Por Joana Pereira, Kauê Henrique , Marina Diniz e Tainá da Cunha
Resumo
Na abordagem do paciente oncológico com metástase, destaca-se a importância de compreender a natureza metastática, o estadiamento do câncer e a necessidade de diálogo transparente com o tutor. Salienta-se nesse artigo a relevância de considerar opções terapêuticas atualizadas e financeiramente viáveis, visando garantir qualidade de vida ao paciente.
Na compreensão da melhor abordagem, serão considerados fatores como os exames que determinarão qual o tipo de abordagem necessária para cada caso, entre eles estão: abordagem clínica, cirúrgica e terapêutica. Destaca-se a ética e a obrigação dos médicos veterinários de informar todas as opções de tratamento ao tutor, permitindo que este decida com base em suas possibilidades pessoais.
Palavras chave: câncer, cascata metastática, terapêutica, protocolo Spike, estadiamento, angiogênese.
Abstract
In the approach to oncology patients with metastasis, it is important to understand the metastatic nature, cancer staging, and the need for transparent dialogue with the caregiver. This article emphasizes the relevance of considering updated and financially viable therapeutic options to ensure the patient’s quality of life.
Factors such as tests determining the necessary approach for each case will be considered in understanding the best approach, including clinical, surgical, and therapeutic approaches. The ethics and obligation of veterinarians to inform caregivers of all treatment options, allowing them to decide based on their personal circumstances, are highlighted.
Key words: cancer, metastatic cascade, therapeutics, spike protocol, staging, angiogenesis.
1.Introdução
A confirmação de metástase em pacientes oncológicos torna o prognóstico do tratamento mais pessimista. A compreensão do comportamento metastático, sua relação com o tumor primário e o grau da sua evolução e compensação no organismo do paciente são essenciais para decidir a melhor abordagem ao paciente acometido.
Um bom estadiamento do câncer é a base para escolher a melhor terapêutica, seja ela combinada ou não, considerando a sobrevida do animal. Se atualizando das novas pesquisas e tratamentos no mercado, sempre considerando a realidade financeira do tutor. A importância de estabelecer um diálogo franco e esclarecedor com o tutor, possibilitando definir melhor o tratamento adotado e que ele seja realizado até a alta do paciente.
2. Objetivo e Método
O presente trabalho tem por objetivo compreender a melhor abordagem clínica, cirúrgica, terapêutica e comunicação com o tutor do paciente oncológico com metástase, tendo como método revisão literária de livros e artigos publicados sobre o tema.
3. Metástase
Segundo a Organização Mundial da Saúde- OMS (2020), neoplasias são formadas devido ao acúmulo gradativo de mutações no genoma celular, iniciando com tumores benignos que, com a eventual proliferação desordenada dos tecidos e células anormais, provoque uma ruptura irreversível dos mecanismos homeostáticos.
Crescendo exacerbadamente, esse tumor ocasiona uma invasão nos tecidos adjacentes, nos vasos sanguíneos e linfáticos, espalhando-se para órgãos distantes e originando tumores secundários, independentes do primário, denominados metástases (Souza et al., 2023).
Essa sequência de fatores que desencadeia a formação de metástase recebe o nome de Cascata Metastática, suas etapas ainda são estudadas profundamente com o intuito de entender como ocorrem com exatidão, podendo assim ser desenvolvidos métodos terapêuticos (Pitrez, et al., 2023).
No artigo publicado pelo instituto nacional do câncer (INCA), por Pitrez et al. (2023), a cascata divide-se em 5 etapas: 1° dissociação das células do tumor primário e movimento através do estroma tumoral; 2° travessia das células através da membrana basal e entrada na circulação; 3° transporte passivo na circulação; 4° aderência da célula metastática ao órgão alvo e extravasamento e 5° colonização da nova área.
A ativação é feita por meio da sinalização de vias que regulam a dinâmica citoesquelética, a perda de adesão entre as células tumorais e a degradação da matriz extracelular, seguido por efeitos sistêmicos no sistema imunológico (LIMA, 2020).
