MANEJO CIRÚRGICO DO UROPERITÔNIO

O uroperitônio é definido como acúmulo de urina na cavidade peritoneal, proveniente de ruptura do aparelho urogenital (AU), sendo a parte distal dos ureteres, vesícula urinária (VU) e a parte proximal da uretra os locais mais comumente acometidos, levando a esta condição.

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No cão e no gato, o uroperitônio está intimamente relacionado ao trauma abdominal e pélvico, onde a maioria das rupturas do AU são causadas por fraturas de pelve geradas em eventos traumáticos, sendo as fraturas no osso púbis, principalmente em acidentes automobilísticos, as que mais causam tais lesões. O uroperitônio pode ser gerado por outras causas, inclusive de forma espontânea, citadas no quadro 1.

O diagnóstico do uroperitônio é realizado através do exame clínico, ou seja, anamnese e exame físico detalhados, teste de repleção vesical, abdominocentese, e exames complementares como hemograma e bioquímico, análise de líquido peritoneal, eletrocardiograma, radiografia simples e uretrocistografia retrógrada positiva. É extremamente importante ressaltar que o clínico deve saber interpretar e confrontar os dados obtidos dos exames citados acima, e lembrar que os exames de imagem não são os métodos principais para o diagnóstico, sendo mais importante para confirmar e localizar com exatidão o local do extravasamento.

Antes de se iniciar o tratamento cirúrgico, todos os animais que foram diagnosticados com uroperitônio devem ser previamente estabilizados, onde a volemia, os distúrbios eletrolíticos, principalmente a hipercalemia, e o desequilíbrio ácido-base são corrigidos. Um ponto muito negligenciado neste momento, mas que merece extrema atenção é promover o controle da dor do paciente. Os passos para estabilização são demonstrados no organograma 2.

A grande maioria das rupturas no AU, necessitam de intervenção cirúrgica para solucionar o problema e cessar o extravasamento de urina, exceto as pequenas lacerações que ocorrem  na VU e na uretra, onde o desvio da urina por meio de uma sonda urinária durante 7 a 21 dias possibilita a cicatrização da lesão sem a necessidade de um procedimento mais invasivo.

Tendo em vista os principais locais de ruptura do AU, as três principais técnicas utilizadas para correção do uroperitônio são: cistorrafia, anastomose uretral ou uretrorrafia, e a uretrostomia.

A. Cistorrafia

As rupturas localizadas na VU, são corrigidas por meio da cistorrafia, ou seja, a síntese da parede da VU. O objetivo desta técnica é promover o fechamento da lesão, de forma que impeça o vazamento de urina, e simultaneamente não predisponha a formação de cálculos vesicais.

Para alcançar esses objetivos, rotineiramente se utiliza um padrão de sutura de aposição de camada única, visto que a síntese realizada com apenas uma linha de sutura é suficiente em VU com parede espessada e também pode ser efetiva nas que apresentam parede de espessura normal, porém em algumas situações um padrão de camada dupla será necessário. O fio utilizado deve ser de monofilamentar absorvível, visto que com o uso destes materiais nem mesmo a penetração no lúmen do órgão predispõe a formação dos cálculos.

Uma incisão retro-umbilical, ou seja, uma incisão que se inicia abaixo da cicatriz umbilical e se estende até a margem cranial do osso púbis, deve ser feita para acessar a cavidade abdominal e expor VU. Ao localizar a VU, o órgão é exteriorizado e isolado com compressas cirúrgicas umedecidas. Suturas de arrimo são colocadas para facilitar a manipulação. Realiza-se então a síntese da parede onde duas formas são aceitáveis: camada única, utilizando um padrão de aposição, ou seja, ponto simples contínuo ou ponto simples interrompido, quando a parede estiver espessa, e camada dupla, com suturas que promovam a invaginação de tecido sendo comumente empregado os padrões Cushing-Lembert, ou Simples contínua-Cushing quando a  parede permitir tal invaginação sem promover redução importante do lúmen do órgão. Ao fim da sutura o teste de repleção deve ser feito para verificar se a vedação ocorreu de forma adequada, onde é injetado de 2-4 mL/kg de solução fisiológica e observado se há ou não extravasamento. Caso ocorra, mais pontos devem ser aplicados ou um segundo plano de sutura realizado. O fio utilizado na síntese deve ser monofilamentar absorvível como por exemplo a polidioxanona ou poligliconato 3-0 ou 4-0, sendo esses matérias contra indicados apenas em urinas contaminadas por Proteus spp. Com a síntese da parede da VU finalizada, deve ser feita a omentalização no local onde ocorreu a sutura, auxiliando dessa forma a vedação, e o processo de cicatrização.

