1.2 Introdução

O linfossarcoma, mais comumente conhecido como linfoma maligno é a ocorrência de uma multiplicação clonal maligna de linfócitos sendo originário especialmente de órgãos linfoides, podendo se desenvolver em quase qualquer tecido (RIBEIRO et al., 2015).  Pode ser classificado nas formas de linfoma multicêntrico, mediastinal, digestiva, extranodal e cutânea (ALVES, 2017).

O linfoma cutâneo é dividido em duas classificações: linfoma cutâneo epiteliotrópico onde há presença de linfócitos atípicos na epiderme, sendo estes geralmente de imunofenotipo T e o linfoma não epiteliotrópico, caracterizado pela presença de linfócitos atípicos na derme sendo mais comum o imunofenótipo B. (JARK; RODRIGUES, 2022). 

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A apresentação clínica do linfoma cutâneo é pleomórfica, ou seja, pode cursar com diferentes apresentações, podendo se assemelhar a diversas dermatopatias.  (GONÇALVES et al., 2018). Diante disso acaba sendo improvável o diagnóstico do linfoma cutâneo por meio de exame físico (MARIA, 2017)

No linfoma epiteliotrópico temos afinidade das células linfáticas pelo epitélio como um todo, podendo a sua localização ser difusa ou focal. A maneira que ele se porta é variável, porém foi recentemente classificado em micose fungoide clássica, que consiste em um tipo de linfoma cutâneo de origem de células T como é afirmado na literatura de Jark e Rodrigues (2022). 

Já no linfoma cutâneo não epiteliotrópico podemos não ter ou não demonstrarlinfócitos com afinidade pelo epitélio. Se caracteriza por ser uma forma mais agressiva da doença e pela presença de linfócitos neoplásicos na região da derme, podendo fazer fronteira com a epiderme, sendo a classificação não epieliotrópica geralmente de origem de linfócitos B (DALECK et al., 2016).

Infelizmente a quantidade de relatos encontradas na literatura consultada em relação a este tipo de linfoma é escassa, assim sendo de difícil clareza referente a sua caracterização. 

Dentro do linfoma cutâneo não epiteliotrópico, há um subgrupo denominado de linfoma cutâneo tarsal (LTC) (JARK; RODRIGUES, 2022), com restritos dados disponíveis na literatura consultada. Burr et al. (2014), relataram 23 pacientes felinos com o diagnóstico de LCT, e nesse estudo foi delineado o comportamento da doença, citando a forma de diagnóstico, sendo ele baseado na apresentação clínica do paciente principalmente na região tarsal, e com a utilização de exames como: a citologia, histopatologia, imunohistoquimica e a imunofenotipagem. 

A apresentação deste subtipo de linfoma se caracteriza na forma cutânea, se caracterizando com lesões solitárias, multifocais, difusas, crostas, eritematosas, papulares, ulceradas, em placas e com ou sem ancoragem no tecido subcutâneo. Geralmente essas lesões são crônicas, mas podem ser agudas (FERREIRA, 2015). 

Por ter característica agressiva, o prognóstico do LCT vai de desfavorável a ruim, com uma média de sobrevida de 190 dias. Os tratamentos que podem ser feitos em relação a este tipo de linfoma são protocolos quimioterápicos como COP, que combina a utilização de vincristina, ciclofosfamida (IV) e prednisolona (VO), ou também pode ser feito o uso da lomustina (VO) com ou sem associação há radioterapia. (BURR et al., 2014).

As complicações que podem ocorrer em razão do LCT, são:  metástase em órgãos linfáticos como fígado e baço e também na cadeia de linfonodos (SCALERCIO et al., 2016), agravando mais a situação do paciente e podendo levar a óbito em um tempo mais curto. 

Este trabalho tem como objetivo relatar o caso de um felino macho sem raça definida (SRD) com linfoma cutâneo tarsal e assim mostrar como foi feito o diagnóstico, o tratamento e a evolução do paciente.

1.3 Relato de caso

Foi encaminhado para atendimento no centro oncológico Onco Support um paciente felino, sem raça definida, macho, castrado, 14 anos de idade e status FIV/ FELV negativo.

O tutor expôs como principais queixas a presença de claudicação e aumento de volume em região de membro pélvico direito do paciente.

