Emprego do xampu douxo® seb e emulsão em cão com pênfigo foliáceo: relato de caso

Resumo

O pênfigo foliáceo constitui-se de doença de caráter autoimune e é, provavelmente, a dermatopatia imunomediada mais prevalente na espécie canina. Aparentemente não ocorre predileção sexual para a doença e o fator idade tem discreta influência, podendo ocorrer acometimento em qualquer fase da vida, embora o cão mais acometido seja o de meia idade e idosos. Há maior incidência da afecção em algumas raças como Akita, Chow Chow, Pastor Alemão e Shar Pei. A causa da doença pode não ser esclarecida em alguns casos, e há possibilidade de fármacos serem os fatores desencadeantes. Neste relato de caso, uma fêmea da espécie canina, mestiça de Pit Bull, com aproximadamente 2 anos, chegou para atendimento com queixa principal de pele eritematosa, com oleosidade e intensa seborreia. Após a completa coleta de informações na anamnese e exame físico, foi realizada biopsia de pele e o resultado do histopatológico confirmou pênfigo foliáceo. Devido à intensa untuosidade associada ao eritema e disqueratose optou-se por associar o Douxo Seb Shampoo e o Douxo Seb Spray Microemulsão, os quais auxiliaram sobremaneira do controle destes sinais clínicos, com melhora geral do quadro.

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Introdução

Pênfigo foliáceo é uma doença se caracteriza por lesões cutâneas em forma de pústulas superficiais e pápulas eritematosas, as quais tem uma rápida evolução formando erosões e crostas devido a fragilidade de rompimento destas lesões MULLER e KIRK’S et al. (2013). Quando o quadro é mais crônico, as lesões são representadas por colarinhos epidérmicos, alopecia e descamação. Acredita-se que uma concentração maior de lesões localizadas em orelha, plano nasal e coxins plantares ocorra em doenças auto imunes como no pênfigo foliáceo. Alguns relatos mostram que a doença se inicia na face, ao redor dos olhos e orelha e depois se tornam lesões generalizadas MEDLENEU HILINICA et al. (2006). A etiologia e etiopatogenia estão descritas pela formação de autoanticorpos (IgG) conta a desmogleina 1 chamada de Dg1, sendo este componente de desmossomos o qual é a mais importante ligação intercelular entre o queratinócito e assim sendo a adesão de uma célula a outra NUTTAL et al. (2010).

Devido a esta quebra de adesão entre um queratinócito e outro ocorre a acantólise destas células MULLER e KIRK’S et al. (2013). A acantólise que ocorre com a morte destas células é causada pela deposição de anticorpo no espaço intercelular da camada mais alta da epiderme MEDLENEU HILINICA et al.(2006). O sinal clinico de prurido neste tipo de enfermidade é considerado moderado ou até severo MULLER e KIRK’S et al. (2013) embora outros autores considerem sem importância clinica. Não é comum ocorrerem lesões muco cutâneas ou em cavidade oral MULLER e KIRK’S et al. (2013). Entre outros sinais clínicos estão a despigmentação nasal do plano nasal (MEDLENEU HILINICA et al. (2006) ;  MULLER e KIRK’S et al. (2013), e algumas pústulas podem estar localizadas na região subungueal levando a queda da unha e manifestando-se a onicomadese. Embora não seja comum o animal apresentar sinais sistêmicos como febre, anorexia e depressão, nos casos agudos estes sinais clínicos podem estar presentes principalmente havendo lesões de forma generalizada. Em alguns casos o pênfigo foliáceo pode se manifestar de forma simétrica e bilateral NUTTAL et al. (2010) ;MULLER e KIRK’S et al. (2013).

O diagnóstico deve ser confirmado através da coleta de uma pústula intacta  para realização do exame de citologia e histopatológico , devendo-se tomar cuidado para que não haja a ruptura da pústula, o que pode dificultar a coleta de material MULLER e KIRK’S et al. (2013). No exame de citologia encontram-se neutrófilos e queratinócitos redondos nomeados de células acantolícas, e as bactérias podem não estar presentes NUTTAL et al. (2010) segundo Medleneu Hilinica et al. (2006) a presença de eosinófilos é um achado na citologia do pênfigo foliáceo. Estas células acantolíticas são bastantes coradas e os neutrófilos podem estar aderidos a elas em grupo desta forma são consideradas bastante sugestivas da doença (MULLER e KIRK’S et al. (2013). Nuttal et al. (2010) relata que durante os processos de diagnósticos pode haver o sinal de Nikolshy, que é realizado através da pressão digital sobre a pele de forma que esta pressão cause uma erosão da mesma.

Segundo Larsson et al. (2016), os exames de Histopatologia e a anamnese completa em associação com achados do exame físico são fundamentais para o diagnóstico, embora existam outras técnicas mais modernas de diagnóstico como a imunuofluorescência direta e indireta e a técnica de Elisa (enzime linked immnoabsorvent assay).