Após a correção da ruptura, a VU é reposicionada na cavidade e deve ocorrer a celiorrafia, onde as aponeuroses dos músculos da parede abdominal são suturadas com pontos interrompidos em um padrão Sultan na primeira camada, reforçados por padrão Lembert na segunda camada. Para síntese do subcutâneo, suturas que promovam a aproximação, por exemplo Simples Continuo, devem ser aplicadas. É possível a utilização de poliglactina 0 a 3-0 nesses três planos de sutura. Já a aposição da pele é feita com ponto simples separado utilizando nylon 2-0 a 4-0.

As complicações mais comuns relativas à síntese da parede da VU são, o extravasamento de urina por entre os pontos de sutura, caso não ocorra uma vedação adequada, e a deiscência de pontos, se estes forem aplicados sobre um tecido desvitalizado. Os sinais clínicos decorrentes dessas complicações podem se apresentar como uma peritonite química e/ou séptica, onde o animal irá demonstrará dor abdominal, além de possíveis hematomas causados pelo contato da urina com o tecido subcutâneo. Também é possível a recorrência do uroperitônio, trazendo sinais de uremia como vômito, fraqueza, congestão das mucosas ou palidez, pele fria, sonolência/estupor ou até mesmo coma. A hipercalemia poderá novamente se fazer presente, trazendo alterações cardíacas no paciente, com grande risco a vida.

A sonda de espera é indicada em apenas algumas situações, visto que a sua utilização pode predispor a uma infecção do AU. Essa sonda deve ser utilizada em casos graves de hematúria, quando grande quantidade de debris forem observadas, quando o animal apresenta um padrão de micção curto e fino, ou quando o músculo detrusor apresentar atonia secundário a distensão prévia da VU.

Nos casos onde a uretra encontra-se completamente rompida, o reparo cirúrgico primário ou o desvio urinário permanente são as duas opções de tratamento mais indicadas para esse tipo de lesão, sendo estas técnicas denominadas anastomose uretral ou uretrorrafia e uretrostomia respectivamente, as quais serão descritas a seguir.

A região da uretra que se encontra na entrada da cavidade pélvica, é a que mais comumente é acometida por rupturas. Nos machos, rupturas logo após a próstata são frequentemente encontradas, sendo necessário nesses casos a prostatectomia, seguida de uretrorrafia.

B. Uretrorrafia

O acesso para as anastomoses uretrais pode variar de acordo com a localização da lesão, porém na maioria dos casos, um acesso na região caudal do abdômen torna possível localizar a lesão. Nos casos em que a ruptura se encontra dentro do canal pélvico, osteotomia púbica, isquiática ou sinfisária podem se fazer necessárias para acessar a região que deve ser corrigida. Em alguns casos, nas rupturas mais distais, o acesso deve ser feito por incisões perineais ou diretamente sobre a lesão.

Para os casos de rupturas uretrais na parte pélvica, e na parte proximal da parte peniana, o animal deverá ser preparado e posicionado como descrito acima na técnica para síntese da vesícula urinária. Com o animal pronto para a cirurgia, a cavidade abdominal é acessada por meio de uma celiotomia mediana retro-umbilical, e se necessário uma abordagem mais caudal, uma osteotomia pélvica deverá ser realizada. Uma sutura de arrimo é instalada no ápice da VU, possibilitando que essa seja levemente tracionada cranialmente para obter acesso a uretra. Uma sonda uretral deve ser instalada, estando presente desde o óstio externo da uretra até o lúmen da VU, servindo tanto como uma base durante a cirurgia, como desvio urinário no pós-operatório. Na sequência, é realizado um desbridamento e dissecção das extremidades seccionadas, de forma que todo o tecido inviável seja removido e que o tecido a ser suturado seja liberado para não existir tensão na linha de sutura, porém este processo deve ser meticuloso para evitar lesões nervosas e vasculares. Uma sutura de arrimo pode ser colocada em cada uma das extremidades facilitando a aproximação e a anastomose. As extremidades devem então ser suturadas, distribuindo pontos simples interrompidos até que a anastomose esteja completa, utilizando material monofilamentar absorvível 4-0 a 5-0, como polidioxanona ou poligliconato, envolvendo todas as camadas do órgão. A utilização da lupa de pala é extremamente benéfica, pois dessa forma ocorrerá uma aposição mais precisa da mucosa uretral, além de uma sutura realizada de forma mais correta. A VU é então reposicionada e deve ser feito a celiorrafia como descrito anteriormente.