Ao exame clínico se observou acentuado aumento de volume em topografia de tarso direito (Figura 1 e 2), ausência de linfadenomegalia e demais parâmetros avaliados dentro da normalidade.

Foram realizados exames complementares laboratoriais e de imagem.

Exames de sangue revelaram valores dentro da referência normal para a espécie e a ultrassonografia abdominal também não identificou alterações.

A imagem do raio x do membro afetado demonstrou alterações no tuberculado ósseo e perda parcial da entrelinha radiográfica, tendo como suspeita principal artrite e menos provavelmente neoplasia óssea (Figura 3).

O paciente foi submetido a colheita de material para análise histopatológica e cultura fúngica e bacteriana da lesão em questão.

Não houve crescimento fúngico ou bacteriano e o resultado do exame histopatológico foi compatível com linfoma de células intermediárias, sugestivo de linfoma linfoblástico.  Quadro clínico topográfico sugestivo de linfoma tarsal felino.

Mediante a confirmação do diagnóstico foi iniciado tratamento terapêutico com a realizaçãode quimioterapia. A opção eleita foi o protocolo COP, o qual consiste na administração dos antineoplásicos vincristina e ciclofosfamida associados aocorticosteroide: prednisolona.

O protocolo quimioterápico foi iniciado associando a prednisolona (2mg/kg) por via oral (VO) a cada 24h (SID), e com três doses de vincristina (0,75mg/m²) por via intravenosa (IV), com um intervalo de uma semana entre cada administração, sendo que no terceiro ciclo fora

Realizada a associação da vincristina com a ciclofosfamida (300mg/m²) por via intravenosa (IV). 

Após essa primeira etapa, se manteve a associação da vincristina com a ciclofosfamida com o período de intervalo entre as sessões de 21 dias, sendo assim ainda realizado até o presente momento. (Figura 5) 

No caso em questão não foi indicada amputação do membro, visto que apesar das alterações encontradas no exame radiográfico o paciente apoia o membro para caminhar apresentando apenas uma discreta claudicação, porém sem dor que venha a afetar na

Sua qualidade de vida e assim não justificando a retirada do membro.  Desta forma a orientação foi de tratamento conservador com a quimioterapia paliativa.

Previamente a cada sessão de quimioterapia o paciente fora submetido a exames de sangue controle visando garantir sua segurança, afim de monitorar possíveis leucopenia, anemia e alterações em funções renais e hepáticas, bem como realização periódica de exames de imagem (raio x do membro e

Ultrassonografia abdominal) para monitoramento da evolução do quadro. 

Todos os exames sempre se mantiveram dentro da normalidade, exceto um exame de raio x realizado ainda no início do tratamento que

Identificou, além das alterações já previamente descritas, a presença de uma fratura simples, completa e transversal na porção média do calcâneo direito também com crepitação na manipulação anteriormente a cada sessão da região ao exame físico.  (Figura 6) 

Ainda assim, o paciente não revelara desconforto e dificuldade para apoio do membro, então seguiu-se com a opção de não amputação.

Já o aumento de volume identificado no começo do atendimento regrediu de forma expressiva após o início do tratamento quimioterápico apresentando- se apenas de forma discretanaavaliação clínica (Figura 6)

Ao término deste relato o paciente seguia em tratamento, alcançando 8 meses de sobrevida desde o diagnóstico, apresentando devido controle da doença com qualidade de vida mediante o tratamento quimioterápico instituído.

1.4 Discussão

O relato acima descreveu o caso de um felino SRD com o diagnóstico de linfoma cutâneo tarsal (LCT), sendo esse uma manifestação incomum de

Linfoma cutâneo em gatos.  (SCARLECIO et al., 2016)

Apesar de o paciente citado neste trabalho com o diagnóstico de LCT ter as suas características especificas, no estudo de 23 gatos com LCT, Burr et al. (2014) foi observado maior prevalência em felinos domésticos SRD de pelo curto, não reagentes para FIV e FeLV e de idade entre sete e dezoito anos e de todos os felinos machos estudados 12 deles eram castrados, dois eram intactos sexualmente e com nove fêmeas com cios. Características as quais agrande maioria se assemelham ao caso do relato acima. 

