minutos para as medicações terem seu devido efeito. Após esse tempo notou-se que o cão estava em sedação intensa, bastante sonolento e inábil para andar. Foi realizada tricotomia ampla em membro torácico direito para realização da exérese tumoral, em bolsa escrotal para realização da Orquiectomia e em membro torácico esquerdo para canular a veia Cefálica.

Para canular a veia cefálica utilizou-se um cateter 22G.

O paciente foi aquecido com colchão térmico por baixo de um cobertor.

Para indução da anestesia foi utilizado o Propofol na dose 3 mg/kg. Após a indução com Propofol o paciente teve depressão respiratória e foi entubado com sonda n. 5,5, mas logo voltou a respirar normalmente.

O fluido utilizado durante o procedimento cirúrgico foi o Ringer lactato.

A manutenção da anestesia foi realizada com Isoflurano.

O anestesiologista não fez uso da ventilação mecânica para o paciente.

O paciente durante o transcirúrgico foi mantido sob infusão de analgesia com Remifentanil 0,3 mcg/kg/minuto.

A cada 10 minutos o anestesiologista registrava os parâmetros do paciente na ficha anestésica.

Durante a exérese tumoral, segundo o cirurgião, o paciente perdeu sangue, mas não chegou a ter hemorragia. Quase finalizando a exérese tumoral, com aproximadamente 50 minutos de cirurgia, opaciente começou a ter umabradicardia acentuada FC: 45 BPM; euma hipotensão com PAS: 59 mmHg.Nesse momento, o anestesiologistarealizou uma prova de carga 10ml/kg em 20 minutos, juntamente com a infusão deNoradrenalina 0,1 mcg/kg/minuto.

O paciente teve uma parada cardiorrespiratória e foram feitas as manobras de reanimação com sucesso. Foi feito Adrenalina na dose de 0,01 mg/kg a cada 2 minutos por 3 vezes seguidas e o paciente voltou a ter batimentos cardíacos, voltando a respirar. Em seguida foi feito Atropina na dose 0,04 mg/kg e logo após o anestesiologista achou melhor realizar também uma dose de 50 mcg/kg de Atipamezole.

Não foi realizada a cirurgia de Orquiectomia no paciente e ele não foi extubado na sala de cirurgia, pois seguiu para o internamento da clínica para observação e receber as medicações do pós-cirúrgico.

Discussão

Por meio de exames pré-operatórios podem-se obter maiores informações sobre o paciente, melhorando sua condição clínica antes do procedimento cirúrgico (Muir et al., 2021). O cuidado com esses pacientes no período pré-operatório é tão importante quanto o procedimento cirúrgico em si, para assegurar o sucesso da cirurgia e minimizar os riscos de complicações potenciais no período pós-operatório (Fries, 2013).

Segundo Rogers et al. (2013), os melhores resultados possíveis de uma cirurgia começam quando o veterinário tece considerações pré-operatórias sobre os fatores que poderiam afetar a eficácia e segurança da anestesia e de todas as manipulações cirúrgicas. “A antecipação das necessidades usuais e incomuns para determinado procedimento, torna-se um hábito de trabalho para o veterinário cuidadoso, ciente dos muitos aspectos imprevisíveis, inerentes à prática da clínica cirúrgica”.

A avaliação pré-anestésica deve ser feita para todo o tipo de cirurgia, visando estratégias de tratamento e prevenção de complicações (Rogers et al., 2013). De maneira geral, o eletrocardiograma deve ser realizado nos animais com mais de seis anos, e naqueles em que o exame físico e o histórico sugiram alguma cardiopatia (Futema, 2010). As informações obtidas orientam a equipe cirúrgica e o anestesista nos cuidados no ato operatório, para tornar o procedimento omais seguro possível (Paddleford,2021).

O coração age como um sincício funcional, já que este é capaz de gerar seus próprios estímulos elétricos, com uma frequência e ritmo determinados segundo a espécie, raça, sexo, idade e condição física. Essa autonomia elétrica cardíaca depende da forma exclusiva das fibras miocárdicas específicas e do sistema de condução para se espalhar por todo o coração (Desmarás e Mucha, 2013). O usual trajeto destes impulsos elétricos é constituído pelos seguintes elementos especializados: o nodo sinusal (habitual marca-passo cardíaco localizado na parede do átrio direito), nodo atrioventricular, tecido juncional, feixe de His e fibras de Purkinje (Wilkes, 2022).

Devido a atividade mecânica do coração ser precedida de fenômenos elétricos, o funcionamento adequado do aparelho contráctil do coração está relacionado com a correta formação ou geração de impulsos (excitação) e a sua condução, sendo o objetivo do sistema de excitação-condução o de produzir e coordenar a contração e relaxamento das quatro câmaras cardíacas, realizando assim os movimentos de sístole e diástole (Gabay, 2013).

Quando são colocados eletrodos na pele em lados opostos do coração, os potenciais elétricos gerados por essas correntes podem ser registrados; a esse registro do potencial elétrico médio gerado no músculo cardíaco, transcrito em voltagem e tempo durante ociclo cardíaco, denomina-se deeletrocardiografia – ECG (Gabay,2013).

Os eletrodos são especificamente distribuídos na superfície corporal, obtendo-se derivações eletrocardiográficas padrões. Uma derivação consiste na determinação da atividade elétrica entre o eletrodo positivo e o negativo. Impulsos elétricos direcionados para o eletrodo positivo geram ondas ou deflexões positivas. Impulsos elétricos em sentido oposto ao eletrodo positivo geram ondas ou deflexões negativas. Impulsos elétricos em sentido perpendicular ao eletrodo positivo não geram ondas ou deflexões (isoelétrico) – (Tilley, 2020).

