A ultrassonografia de tórax no diagnóstico diferencial de massas torácicas e efusões pleurais em cães e gatos

RESUMO

Frequentemente nos deparamos com pacientes dispneicos na clínica de pequenos animais que apresentam opacificações pulmonares difusas na radiografia de tórax sugestivas de efusões pleurais e/ou massas torácicas. O presente relato de um canino boxer de 7 anos atendido com queixa de tosse seca e dispneia leve, comprovou que a ultrassonografia de tórax se mostra eficaz como método de diagnóstico diferencial imediato e ainda possibilita punções aspirativas e biópsias guiadas para diagnóstico definitivo de massas torácicas, sendo assim um exame fundamental e que muitas vezes é pouco explorado e pouco solicitado pelos ultrassonografistas e clínicos, respectivamente, o que acaba acarretando no desaproveitamento da técnica e na privação de um tratamento específico prévio para o paciente.

Palavras-chave: ultrassom; tórax; efusão; opacificações; radiografia;

INTRODUÇÃO

Na rotina da clínica médica de pequenos animais nos deparamos frequentemente com pacientes com histórico de dispneia e tosse que são submetidos a radiografias de tórax que concluem presença de opacificações pulmonares difusas, massas e/ou efusões pleurais. Porém, na maioria das vezes, este exame de imagem não nos proporciona identificar a causa exata do achado radiográfico, nos limitando em termos de diagnóstico definitivo imediato e abrindo um leque de possíveis diagnósticos diferenciais a serem pesquisados.

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A ultrassonografia de tórax, mesmo sendo pouco explorada por alguns ultrassonografistas e não sendo solicitada com frequência pelos clínicos, possibilita identificar a possível causa dos aumentos difusos de radiopacidade, sejam eles massas, tumorais ou não, consolidações pulmonares e efusões pleurais. Além disso, possibilita procedimentos intervencionistas como a toracocentese terapêutica ou diagnóstica, punções aspirativas e biópsias guiadas. É importante lembrar que a radiografia de tórax deve sempre preceder a ultrassonografia torácica, a fim de confirmar a existência de uma lesão a ser melhor visibilizada através do exame, identificar uma janela acústica adequada (espaço intercostal ideal para varredura) ou até mesmo excluir afecções que impossibilitem o exame ultrassonográfico, como o pneumotórax, por exemplo.

Existe uma alta casuística de felinos jovens dispneicos que apresentam efusão pleural no exame radiográfico. A identificação da causa normalmente se dá alguns dias após o exame, através da toracocentese e análise de efusão e/ou após coleta sanguínea para exames hematológicos. Os diagnósticos diferenciais mais comuns nesses casos são a PIF (peritonite infecciosa felina) e o linfoma mediastinal (comumente secundário à presença do vírus da leucemia felina), tendo ainda como possibilidades a hipoalbuminemia, a insuficiência cardíaca e outras neoplasias pulmonares como causas menos comuns. Em cães as causas são semelhantes, excluindo apenas as de origem viral, sendo as neoplasias pulmonares e mediastinais as de maior casuística, seguidas pela hipoalbuminemia, insuficiência cardíaca, piotórax por contaminação na pleura e obstruções do ducto torácico levando a quilotórax secundário.

Na ausência de efusão pleural, massas pulmonares podem ser avaliadas por meio de ultrassonografia se localizadas na periferia do campo pulmonar e se uma janela acústica adequada se faz presente após radiografia prévia. Massas mediastinais craniais, como linfomas ou timomas, linfonodos reativos, lesões granulomatosas, entre outras, apresentam características ultrassonográficas distintas, porém, não podem ser diferenciadas definitivamente baseando-se apenas em sua aparência ultrassonográfica, sendo necessária a avaliação citológica e/ou histopatológica para identificar a natureza da lesão. A aspiração com agulha fina e as biópsias guiadas são comumente e facilmente realizadas pelo ultrassonografista com prática na técnica. São procedimentos seguros, minimamente invasivos e de grande rendimento diagnóstico, sendo necessário, em alguns casos sedação e analgesia e tendo como complicação rara, a hemorragia e o pneumotórax.

Na sequência, apresentamos um caso clínico atendido em janeiro de 2021 pelas autoras, onde a ultrassonografia torácica foi essencial para conclusão diagnóstica. Através deste conteúdo salientamos a amplitude do exame ultrassonográfico e os benefícios da ultrassonografia torácica como meio diagnóstico e prognóstico de massas e efusões pleurais em pequenos animais.