Resumidamente, a cascata é definida por células neoplásicas que possuem habilidade de invasão celular, aderindo às células saudáveis e, consequentemente, ao tecido adjacente, continuado o avanço do tumor até atravessar a membrana basal e atingir a circulação. Tumores malignos não produzem seus vasos sanguíneos, mas induzem o crescimento de novos capilares a partir do tecido do hospedeiro mediante a ligação de fatores angiogênicos (Pitrez et al., 2023).
Estudos apontam que o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é um dos principais fatores angiogênicos nos tumores e participa no seu desenvolvimento, ocasionando a progressão da metástase tumoral. Isso ocorre devido a capacidade do VEGF de inibir a imunidade tumoral, ocasionando a sobrevivência e disseminação de células tumorais (Yang & Cao, 2022).
Já na circulação, ganham disseminação hemática e linfática devido a permeabilidade vascular. No entanto, a entrada na circulação não caracteriza logo a metástase, e sim seu extravasamento, interação a órgão alvo. A hipótese “semente e solo” defende que células tumorais precisam de um microambiente específico para proliferação no órgão alvo (Yang & Cao, 2022).
4. A importância de estabelecer o estadiamento do câncer e abordagem do paciente na clínica
O estadiamento clínico e patológico, embora tenha limitações, é uma forma fácil, prática e que usa critérios bem definidos e globalmente aceitos para decidir o tratamento e prognóstico de pacientes. (DALECK; DE NARDI, 2016).
No estadiamento de um câncer, é crucial realizar uma avaliação abrangente para determinar o comportamento e a extensão da neoplasia. Os exames necessários incluem citologia aspirativa, radiografia do tórax, ultrassom abdominal, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), cintilografia óssea, exames de sangue para marcadores tumorais (hemograma, bioquímico sérico para função renal e hepática) e biópsia de tecidos afetados. Esses exames ajudam a determinar o local e extensão das metástases, auxiliando na escolha do melhor plano de tratamento para o paciente. (DALECK; DE NARDI, 2016).
4.1. Sistema de classificação tumoral
De acordo com a Fundação Oncocentro de São Paulo (2022), o TNM Classificação de Tumores Malignos (Classification of Malignant Tumours), desenvolvido pela União Internacional contra o Câncer (UICC), é o sistema mais utilizado no mundo para a classificação de tumores malignos, além de mensurar sua extensão anatômica, auxiliando no planejamento de tratamento e definição de prognóstico.
Basicamente, o sistema considera o tamanho do tumor primário (T), presença de metástase nos linfonodos do órgão em que o tumor se localiza (N), e a presença de metástases (M). Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4 e podem possuir subclassificações alfabéticas (a, b, c). De N0 aN3, podendo também ter subclassificação. E de M0 (sem metástase à distância) a M1 (com metástase à distância), respectivamente. Quando não é possível avaliar uma categoria, utiliza-se a letra “X”. (INCA, 2022).
5. Abordagem do paciente na clínica
Garantir estratégias de conforto animal são importantes para criar associações positivas e reduzir o estresse animal, a fim de tornar a consulta o mais agradável possível e evitar alterações fisiológicas, como elevações na pressão arterial, temperatura corporal retal, pulso, frequência respiratória, glicemia, e cortisol. Pode-se utilizar de métodos para diminuir o estresse, como alimentos de alto valor e brinquedos. (RIEMER, 2021)
Os estudos conduzidos por GRIFFIN e MANDESE, onde avaliavam a relação entre o proprietário e o estresse animal mostraram que o nível de estresse animal era menor quando o proprietário estava junto, portanto, sempre que possível, realizar os exames e procedimentos, como a quimioterapia por exemplo, na presença do proprietário.
No caso de animais muito ansiosos pode ser administrado medicamentos ansiolíticos ou sedativos para facilitar a realização dos procedimentos de forma segura e eficaz, mas sempre com cautela, ciente dos possíveis efeitos colaterais e ou interações medicamentosas. (RIEMER, 2021)
RIEMER apresentou diversos estudos com produtos de feromonios sintéticos (Feliway ® e Adaptil ®) onde concluiu que as evidências dos feromônios no comportamento de medo não foi demonstrada na maioria dos estudos por falta de adesão aos critérios científicos de qualidade e que atualmente ainda é muito cedo para dizer que esses produtos tem um efeito positivo no comportamento de medo dos pacientes.