O tratamento do pênfigo foliáceo nos cães pode ser realizado através de diferentes condutas, empregando algumas classes de fármacos e por se tratar de doença autoimune o objetivo é o controle das manifestações da resposta imunológica do paciente. Na grande maioria das vezes nas doenças autoimunes o fármaco de escolha é um agente imunossupressor Nuttal et al. (2010). O uso de xampu para o controle das crostas e da desqueratinização também é indicado por Medleneu Hilinica et al. (2006). Como agente imunossupressor os glicocorticoides são os mais mencionados sendo que as doses variam entre 2mg/kg e 6mg/kg. Segundo Muller e Kirk’s et al. (2013) tais doses podem ser divididas em duas administrações diárias e quando as lesões apresentarem melhora a dose deve ser diminuída até a menor dose que controle os sintomas, em dias alternados. Outro fármaco descrito na literatura como alternativa de controle da doença é a Azatioprina, na dose de 1,5 ate 2,5 mg/kg. Existe relato da associação da mesma com o glicocorticoide com sucesso no tratamento, ou até mesmo quando a resposta do uso de glicocorticoide tem uma baixa efetividade NUTTAL et al. (2010) ; MULLER e KIRK’S et al. (2013). Outros agentes não esteroidais como o clorambucil, ciclofosfamida, ciclosporina e a tetraciclina e niacinamida são citadas como outras formas de tratamento, nos casos em que o cão seja intolerante ao glicocorticoide, apresentando efeito adverso importante ou naquele paciente no qual a reposta do tratamento está se mostrando insatisfatória. A associação dos agentes supracitados, como adjuvantes dos esteroides no tratamento ao pênfigo foliáceo tem se mostrado eficaz NUTTAL et al. (2010); MULLER e KIRK’S et al. (2013); Larsson et al. (2016). Importante ressaltar que todas estes fármacos podem causar efeitos adversos, dentre eles a mielossupressão, e portanto, devemos monitorar os pacientes fazendo exames laboratoriais de rotina  NUTTAL et al. (2010) ; MULLER e KIRK’S et al. (2013) ;MEDLENEU HILINICA et al. (2006). O uso de micofenolato de sódio ou mofetil também está descrito na literatura como outra alternativa de tratamento ao pênfigo em humanos e em animais, sendo efeitos adversos descritos do emprego dos mesmos a diarreia, leucocitose e por consequência a ocorrência de piodermite e leveduras na pele. Porém, o uso de  micofenolato tem sido pouco relatado na rotina da clinica veterinária LARSSON et al. (2016). Por ser o pênfigo foliáceo uma doença na qual a imunidade do paciente está alterada, deve-se ter atenção aos pacientes com infecções de pele, dermatofitose ou demodicidose, onde o mesmo deve ser tratado por via sistêmica destas afecções e de seus agravantes , podendo haver complicações  do quadro clinico como citado por Medleneu Hilinica et al. (2006).   

Relato de caso

O relato refere-se a um animal da espécie canina, fêmea, mestiça Pit Bull, com aproximadamente 2 anos de idade, resgatada de uma oficina mecânica. Tal paciente foi atendido no consultório de colega com história clínica de que após o parto, a pele do animal começou a ficar eritematosa de forma generalizada. Foi instituído tratamento com anti-inflamatório esteroidal e sugerido pelo clínico geral que a ração fosse substituída por dieta hipoalergênica, na suspeita de dermatite alérgica de causa alimentar. Neste primeiro atendimento no consultório, os filhotes estavam com aproximadamente 45 dias, sem nenhum sintoma similar ao da mãe. Segundo o proprietário, o tratamento instituído já completava 40 dias de continuidade, sem melhora. A cadela havia apresentado ainda hemoparasitose, a qual foi conduzida também pelo outro veterinário durante este período, mas estava recuperada em relação a esta doença e o tratamento foi realizado com doxiciclina. A queixa principal era de que ela não apresentava prurido, não havia sintoma de lambedura, embora a pele estivesse eritematosa e com intensa untuosidade. A distribuição inicial das lesões se concentrava na face e tórax, mas depois se tornaram generalizadas. O proprietário realizava banho a cada 2 dias sem melhora, estes produto foi preconizado pelo veterinário anterior e não foi informado pelo proprietário. Ao exame físico a pele do animal apresentava consistência graxenta, disqueratinização intensa (Figura 1), eritema generalizado com pápulas eritematosas, pústulas e máculas eritematosas na região abdominal (Figura 2) e torácica ventral. Havia ainda presença intensa de crostas em  coxins palmo plantares (Figura 3). O pelame da região dorsal estava rarefeito e com disqueratinização e com lesões em colarinho epidérmico (Figura 4). As lesões descamativas com pápulas e pústulas também  estavam presentes em face e região côncava do pavilhão auricular. Não havia lesões em conduto auditivo externo ou em região muco cutânea. A temperatura corporal estava normal, linfonodos sem alteração, apetite normal, as mucosas oculares apresentavam-se normocoradas, e não havia sinais de alterações no sistema gastrointestinal.