A sonda uretral deve ser fixada ao pênis ou a vulva por meio de suturas com fio inabsorvível monofilamentar, de preferência nylon, 2-0 a 4-0, realizando o desvio urinário durante 7 a 10 dias. A permanência do cateter uretral pode predispor a infecções ascendentes no AU, porém após a sua remoção, as infecções são controladas e resolvidas.

O prognóstico das anastomoses uretrais é considerado reservado. Isso se deve principalmente a possível ocorrência de estenose no local da cirurgia, tendo como sinais clínicos a oligúria, anúria, e dilatação do AU cranial a estenose, podendo apresentar até mesmo uma hidronefrose. Além dessa, uma outra importante complicação é a possível incontinência urinária decorrente de lesão nervosa no momento da dissecção das extremidades da lesão. Ainda deiscência de pontos podem ocorrer, sendo esta complicação observada geralmente entre o terceiro e quinto dia após a cirurgia, tendo como consequência, novamente o uroperitônio e todas as suas complicações

C. Uretrostomia

A uretrostomia, no contexto do uroperitônio, é indicada quando o animal apresenta cálculos que não podem ser removidos causando obstrução e predispondo a ruptura de VU, quando há estenose uretral, podendo ser até mesmo uma complicação da anastomose uretral, ou quando a uretra sofre um trauma de tal magnitude que impossibilite a sua reconstrução. Essa técnica é mais empregada em gatos, especialmente a uretrostomia perineal, a qual será descrita neste artigo.

Para realizar a uretrostomia, deve ser feito tricotomia na parte caudal do abdômen e em todo o períneo. Mesmo não sendo o decúbito clássico, recomenda-se realizar esta técnica com o animal em decúbito dorsal. O paciente irá ficar posicionado em decúbito dorsal na ponta da mesa cirúrgica, com a sua cauda para fora da mesa, e os membros pélvicos direcionado e presos em direção cranial. Com esse decúbito não se faz necessário a aplicação da sutura em bolsa de tabaco no ânus do animal, e ainda possibilita o acesso para cistostomia se necessário, sem mudar o decúbito. Com o paciente já posicionado, realiza-se a antissepsia com álcool 70% e clorexidina, e os panos de campo são fixados por meio de pinças backaus. A passagem de uma sonda uretral é obrigatória, mesmo que para isso uma incisão no pênis e uretra se façam necessárias, pois dessa forma, a identificação e dissecção durante a cirurgia ficaram facilitadas. Uma incisão elíptica é feita ao redor do prepúcio e do escroto, e uma dissecção em 360° deve ser feita liberando pênis e escroto. Caso o animal não seja castrado, nesse momento deve ser feita a orquiectomia. Uma pinça Allis pode ser colocada na porção distal do prepúcio ajudando na manipulação do pênis. Nesse momento o pênis e a uretra distal devem começar a ser liberados lateralmente dos tecidos que os rodeiam por meio de uma dissecção em 360°. Essa dissecção deve prosseguir ao redor da uretra, até o momento que os músculos isquiocavernosos são identificados. As glândulas bulbouretrais são as referências clássicas para essa técnica, as quais indicam o local adequado da incisão na uretra que garantirá um lúmen com calibre adequado para a criação do novo óstio. Porém em gatos castrados a visualização deste par de glândula pode ser difícil, logo os músculos isquiocavernosos, que são muito próximos ao par de glândula, podem ser usados como referência segura para atingir um nível onde a uretra possui um calibre ideal. Tais músculos devem ser incisados, sendo recomendado esse processo ser feito o mais próximo possível do arco isquiático, para evitar lesões do nervo pudendo e hemorragias. Além deste par de músculo, o músculo retrator do pênis, que se encontra na face dorsal da uretra, também deve ser incisado. Após a incisão dos três músculos e da ressecção da uretra, um prolongamento longitudinal do óstio é feito através de uma incisão de cerca de meio centímetro na face da uretra voltada ao ânus, aumentando o calibre do estoma a ser criado. Neste momento para se certificar de que o calibre da uretra está adequado, a sonda que foi previamente inserida é retirada e uma sonda de calibre 10 ou 12 deve passar sem resistência, o que é fundamental para o sucesso da cirurgia. A incisão longitudinal na face dorsal, também facilita e proporciona a colocação de no mínimo 8 pontos de sutura. O passo seguinte é suturar a mucosa uretral a pele utilizando ponto simples interrompido (PSI) ou ponto simples contínuo (PSC) com fio monofilamentar absorvível ou inabsorvível 4-0 a 5-0, como a polidioxanona, poligliconato ou nylon. A aposição de pele e da mucosa uretral deve ser minuciosa, visto que este ponto é essencial para cicatrização primária. Se deve começar pela face dorsal, colocando dois PSI nas posições 4 e 8 horas, maximizando o tamanho do estoma formado e evitando o extravasamento de urina. Com a face dorsal posicionada, distribuir PSI ou PSC. Para finalizar, suturar as feridas de pele remanescente tanto dorsal como ventral ao estoma criado.