5.1 Dor oncológica
O sofrimento enfrentado pelos pacientes oncológicos não são advindos apenas da ansiedade, do medo e do estresse, mas também da dor. Segundo MONTEIRO, a dor em pacientes oncológicos pode surgir durante todas as fases da doença, com sinais clínicos inespecíficos dependendo da localização e histologia do tumor, sendo que quanto mais avançada se encontra a doença, mais intensas e recorrentes são as dores.
A dor oncológica pode ser aguda, crônica, ou ambas, sendo de natureza multidimensional, ou seja, leva em conta diversos fatores como a consequência direta do tumor, interações neuroimunes, procedimentos de diagnóstico, terapias anticâncer, doença metastática, condições dolorosas concomitantes. (MONTEIRO, 2022)
Para o controle da dor oncológica crônica e outras dores relacionadas ao tratamento oncológico, como dor de procedimento e dor perioperatória é recomendado uma abordagem medicamentosa multimodal com uso de AINEs com a adição de opióides e medicamentos adjuvantes (MONTEIRO, 2022). Durante a consulta clínica é possível utilizar de distrações para minimizar a dor percebida, como a causada por injeções. (RIEMER, 2021)
6. Abordagem cirúrgica do paciente
O tratamento locorregional é uma técnica cirúrgica e/ou radioterápica no tumor primário e cadeia de linfonodos regionais (LISBOA, 2018), porém a cirurgia é a modalidade de tratamento local mais utilizada para neoplasias, visto que possui diversas vantagens, como a possibilidade da avaliação histopatológica das margens e disponibilidade em várias clínicas (CUNHA, 2021).
A ressecção cirúrgica ajuda na diminuição de células tumorais circulantes, causadoras de metástases à distância e estimuladoras de citocinas que aceleram o crescimento desordenado e a angiogênese do tumor primário. A cirurgia também auxilia no restabelecimento da imunidade, promovendo a eficácia de medicações para controle da doença à distância (LISBOA, 2018).
Porém, em casos avançados e com invasão aos tecidos adjacentes, provavelmente o resultado será negativo, já que tumores grandes são difíceis de excisar e muitos pacientes são submetidos a cirurgias desfigurantes ou mutilantes (CUNHA, 2021).
7. Adotando a melhor terapêutica
Existem duas modalidades terapêuticas disponíveis, sendo elas: locorregional, que são a cirúrgica e a radioterápica; e a hormonioterapia, quimioterapia e terapias-alvo para o nível sistêmico. Para escolher a melhor terapêutica temos que estudar a situação do paciente, podendo fazer uso de uma ou tratamentos adjuntos (LISBOA, 2018).
7.1 Quimioterapia
Tratamentos com quimioterapia em pacientes com metástases podem ser utilizados como tentativa de regressão total ou como paliativa, cujo objetivo é diminuir os sinais clínicos ocasionados pela neoplasia e dar melhor condições de sobrevida ao paciente.
Em trabalho divulgado pelos autores T.S. Costa, F.N. Paiva, G.M. Gonzaga, et al. 2022, relatam sobre TVT canino em laringe com metástase pulmonar onde ocorreu remissão completa da doença, usando apenas o tratamento quimioterápico com sulfato de vincristina, aplicação IV, por 6 ciclos.
Resultados melhores foram observados no exame de hemograma após início da primeira sessão da quimioterapia em paciente felino, em relato de caso publicado pelos autores COELHO D. M., LIZARDO D. H. S. 2023, paciente com carcinoma de tireoide associado à metástase pulmonar foi submetida a tratamento sendo realizado o protocolo de doxorrubicina 25mg/m² intravenosa a cada 21 dias, 6 sessões mais tratamento suporte. Porém, a gata veio a falecer após 18 dias da segunda sessão.