O LCT é caracterizado pela diferença, tanto clinica como histopatológica do linfossarcoma comum. O subtipo cutâneo na região do tarso é uma apresentação de linfoma incomum e pouco estudada, que na maioria das vezes se caracteriza como uma massa subcutânea na região do tarso podendo ter o aspecto edemaciado, eritematoso, com placas, alopécico e até ulcerado, com ou sem claudicação do membro acometido.  (SIERRA et al., 2016). De acordo com o relato deste trabalho, o paciente estava claudicando no exame físico e já apresentava na região do tarso o aspecto edemaciado, porém não houve ulceração e a região do tarso não se encontrava com placas, uma vez que ocorreu o diagnóstico precoce, a sua manifestação clínica não estava tão agressiva como foi citado por Sierra et al.(2016). 

Ainda que no caso relatado os linfonodos não estavam reativos e o paciente se encontrava estável, no estudo de 23 pacientes felinos com LCT (BURR et al., 2014) foi relatado três pacientes com os linfonodos poplíteos reativos sendo eles em casos graves e com um prognóstico bem pior, mostrando assim a evolução do LCT. 

Para chegar ao diagnóstico de LCT segundo Ferreira (2015) deve-se basear na apresentação clínica do paciente, exame citológico, histopatológico, imunohistoquímicae imunofenotipagem. No presente caso, os dados clínicos e resultado de histopatológico confirmaram resultado, corroborando Ferreira (2015). Porém, não foram feitos exames de imunofenotipagem e de imunohistoquímica por falta de autorização do tutor. Cabe ressaltar que tais exames não mudariam a conduta empregada, mas poderiam permitiram melhor formulação de prognóstico. 

O exame histopatológico revela o crescimento das células linfoides que atingem a epiderme e quando se encontra em um estágio mais avançado, começa a evoluir para a derme e para o tecido subcutâneo (FONTAINE et al., 2009; MAGNOL et al., 1996). Caso no qual o paciente acima se encontrava nos primeiros meses.

Os linfócitos também podem se apresentar de tamanhos diferentes, haver infiltrado inflamatório e também ocorrer apoptose de queratinócitos da epiderme e folículos pilosos atingidos (FONTAINE et al., 2011). No laudo do exame histopatológico do caso relatado foi apresentado a formação de células malignas de moderado pleomorfismo e também presença de células linfoides malignas na epiderme. 

Os linfomas tarsais em felinos podem apresentar similaridade com o linfoma cutâneo primário difuso em células B. Infelizmente a tutora não autorizou o exame de imunofenótipo para melhor avaliação, mas de acordo com o Jark e Rodrigues (2022) o perfil histológico, imunohistoquímica e/ou molecular para este subtipo de linfoma cutâneo indica o predomínio de linfomas B de alto grau, porém não excluindo que possa haver resultados de imunohistoquímico de células T. 

Segundo a Sierra et al. (2016), para obter melhor avaliação sistêmica e auxílio no diagnóstico, podem ser feitos exames de hemograma e bioquímicos como creatinina, alanina e amino transferase e fosfatase alcalina, os quais estavam dentro da normalidade no caso do paciente relatado.

De acordo com o estudo feito por Scalercio et al. (2016), há poucas informações relacionadas ao tratamento desse subtipo de linfoma cutâneo em felinos, de modo que ainda não existe um protocolo de tratamento modelo para o LCT, então este utilizou o protocolo baseado na associação de lomustina junto com a prednisolona, diferente do caso relatado no qual foi optado pelo protocolo quimioterápico COP. 

É realizada a indicação da lomustina devido a sua recomendação no tratamento do linfoma cutâneo em gatos como um agente de remissão

Para linfoma nesta espécie, independente da região anatômica afetada (SCALERCIO et al., 2016). Já, de maneira diferente o paciente aqui retratado fez uso do protocolo quimioterápico COP, no qual é composto de uma associação de vincristina com ciclofosfamida e prednisolona, na qual segundo Weber (2016), tem ação linfolítica e são capazes de suprimir a mitose dos linfócitos. 

Foi relatado por Igase et al. (2016), a indicação de amputação de membro acometido por linfoma cutâneo para controle da dor. Somado a isso, Scalercioet al. (2016) relatou a mesma conduta em paciente com LCT. No presente caso, a amputação não foi realizada, pois o paciente não apresentava sinais de dor e como o tratamento quimioterápico apresentava boas respostas tal indicação não se fez necessária.