Durante o eletrocardiograma, o animal deve permanecer calmo ou o mais quieto possível, assim como se deve evitar respiração ofegante a fim de minimizar a interferência no traçado eletrocardiográfico. O eletrocardiograma é usualmente feito com o animal em decúbito lateral direito, membros perpendiculares ao corpo e paralelos entre si (Goodwin, 2012). Para o posicionamento dos eletrodos podem-se utilizar garras tipo jacaré umedecidas com uma solução de álcool para assegurar o contato elétrico. Não devendo haver contato com pessoas ou materiais condutivos (Goodwin, 2012).

A grande variação na conformação corporal e raças dos cães pode alterar as medidas aceitáveis padronizadas, devendo-se considerar padrões de peso durante a leitura e interpretação dos exames eletrocardiográficos, no sentido de que a análise dos dados da atividade elétrica cardíaca seja feita de maneira correta (Wolf et al., 2020).

A ECG permite registrar e avaliar a frequência e ritmo cardíacos. Essa técnica assume papel imprescindível quando se fala em diagnóstico de arritmias e distúrbios de condução, podendo, frequentemente, sugerir o alargamento de câmaras (Wilkes, 2022). Além disso, pode ser utilizado para averiguar mudanças não específicas como, efeitos de distúrbios metabólicos ou eletrolíticos sobre o miocárdio, no controle terapêutico de determinados fármacos, na verificação de hipóxia ou infarto do miocárdio, evolução de pacientes traumatizados, com epilepsia e presença de toxinas, assim como demonstrar indícios de efusão pericárdica (Tilley, 2020). Representa uma via rápida e eficiente para obter dados consideráveis sobre o estado geral e cardiovascular do paciente, tornando-o uma ferramenta indispensável na avaliação cardiológica de rotina (Rabelo, 2014).

Em cães, a frequência cardíaca varia de 60 a 220bpm, dependendo do porte, idade e grau de estresse do animal. A frequência e ritmo dependem do impulso do nodo sino atrial (NSA), o qual é altamente influenciado por alterações no tônus autônomo – tônus simpático, que incrementado aumenta a frequência de descarga do NSA; tônus parassimpático (vagal) elevado reduz a frequência de descarga desse nodo. Os ritmos normais compreendem oritmo sinusal, a arritmia sinusal e omarcapasso migratório (Tilley, 2020).Bradicardia e taquicardia sinusaispodem representar ritmos fisiológicos(sono ou exercícios) ou distúrbiospatológicos na formação do impulso (Darke et al., 2020).

As arritmias são definidas como anormalidades de formação, condução, frequência e regularidade do impulso cardíaco, onda e intervalo entre elas (Ramirez et al., 2013). Outros termos como disritmia e ritmo ectópico também são utilizados para descrever distúrbios cardíacos eletrofisiológicos. Várias arritmias cardíacas são benignas, sem significado clínico e não requerem tratamento específico. Outras podem provocar sintomas graves ou evoluem para arritmias malignas, acarretando parada cardíaca e morte súbita (Carr et al., 2022).

Cuidados pré-operatórios reúnem um conjunto de procedimentos e exames realizados no período que antecede uma cirurgia, tendo como objetivo principal diminuir a mortalidade e morbidade cirúrgica (Souza et al., 2015).

Tudury et al. (2013) citam que podem ocorrer distúrbios do ritmo, frequência e/ou funcionamento cardíaco durante os procedimentos cirúrgicos de cães em decorrência do próprio estado orgânico do paciente, acrescido a efeitos provocados pelos fármacos, administrados para a anestesia. A boa avaliação pode, portanto, minimizar os riscos de intercorrências cirúrgicas, entretanto, ainda que realizada adequadamente, não garante a ausência de complicações (Paddleford, 2021).

Rabelo (2014) ressalta a grande importância do exame eletrocardiográfico no pré-anestésico de cães, por este poder revelar alterações de significância que não sejam aparentes ao exame clínico ou no cotidiano de seus proprietários. Em seu trabalho, no qual realizou a avaliação eletrocardiográfica como exame pré-operatório em 34 cães, sendo 32 desses assintomáticos ao exame físico do sistema cardiovascular observou que 64,7% dos pacientes apresentaram alterações eletrocardiográficas representadas principalmente, pelo aumento na duração do complexo QRS (45,45%), desvio do eixo de despolarização para esquerda (36,36%) e padrão SI, SII, SIII e aVF (bloqueio de ramo direito ou sobrecarga ventricular direita) (27,27%).

Jericó et al. (2016), em avaliação cardiovascular de cães obesos, observaram que 72,4% destes apresentaram alguma forma de alteração no traçado e 50,7% exibiram alterações de segmento ST com supra ou infradesnivelamento. Os cães obesos também podem apresentar supressão de milivoltagem do complexo QRS, uma vez que devido acúmulo excessivo de tecido adiposo desenvolvem aumento da espessura da parede torácica (Tilley, 2020).

Um coração morfologicamente normal pode desenvolver arritmias letais em uma variedade de desordens, podendo-se observar eletrocardiogramas anormais em animais com doença sistêmica, incluindo os desequilíbrios eletrolíticos (hipercalemia, hiponatremia, hipercalcemia e hipocalcemia), neoplasias (especialmente esplênicas), síndrome dilatação-vólvulo gástrica e sepse (Goodwin, 2012).

Conclusão

A avaliação eletrocardiográfica dos cães apresenta grande relevância para os pacientes que passarão por qualquer intervenção cirúrgica, já que a frequência de alterações encontrada é alta.

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