A quimioterapia pode ser usada com demais terapias com objetivo de potencializar e/ou complementar o tratamento. Em trabalho publicado pela doutora Luiza Ianny de Lima em 2020, usa uma abordagem de quimio-imunoterapia no tratamento do câncer de mama metastático, combinando a paclitaxel e doxorrubicina lipossomal como estímulo de linfócitos infiltrantes no controle da progressão da metástase.
7.2 Imunoterapia
Os estudos de tratamentos usando a imunoterapia vem crescendo, isso ocorre devido às observações das células tumorais que criam resistências pelos quimioterápicos e a toxicidade dos fármacos anticâncer que causam nas células saudáveis. Assim, pode-se explorar na imunoterapia anticâncer novas possibilidades de tratamentos que possibilitem a redução de efeitos adversos quando comparada às terapias convencionais, como a quimioterapia (Amorin, T. 2022).
7.3 Radioterapia
A radioterapia geralmente é utilizada como adjuvante em terapias, porém essa técnica demanda um alto investimento, e é pouco difundida no Brasil, todavia, tem ganhado notoriedade com o crescente aumento de pesquisas na área (Ramos B. 2022).
Porém o seu uso em outros países já não é tão incomuns, não sendo difícil encontrar publicações em revistas estrangeiras que descrevem relatos de casos, e possíveis protocolos de tratamento para algumas neoplasias com metástase. Na publicação do Europub Journal of Animal and Environmental Research descreve as frequências ideais da radioterapia em um caso de carcinoma espinocelular em plano nasal de um gato, assim como outros exames devem ser feito para iniciar o tratamento, como por exemplo ressonância magnética que é utilizada para determinar o tamanho e a localização do câncer bem como a presença de metástase.
8. Abordagem à família do paciente
Comunicar más notícias é inevitável e na medicina veterinária isso implica muitas vezes em falar sobre a qualidade de vida e o bem-estar atual do animal. A comunicação clara e empática sobre o diagnóstico, seu prognóstico e opções de tratamento de um animal oncológico metastático é essencial para ajudar a família a compreender a gravidade da situação e a tomar decisões informadas em relação ao cuidado do animal. Além disso, oferecer suporte emocional e informações sobre recursos disponíveis pode ajudar a família a lidar com o impacto emocional do diagnóstico e a fornecer o melhor cuidado possível ao seu animal de estimação durante esse momento desafiador.
É fundamental que o tutor tenha um bom entendimento da qualidade de vida do animal após um diagnóstico terminal, incluindo a possibilidade de eutanásia como uma opção compassiva para evitar sofrimento desnecessário. Além disso, é essencial que o tutor esteja ciente das “Cinco Liberdades” do animal, que incluem: liberdade de fome e sede, liberdade de desconforto, liberdade de dor, lesão ou doença, liberdade de expressar comportamentos normais e liberdade de medo e estresse. Estas diretrizes ajudam a assegurar que o animal receba cuidados adequados e respeitosos, mesmo em circunstâncias difíceis. (BRAMBELL, 1965).
A medicina veterinária trabalha constantemente com o luto e com a finitude da vida, por isso, algumas estratégias foram desenvolvidas ao longo dos anos para a melhor abordagem possível em um momento de fragilidade, como é o caso do protocolo SPIKES (tabela 2). Em um primeiro momento sendo criado para a medicina humana, esse protocolo é um modelo de comunicação que aborda seis passos em que cada letra representa uma fase da comunicação e proporciona maior empatia na abordagem dos profissionais da saúde (CRUZ & RIERA, 2016).
Tabela demonstrativa do protocolo SPIKES de comunicação de más notícias, adaptado de: CRUZ, Carolina de O.; RIERA, Rachel. Comunicando más notícias: o protocolo SPIKES. Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Diagn Tratamento. 2016;21(3):106-8. Disponível em: rdt_v21n3_106-108.pdf (bvsalud.org). Acesso em: 20/03/2024.
