Reposição volêmica em pacientes anestesiados


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Por Carolina Hagy Girotto e Santiago Garcia Vallarino

Reposição volêmica em pacientes anestesiados

A fluidoterapia durante o procedimento anestésico é uma prática comum e imprescindível, porém ainda é fonte de muitas discussões ao que se refere ao tipo de fluido utilizado,volume e tempo a ser infundido para cada paciente (Davis et al., 2013)

Casos de hipovolemia, hipoperfusão e hipotensão na anestesia são comuns e devem ser tratados de forma precoce afim de evitar danos orgânicos. Já se sabe que tanto a fluidoterapia liberal quanto a fluidoterapia restritiva podem trazer danos, desta forma deve ser avaliada e individualizada atendendo a necessidade de cada paciente (Davis et al., 2013; Michard e Teboul, 2000).

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No período perioperatório a administração de fluidos tem como principais objetivos repor perdas decorrentes do jejum ou até mesmo situações clínicas prévias (Ex. diarreia, vômito, pequenos sangramentos, efusões)e até mesmo corrigir perdas normais no transoperatório visando otimizar a função cardiovascular e a capacidade de manter o volume intravascular durante longos períodos de anestesia (Davis et al., 2013).

O excesso de fluido pré, trans e pós operatório pode levar a complicações graves, entre elas podem ser citados: edema tecidual, cerebral, pulmonar, miocárdico, redução do fluxo sanguíneo renal, aumento da permeabilidade intestinal e translocação bacteriana. Além disto, a hipervolemia pode levar a isquemia miocárdica decorrente do comprometimento do desempenho do ventrículo esquerdo e aumento da demanda do sistema cardiovascular (Michard e Teboul, 2000).  Da mesma forma, a utilização de quantidades restritivas de fluidos ou até mesmo ultra restritivas, pode levar a hipoperfusão, oferta inadequada de oxigênio aos tecidos e consequentemente disfunção orgânica (Davis et al., 2013)

Para que taxas adequadas de fluidos sejam administradas é preciso que o paciente seja avaliado de forma individual e reavaliado constantemente, visto que a fisiologia não é uniforme. Algumas ferramentas durante a anestesia como os índices de responsividade volêmica auxiliam na administração de fluidos e permitem localizar o paciente na curva de frankstarling (fig.1)

Fig 1. Representação da curva de Frank Starling correlacionando a pré-carga ventricular ao volume sistólico. Adaptado de Guerin e colaboradores, 2013.

O mecanismo de Frank-Starling descreve a relação da pré-carga com o volume sistólico, ou seja, o aumento da pré-carga ventricular resultará em incrementos no volume sistólico. Desta forma, o paciente que está localizado na porção ascendente da curva pode ser classificado como responsivo a fluidoterapia. Porém quando o limite da distendibilidade das câmaras cardíacas é atingido, o aumento da pré-carga ventricular não resultará em aumento do volume sistólico e pode-se dizer que o paciente encontra-se na porção achatada da curva (Michard e Teboul, 2000). 

ÍNDICES DINÂMICOS DE PRÉ-CARGA

Os índices dinâmicos de pré-carga como por exemplo a VPP (Variação da pressão de pulso), IVP (Indice de variabilidade pletismográfica) e VVS (Variação do volume sistólico) estão se tornando ferramentas importantes durante a administração de fluidos em pacientes anestesiados, permitindo a otimização hemodinâmica através do uso racional de fluidos. (Celeita-Rodriguez et.al 2019)

Os índices dinâmicos são assim denominados pois se baseiam na interação coração-pulmões (Cannesson, 2010). Durante a ventilação mecânica há redução intermitente do retorno venoso levando a uma redução cíclica do volume sistólico, além disso também ocorre aumento transitório deste parâmetro devido a interferência da ventilação mecânica na função sistólica e diastólica (Hofer e Cannesson, 2011) (Fig. 2)

Fig 2. Interação coração-pulmões. Durante a inspiração na ventilação mecânica com pressão positiva há aumento da pressão intratorácica e redução do retorno venoso. A pré-carga diminui e consequentemente o volume sistólico (VS) e a pressão de pulso (PP) também diminuem. Durante a expiração o volume sistólico (VS) e a pressão de pulso (PP) aumentam (Adaptado de Hofer&Cannesson).