No pós-operatório, a sonda uretral é retirada, o animal deve permanecer de colar elizabetano durante cerca de 3 semanas e as caixas de areia substituídas por caixas de papel picado. Ainda pode ser utilizado fraldas descartáveis, caso o proprietário julgar necessário. Os pontos são retirados com 2 a 3 semanas de pós-operatório.

O prognóstico para animais que realizam uretrostomia é bom desde que a técnica seja realizada de forma adequada, porém existe complicações como, estenose do óstio criado, deiscência de pontos, extravasamento de urina, predisposição a infecções do AU e lesões nervosas.

Pós-operatório

No período pós-operatório dos animais que foram submetidos aos procedimentos descritos para correção do uroperitônio, deve ocorrer o monitoramento dos parâmetros vitais como pressão arterial, frequências cardíaca e respiratória, temperatura, avaliação de exames complementares principalmente hemograma e bioquímico, e avaliação da dor. Um ponto importante que deve ser ressaltado é a contraindicação da utilização dos AINES para controle da dor em paciente que estavam sendo acometidos por uroperitônio, visto que essa condição leva comumente o paciente a desidratação ou até mesmo choque hipovolêmico, onde a utilização desta classe de fármaco nesta condição pode levar a um quadro de lesão renal aguda ou até mesmo doença renal crônica,  sendo a dor controlada nesses paciente por meio dos opióides ou por infusões analgésicas.

Independentemente do local da ruptura, o extravasamento de urina provavelmente irá gerar uma peritonite, que pode ser apenas química decorrente da ação da urina na cavidade peritoneal, ou poderá ser uma peritonite química e séptica, de acordo com a característica microbiológica da urina. Para resolução deste problema, um dreno abdominal pode ser instalado, onde deverá ser feita a lavagem duas vezes por dia durante três dias, até a saída de um líquido límpido, translúcido, indicando a resolução da peritonite.

Além disso, em animais com uroperitônio, a uremia é uma alteração comum, acarretando entre as diversas consequências a falta de apetite. Para contornar este problema, uma sonda nasogástrica ou uma sonda esofágica deve ser instalada, garantindo a alimentação do animal, sendo essencial no pós-operatório.

REFERÊNCIAS

STAFFORD, JR et al. A clinical review of pathophysiology, diagnosis, and treatment of uroabdomen in the dog and cat. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 23, p. 216-229, dez./2005. Gannon KM, Moses L. Uroabdomen in dogs and cats. Compend Contin Educ Pract Vet 2002;24(8):604–12.

Gannon, K. and L. Moses. KEY FACTS Uroabdomen in Dogs and Cats. (2005).

ROCHELLE B. ANDERSON, D. Prognostic Factors for Successful Outcome Following Urethral Rupture in Dogs and Cats. JOURNAL of the American Animal Hospital Association, v. Vol. 42, p. 136-146., March/April 2006.

FOSSUM, T. W. et al. Small Animal Surgery. 4. ed. St. Paul: Elsevier, 2013.

JOHNSTON, S. A.; TOBIAS K. M. Veterinary Surgery: Small Animal Expert Consult: 2-Volume Set, 2e: Elsevier, 2017.