Data da primeira avaliação: 03 de outubro, 2021.

Diagnóstico

Foi realizada coleta de material para parasitológico cutâneo (raspado de pele) o qual apresentou resultado negativo. A citologia das pústulas revelou presença intensa de neutrófilos degenerados e de células acantolíticas.

Realizou-se então a coleta de vários fragmentos da pele, para exame histopatológico. As amostras foram obtidas da região ventro-abdominal, sendo as pústulas e pápulas eritematosas colhidas. O diagnostico foi confirmado no exame de Histopatologia que caracterizou por formação de pústula intraepidérmica, contendo abundante quantidade de neutrófilos e presença de diversas células acantolíticas, dispostas isoladamente ou em aglomerados, achado compatível com pênfigo foliáceo.

Tratamento

Em 03 de outubro de 2021 instituiu-se a terapia para controle do quadro inflamatório, da disqueratinização e das crostas palmo plantares dos coxins.

O tratamento contou com prescrição de doxiciclina 10mg/kg a cada 12 horas, durante 15 dias, niacinamida 10mg/kg a cada 12 horas, durante 15 dias, banhos com douxo seb xampu® (Ceva, SP, Brasil) a cada 3 dias e o uso da microemulsão de douxo seb® (Ceva, SP, Brasil) após 48 horas do banho em dias alternados durante 15 dias, na forma de 2 borrifadas em dorso e ventre do abdômen e nos coxins palmo plantares.

O primeiro retorno ocorreu em 17 de outubro de 2021, e o proprietário relatava melhora clínica dos sintomas. Havia redução de aproximadamente 80% da disqueratinização, e o animal não apresentava mais eritema generalizado (Figura 7) assim como não havia a untuosidade da pele. Havia quase total repilação da área da face (Figura 5), e a região abdominal ventral se apresentava sem pápulas ou pústulas. Os coxins palmo plantares, entretanto, ainda apresentavam crostas e estas foram as regiões que menos evoluíram para a cicatrização (Figura 6).

O tratamento foi mantido com doxiciclina e niacinamida por mais 15 dias, e os banhos forma mantidos a cada 3 dias associando-se a  aplicação da  emulsão em dias alternados. Adicionalmente foi inserido o uso de predinisolona 1mg/kg/dia, por 7 dias. Decorridos os 7 dias, reduziu-se a dose  da mesma para 0,5mg/kg/dia, por mais 7 dias seguindo-se então para a dose de 0,25mg/kg/dia, durante uma semana adicional. O uso tópico de corticoide (aceponato de hidrocortisona) foi preconizado para a região dos coxins palmo plantares, por um período de 14 dias, sendo o mesmo aplicado duas vezes ao dia.

No terceiro retorno, ocorrido em 01 de novembro de 2021, o animal apresentava-se com 90% de melhora com relação às lesões. Não havia presença de pápulas ou pústulas (Figuras 8 e 12), e a disqueratinização e oleosidade foram controladas (Figura 13). Houve melhora das crostas nos coxins palmos plantares (Figuras 9 e 10), e ocorreu uma melhora parcial da alopecia na região dorsal (Figura 11). O animal não apresentou nenhum efeito adverso, como vômito, diarreia, ou poliúria e polidipsia. Não houve aumento de apetite também, fatores que poderiam ser decorrentes do emprego de esteroide.

O animal se encontra atualmente em tratamento de manutenção com  predinisolona na dose 0,25mg/kg a cada 24 horas, por 30 dias, doxiciclina 10mg/kg/dia a cada 12 horas, (em 2 dias consecutivos da semana) por período de 30 dias, niacinamida 10mg/kg/dia a cada 12 horas, (em 2 dias consecutivos da semana), por 30 dias. Os banhos são realizados em intervalos semanais com Douxo Seb xampu® e a emulsão® empregada após o banho 2 vezes na semana, por período de 30 dias. O corticoide tópico (aceponato de hidrocortisona) nos coxins palmo plantares foi mantido por 14 dias.

Conclusão:

O pênfigo foliáceo não é frequente em cães, e por ser uma dermatopatia na  qual o sinal clínico mais frequente é a presença de lesões pustulares, essa pode ser confundida com piodermite bacteriana. Neste relato, entretanto, o quadro de disqueratinização e oleosidade da pele foram os sinais de maior relevância. O melhor método para diagnóstico diferencial é o histopatológico e a citologia com a presença de células acancoliticas, auxilia sobremaneira no direcionamento do tratamento uma vez que o resultado citológico é obtido mais precocemente que o histopatológico. Foi interessante notar a boa resposta ao controle da disqueratinização com o uso do xampu Douxo Seb associado à emulsão em spray. Observou adicionalmente o controle de lesões como pápulas e pústulas com o uso de anti-inflamatório esteroidal associado a Tetraciclina e Niacinamida, sendo estes alternativas terapêuticas para o pênfigo foliáceo.

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