RELATO DE CASO

Um canino boxer, de 7 anos de idade, foi atendido com a queixa de tosse seca e dispnéia leve, perda de peso e apetite a pouco mais de um mês. No exame físico o paciente apresentou escore corporal 2 e abafamento na ausculta pulmonar e cardíaca. O paciente foi imediatamente submetido a radiografia de tóraxnas projeções latero lateral direita e ventro dorsal, onde, pelas imagens obtidas, foi observado alargamento mediastinal crânio-lateral esquerdo e aumento de radiopacidade difusa e homogênea em topografia de lobo pulmonar cranial esquerdo, entre a segunda e a sétima costela esquerda, além de visualização das fissuras interlobares separadas por conteúdo de radiopacidade água (Figura 1A), sugerindo presença de efusão pleural e/ou massa pulmonar cranial esquerda. Para elucidar o caso e estabelecer o diagnóstico diferencial, foi sequencialmente realizado uma ultrassonografia torácica entre os espaços intercostais identificados como janela na radiografia (Figura 1B). Com a varredura foi facilmente visibilizado a presença de conteúdo anecogênico afastando o lobo pulmonar da parede costal compatível com efusão pleural (Figura 2A) e de uma massa entre as pleuras parietal e visceral, de aspecto heterogêneo (Figura 2B), vascularizado e de grande amplitude dificultando a mensuração exata. A toracocentese diagnóstica para coleta do líquido e análise de efusão foi realizada com scalp 19 associado a uma torneira de 3 vias e uma seringa de 20 ml e a punção aspirativa por agulha fina da massa foi realizada com agulha 25×7 acoplada à seringa de 5ml para confecção de lâminas e análise citológica. Ambos procedimentos foram executados com sucesso e os resultados demonstraram-se conclusivos. Evidenciou-se presença de células neoplásicas possivelmente de origem epitelial de caráter maligno na análise de efusão (Anexo 1), e a citologia (Anexo 2), corroborando com os demais achados, foi indicativa de adenocarcinoma pleural, sendo possível desta forma oferecer ao clínico a melhor conduta e escolha terapêutica.

DISCUSSÃO

Segundo Urbano (2017), em diversas doenças do tórax, ocorrem alterações na composição dos tecidos pulmonares que possibilitam a avaliação ultrassonográfica em tempo real sem o artefato de reverberação causado pelo ar dentro dos pulmões. No relato trazido como exemplo, a presença de líquido entre as pleuras associado à presença de uma massa sólida foi facilmente identificado na ultrassonografia pelo contraste natural da diferença das densidades e consequentemente diferença de ecogenicidades entre eles. Penninck e D’Anjou (2011) afirmam que na radiografia de tórax, a detecção do acúmulo de gordura mediastinal, hematomas, nódulos, cistos, linfadenomegalias mediastinais, abcessos e neoplasias concomitantes à efusão pleural, é dificultada, pois a sobreposição do líquido aos tecidos de densidade semelhante impossibilitam a diferenciação entre eles, levando muitas vezes apenas a um achado de ampliação mediastinal e/ou visibilização das fissuras interlobares no RX. No presente caso foi comprovado que o exame ultrassonográfico além de permitir essa distinção, avalia a extensão e marginação de uma lesão, sua ecotextura (solida ou líquida) e invasão de estruturas adjacentes como aderências e vascularizações, por exemplo. Portanto, torna-se útil na detecção e caracterização da efusão pleural, identificando o problema subjacente (como uma neoplasia mediastinal) e como guia na toracocentese terapêutica ou diagnóstica.

Na presença de massas e efusão pleural, biópsia e aspiração por agulha fina guiadas por ultrassom são técnicas utilizadas para obtenção de diagnóstico definitivo. Durante o procedimento, apesar do baixo risco, a ocorrência de laceração de vasos pode ocasionar hemorragia, cujo potencial deve ser avaliado posteriormente, assim como pneumotórax (NYLAND; MATTOON, 2004). O paciente do relato foi monitorado durante e após o procedimento e não teve complicações secundárias.

CONCLUSÃO

Percebe-se nitidamente a limitação do exame radiográfico de tórax no diagnóstico diferencial de opacificações pulmonares difusas, bem como a importância da requisição do exame ultrassonográfico de tórax pelo clínico de pequenos animais para diagnóstico definitivo, exame de fácil acesso, baixo custo e de grande aproveitamento para a escolha do tratamento mais indicado para cada caso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

DE ASSIS, A. R.; FELICIANO, M.A.R. Ultrassonografia Torácica Extracardíaca. In: FELICIANO, M.A.R; DE ASSIS, A. R.; VICENTE, W.R.R. Ultrassonografia em cães e gatos. Ed 1. São Paulo: MedVet, 2019. p. 426-473.

HECHT, S. Tórax. In:PENNINCK, D.; D`ANJOU, M. Atlas de Ultrassonografia de Pequenos Animais. ed 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p.117-148.

NYLAND, T. G.; MATTOON, J. S. Tórax. In: Ultra-som diagnóstico em pequenos animais. ed 1. São Paulo: Roca, 2004. p. 236.

URBANO, S. S. Ultrassonografia de vias aéreas torácicas em cães e gatos: revisão de literatura. UFRGS Porto Alegre, 2017. p. 8.