VARIAÇÃO DA PRESSÃO DE PULSO

A VPP tem demonstrado ser um índice sensível para detecção de alterações na pré-carga. Seu cálculo se dá através da fórmula: VPP (%) = 100 x (PPmáx – PPmín) / [(PPmáx + PPmín) / 2]. Inicialmente o cálculo da VPP era realizado de forma manual, porém em pouco tempo sua análise se tornou automatizada e realizada em tempo real através de monitores específicos (Auler, Galas e Hajjar, 2008). (Fig 3.). Em cães valores acima de 16% de VPP estão associados a pacientes localizados na porção ascendente da curva de Frank-Starling ou seja, responsivos a fluidoterapia (Celeita-Rodriguez et.al 2019).

Fig 3. Utilização automatizada da variação da pressão de pulso com destaque da curva em amarelo (Arquivo pessoal).
 

INDICE DE VARIABILIDADE PLETISMOGRÁFICA

Assim como a VPP o IVP também sofre mudanças cíclicas durante a ventilação mecânica. A IVP é realizada através da curva pletismográfica, onde a variação da quantidade de hemoglobina saturada durante a sístole e a diástole no localde mensuração causa oscilações na onda.Sua principal vantagem é ser menos invasiva, porém situações que levam a redução do sinal pletismográfico devido a reduções da perfusão periférica podem limitar seu uso e confiabilidade (Bendjelid, 2008). Cães que apresentam 13% de IVP podem ser responsivos a fluidoterapia, porém a confiabilidade do IVP é menor que o VPP (Celeita-Rodriguez et.al 2019).

VARIAÇÃO DO VOLUME SISTÓLICO

O volume sistólico também é um índice dinâmico de pré-carga, porém ainda pouco utilizado na rotina clínica. Sua mensuração é feita através de um cateter de PiCCO® onde é fornecido uma estimativa do volume sistólico através da onda de pressão invasiva. A variação do volume sistólico é determinado através da fórmula VVS (%) = (VSmax – VSmin) / VSmédio. (Renner et al., 2008).

Este índice possui sensibilidade e especificidade comparável a variação da pressão de pulso (Michard e Teboul, 2002).

LIMITAÇÕES DOS ÍNDICES DE RESPONSIVIDADE VOLÊMICA

A utilização dos índices de responsividade volêmica na anestesia também possui desvantagens e limitações e para que os valores obtidos tenham valores confiáveisa ventilação mecânica é mandatória.

A utilização de peep(pressão positiva no final da expiração), volumes correntes muito altos, (acima de 15 ml/kg) ou volumes correntes baixos (menor que 8 ml/kg), além o uso de vasopressores podem levar alterações hemodinâmicas e consequentemente falha para identificar o paciente na porção ascendente da curva de frunkstarlingutilizando os índices dinâmicos de pré-carga(Kim e Pinsky, 2008; Hadian, Severyn e Pinsky, 2011).

ECOCARDIOGRAMA A BEIRA LEITO

Blanco e colaboradores 2015 descreveram a utilização do ecocardiogramaa beira leiro também como método alternativo para guiar a administração de fluidos, onde oscilações no VTI (Integral de velocidade e tempo) estaria relacionado as alterações no volume sistólico. De Oliveira et al., 2021 utilizou o VTI antes e após o desafio volêmico e confirmou uma alternativa viável para identificar pacientes saudáveis responsivos a fluidoterapia, onde valores acima de 17,6% estão associados a pacientes responsivos e pacientes abaixo de 10,8% não responsivos.