Novamente, no trabalho de Scalercioet al., (2016), foi afirmada que a possibilidade do pouco tempo de sobrevida do paciente com essa enfermidade esteja relacionada com o estágio de avanço da doença no momento em que ela é diagnosticada. É possível dizer que provavelmente um dos motivos da condição positiva do paciente descrito nesse relato foi o diagnóstico precoce. 

Já na parte terminal do LCT no artigo que mostra os 23 casos de felinos (Burr et al., 2014) com este tipo de linfoma, visto que de 100% dos felinos 56% são relatados com surgimento de metástases, assim piorando o prognóstico e a chance de estabilização do animal. 

Como o animal relatado neste trabalho ainda estava em tratamento e não apresentava pioras significativas, se segue realizando o monitoramento da enfermidade. De acordo com Daleck e Nardi (2016), o estadiamento deve ser determinado de acordo com extensão e a enfermidade que o paciente se encontra, sendo essencial para decisão de um novo ou de uma mudança do  protocolo terapêutico.

2 Referências bibliográficas

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(UFRPE), Recife, ano 2015, v. 9, n. 1-4,  p. 10-19, 13 abr. 2017. Disponível em:  journals.ufrpe.br. Acesso em: 13 jun.  2022.

ALVES, Ana Luiza. Assim, sendo  classificado nas formas de linfoma  multicêntrico, mediastinal, digestiva,  extranodal e cutânea. Programa Pós Graduação: Clínica Veterinária, São  Paulo, v. 90, p. 01-90, 4 jul. 2017.  Disponível em: teses.usp.br. Acesso  em: 11 abr. 2022.

JARK, Paulo César; RODRIGUES,  Lucas de Sá. Neoplasias  hematopoiéticas em cães e gatos. 1.  ed. São Paulo: MedVet, 2022. 800 p.  ISBN 978-65-87442-14-3.

GONÇALVES, Saulo Romero Felix et  al. Linfoma Cutâneo Não-Epiteliotrópico  em Cão: Relato de Caso. Medicina  Veterinária (UFRPE), Garanhuns, v.  12, n. 1, p. 22-27, 22 maio 2018.

MARIA, Daniela da Silva. Linfoma  Cutâneo Epiteliotrópico: relato de  caso. 2017. 30 f. TCC (Graduação) -Curso de Medicina Veterinária,  Universidade Federal do Rio Grande do  Sul, Porto Alegre, 2017.

DALECK, Carlos Roberto; DE NARDI ,  Andrigo Barboza. Oncologia em cães e  gatos. 2. ed. Rio de Janeiro: Lel Studio Dell Customer Communication – Confidential Desing, 2016. 766 p. ISBN 978-277-2937-6.

BURR, Holly D. et al. Cutaneous  lymphomaofthetarsus in cats: 23 cases  (2000-2012). JournalOf The American  Veterinary Medical  Association. Raleigh, p. 1429-1434. 15  jun. 2014.

FERREIRA, Rafael de Lima. Linfoma  Cutâneo Não Epiteliotrópico em um  Cão Pastor Alemão – Relato de Caso.  2015. 43 f. TCC (Graduação) – Curso de  Medicina Veterinária, Universidade  Federal da Paraíba, Areia, 2015.

SCALERCIO, A. P. et al. Linfoma  Cutâneo em Região Tarsal de um  Gato: relato de caso. In: CONGRESSO  PAULISTA DE CLÍNICOS  VETERINÁRIOS DE PEQUENOS  ANIMAIS – CONPAVEPA, XIV., 2016. p.  157-161. São Paulo.

SIERRA, Oscar et al. Cutaneous lymphomaofthetarsus in a cat: case  study. Revista Mvz Córdoba, Córdoba,  v. 22, n. 1, p. 5747-5754, out. 2016.

WEBER, Hiuane Araújo. Estudo  retrospectivo da ocorrência de  linfoma nos felinos domésticos  atendidos no Hospital Veterinário da  UnB entre os anos de 2015-2016. 2016. 56 f. TCC (Graduação) – Curso de  Medicina Veterinária, Faculdade de  Agronomia e Medicina Veterinária,  Universidade de Brasília, Brasília, 2016