9. Conclusão
O conhecimento da etiopatogenia da metástase se faz necessário assim como o estadiamento da neoplasia, para escolher o melhor tratamento, que em alguns casos não vai estar atrelado a cura da doença, e sim garantir que o paciente possa ter uma melhor qualidade de vida ou sobrevida após o tratamento.
E nesse momento, a conversa e transparência com o tutor é fundamental, fazendo a melhor adaptação possível do modelo SPIKE para a medicina veterinária, acolhendo o tutor e compreendendo o elo que possui com seu animal. Esse ato possibilita que o tutor compreenda a importância e necessidade da continuidade do tratamento.
A exclusão de informações sobre a variedade e possibilidade de terapêuticas por preconceito financeiro ao tutor, além de ser antiético, pode se configurar como crime. Como médicos veterinários temos por obrigação informar todos os tratamentos possíveis, e indicar o tratamento ideal ao paciente, mas será o tutor que nos dirá qual será o possível financeiramente.
Referências:
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Autores:
Joana Pereira da Silva
Graduanda em medicina veterinária pela Universidade Anhembi Morumbi (2021 2025)
Integrante do Grupo de Estudos de Oncologia Veterinária- GEONCO- da Universidade Anhembi Morumbi (jan/2024) no setor de patrocínio
Organizadora da Campanha de Prevenção Contra o Câncer 2024.1-GEONCO UAM
Organizadora do 2° Simpósio de Oncologia Veterinária da UAM
Monitoria em Agravos e imunidade em saúde animal 2023.1
Monitora da disciplina de práticas veterinárias- medicina e meio ambiente 2024.1
Experiência em clínica, internação e cirurgia de pequenos animais
Cuidadora de cães pelo Pet Park Higienópolis
Kauê Henrique Felix Rocha
Graduando em Medicina Veterinária na Universidade Anhembi Morumbi (2022-2026)
Voluntário em Campanha Outubro Rosa Pet do Hospital Veterinário Anhembi Morumbi (2022-2024)
Treinamento veterinário em terapia e cirurgia oncológica (MAI/2023)
II Simpósio de Oncologia Veterinária do Grupo de Estudos de Oncologia Veterinária da Anhembi Morumbi (GEONCO UAM) (Jun./2023)
Integrante do Grupo de Estudos de Oncologia Veterinária da Universidade Anhembi Morumbi (GEONCO UAM) como membro no setor de mídias (Jul./2023- Dez. 2023) e Coordenador do setor de mídias (Jan./2024- atualmente)
Ouvinte na 7ª edição do Next Frontiers to Cure Cancer Organizador do III Simpósio de Oncologia Veterinária do Grupo de Estudos de Oncologia Veterinária da Anhembi Morumbi (GEONCO UAM) (Jun./2024)
Experiência em estágios na área de Clínica de pequenos animais, Analise clínica e Fisioterapia.
Marina Diniz Miranda Bastos
Graduanda em Medicina Veterinária pela Universidade Anhembi Morumbi (2021- 2025)
Auxiliar veterinária formada pelo Centro Unipet em 2018
Auxiliar veterinária contratada em Complexo Veterinário Anhembi Morumbi
Auxiliar veterinária plantonista em internação no Centro Veterinário Ponta Porã
Integrante do grupo de estudos de oncologia veterinária na Universidade Anhembi Morumbi (GEONCO)– setor palestrantes
Membro do setor de anestesiologia e emergência na Semana de extensão veterinária da Universidade Anhembi Morumbi (SEVAM 2024)
Tainá da Cunha Ter
Graduanda de medicina veterinária pela universidade Anhembi Morumbi (2022-2027)
Formação de auxiliar veterinária pela Polly Pet (2019-2021)
Formação técnico de meio ambiente pela escola técnica estadual de são Paulo (2017-2018)
Membro do grupo de estudo de oncologia veterinária da Universidade Anhembi Morumbi, GEONCO, setor patrocínio (2024-atualmente).
Cuidadora de animais pleno na Gatolândia cat resort. (2019- atualmente)
Experiência em internação de pequenos animais pela ONG Canto da Terra.
Voluntária da ONG Médicos do Mundo, setor de médicos veterinários de rua. (2024-atualmente)