Fig. 4 Utilização do VTI aórtico para guiar a administração de fluidos. Setas- Algoritimo automatizado para utilizado para medir o fluxo aórtico VTI com a média de três batimentos cardíacos sequenciais (Adaptado de Teixeira-Neto e Valverde)

CONCLUSÃO

A fluidoterapia apesar se ser uma prática comum na anestesia deve ser avaliada de forma individual, não sendo possível utilizar volumes fixos para todos os pacientes decorrente a fisiologia única de cada animal. Os índices de responsividade volêmica auxiliam na administração de fluidos a fim de impedir que quantidades excessivas ou insuficientes sejam administradas, desta forma deve-se buscar a alternativa mais viável para sua rotina clínica e estar ciente das limitações de cada método utilizado.

REFERÊNCIAS

– Davis H, Jensen T, Johnson A, Knowles P, Meyer R, Rucinsky R, et al. 2013 AAHA/AAFP fluidtherapyguidelines for dogsandcats. J AmAnimHosp Assoc. (2013) 49:149–59. doi: 10.5326/JAAHA-MS-5868

– Michard F, Teboul JL. Usingheart-lunginteractionstoassessfluidresponsivenessduringmechanicalventilation.CritCare 2000;4282-289.

– Guerin L, Monnet X, Teboul JL. Monitoring volume andfluidresponsiveness: fromstatictodynamicindicators. Best Pract Res ClinAnaesthesiol2013;27:177-185.

– Celeita-Rodríguez N, Teixeira-Neto FJ, Garofalo NA, Dalmagro TL, Girotto CH, Oliveira GCV, et al. Comparisonofthediagnosticaccuracyofdynamicandstaticpreload indexes topredicfluidresponsiveness in mechanicallyventilated, isofluraneanesthetizeddogs.VetAnaesthAnalg. (2019) 46:276– 88. doi: 10.1016/j.vaa.2018.12.004

– Cannesson M. Arterial pressurevariationandgoal-directedfluidtherapy. J CardiothoracVascAnesth2010;24:487-497.

– Hofer CK, Cannesson M. Monitoringfluidresponsiveness. Acta Anaesthesiol Taiwan 2011;49:59-65.

– Bendjelid K. The pulse oximetryplethysmographic curve revisted. CurrOpinCritCare2008;14:348-353.

– Renner J, Cavus E, Meybohm P. (2008) Pulsepressurevariationandstroke volume variationduringdifferentloadingconditions in a paediatric animal model. Acta AnaesthScand 52, 374–380.

– Auler JO Jr, Galas F, Hajjar L, et al. Online Monitoringof pulse pressurevariationtoguidefluidtherapyaftercardiacsurgery. AnesthAnalg2008;106:1201–1206

– Kim HK, Pinsky MR. Effectoftidal volume, samplingduration, andcardiaccontractilityon pulse pressureandstroke volume variationduring positive-pressureventilation. CritCareMed2008;36:2858-2862.

– Hadian M, Severyn DA, Pinsky MR. The effectsofvasoactivedrugson pulse pressureandstroke volume variation in postoperativeventilatedpatients. J CritCare2011;26:328.e1-328.e8.

– de Oliveira GCV, Teixeira-Neto FJ, Dalmagro TL, Alfonso A, CeleitaRodríguez N, Lobo CPC, et al. Use ofaorticflow indexes derivedfromtransthoracicechocardiographytoevaluate response to a fluidchallenge in anesthetizeddogs. VetAnaesthAnalg. (2021) 48:187– 97. doi: 10.1016/j.vaa.2020.12.006

– Teixeira-Neto FJ, Valverde A. ClinicalApplicationoftheFluidChallenge Approach in Goal-DirectedFluidTherapy: WhatCanWeLearnFromHumanStudies?. Frontiers (2021) v8. Doi: 0.3389/fvets.2021.701377

Carolina Hagy Girotto

Residência em Anestesiologia Veterinária (Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia – UNESP -Botucatu) Mestrado em Anestesiologia (Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP) Pós-graduação em Medicina Veterinária Intensiva (PAV – São Paulo) Doutoranda em Anestesiologia Veterinária (Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia – UNESP -Botucatu)

Santiago Garcia Vallarino

Formado pela Universidad de La Republica (UDELAR – Montevideo/Uruguay)

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