Diarreia em gatos filhotes: planejamento diagnóstico

Introdução

A diarreia em filhotes é um distúrbio gastrointestinal frequente na clínica médica de felinos. O estabelecimento causal é preponderante na determinação do planejamento terapêutico, assim como do sucesso do tratamento (MARKS, 2017).

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O quadro diarreico pode ser definido como aumento da frequência de defecação, do conteúdo líquido secretado ou do volume de fezes produzidas. A diarreia pode ser categorizada quanto ao mecanismo de formação, quanto à causa, quanto à origem gastrointestinal ou extra gastrointestinal, quanto ao curso agudo ou crônico, assim como quanto á localização, intestino delgado ou grosso. Em relação aos mecanismos envolvidos no desenvolvimento de diarreia, essa pode ser considerada osmótica, secretória, exudativa ou peristáltica. A diarreia osmótica é caracterizada pela presença de partículas osmoticamente ativas, que culmina em atração de água para o lúmen intestinal, sendo comum esse tipo de apresentação em filhotes com sobrecarga alimentar, má absorção e indiscrição dietética. Na diarreia secretória ocorre secreção de fluidos pela mucosa intestinal, frente à presença de agentes químicos ou biológicos, causadores de irritação intestinal, como microrganismos infecciosos. Outros meios de formação são por aumento de permeabilidade, na diarreia exudativa ou alteração de motilidade (CRYSTAL e WALKER, 2011).

A diarreia em filhotes geralmente está relacionada a estresse, intolerância alimentar, doença intestinal primária causada por cólon curto congênito, diarreia juvenil idiopática, intussuscepção, enteroparasitas, como helmintos e protozoários, bactérias enteropatogênicas, agentes virais, doença inflamatória intestinal (ZORAN, 2006; MARKS, 2017).

Causas parasitárias

Tricomoníase

O protozoário Tritrichomonas blagburni, anteriormente chamado de Tritrichomonas foetus, acomete especialmente gatos jovens, sendo considerado um enteroprotozoário emergente, nos últimos anos, em todo mundo. Essa infecção é caracterizada pela presença de diarreia crônica ou recorrente de intestino grosso, evidenciando tenesmo, aumento de muco, hematoquezia e maior frequência.de defecação. O diagnóstico pode ser obtido através da realização de esfregaços fecais diretos com fezes frescas, mostrando a presença de trofozoítos, que apresentam membrana ondulante ao longo do corpo, forma fusiforme e movimentação irregular e espasmódica. Esses trofozoítos devem ser diferenciados dos de Giardia spp., que se movem, mimetizando uma folha caindo. A técnica de esfregaço fecal tem baixa sensibilidade e o exame de flotação fecal tem limitações, uma vez que não há produção de cistos nessa tricomoníase. O teste mais sensível para detecção de T. blagburni é a reação em cadeia pela polimerase (PCR). A medicação de escolha para o tratamento de T. blagburni é da classe dos nitroimidazólicos, o ronidazol, que pode resultar em efeitos indesejáveis neurotóxicos, como letargia, ataxia e convulsões. Á presença de neurotoxicidade o fármaco deve ser suspenso e os sinais podem perdurar por até duas semanas (JAVINSKY, 2012; MARKS, 2017).   

Coccidiose

Os coccídios são parasitas intracelulares obrigatórios, sendo os mais frequentes na espécie felina, os gêneros Cryptosporidium e Cystoisospora. A coccidiose acomete principalmente gatos jovens, evidenciando, na maioria das vezes, diarreia autolimitante e responsiva à terapia. O Cryptosporidium felis é a espécie infecciosa em gatos, com baixo potencial zoonótico, que causa, na maioria das vezes, infecção assintomática, ou diarreia de intestino delgado ou mista. O diagnóstico de criptosporidiose pode ser alcançado pela detecção de oocistos de Cryptosporidium spp. pela técnica de Ziehl-Neelson, assim como através de imunofluorescência indireta, ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA) e PCR. O tratamento da criptosporidiose pode ser feito com o uso de azitromicina. As duas espécies de Cystoisospora mais prevalentes em gatos são C. felis e C. rivolta. O diagnóstico de Cystoisospora spp. é feito através de flotação fecal com sulfato de zinco e as opções terapêuticas são sulfadimetoxina, sulfa e trimetoprim, furazolidona e amprólio (MARKS, 2017).

Giardíase

A giardíase acomete vários animais domésticos e selvagens, assim como o homem. Existem várias espécies do gênero Giardia e oito genótipos (A a H) (SCORZA, 2012; CACCIO, et al, 2017). Há potencial de infecção cruzada, contudo a transmissão da Giardia dos gatos para o homem parece ser rara. Os seres humanos apresentam os tipos A e B preferencialmente. O tipo A pode infectar, além do homem, vários mamíferos, como cães e gatos. O genótipo F é vinculado aos gatos (MARKS, 2017).

O ciclo de vida da Giardia spp. apresenta dois estágios, trofozoítos e cistos, e a infecção ocorre, normalmente, pela ingestão de cistos, que são resistentes e podem perdurar por vários meses no ambiente. Essa enteroprotozose é comum e acontece, muitas vezes, de forma assintomática. Os gatos jovens são mais afetados, podendo apresentar diarreia intermitente, com muco, esteatorreia e de odor fétido (MARKS, 2017). Na giardíase, o quadro diarreico ocorre pela combinação de fatores vinculados à má absorção e hipersecreção intestinal, como desequilíbrio da flora bacteriana, inflamação, produção de toxinas, destruição das vilosidades e apoptose das células epiteliais intestinais (TANGTRONGSUP e SCORZA, 2010; CACCIO, et al, 2017).

O diagnóstico pode ser feito através de esfregaço fecal direto, com identificação de trofozoítos, flotação fecal via centrifugação, buscando a visualização de cistos, detecção de antígeno pela técnica ELISA, PCR ou combinação de métodos. Há vários medicamentos que podem ser usados no tratamento da giardíase e, frequentemente, há necessidade de realizar repetidos ciclos terapêuticos. Os fármacos mais utilizados são metronidazol, febendazol, furazolidona, combinação de febantel, pirantel e praziquantel, dentre outros. A desinfecção do ambiente pode ser feita com desinfetante á base de amônia quaternária (TANGTRONGSUP e SCORZA, 2010; MARKS, 2017). 

Helmintoses

Há vários vermes que podem infectar os gatos como nematódeos (Tricuris, Strongyloides, Toxocara e Toxascaris), ancilostomídeos e cestódeos (Dipylidim, Taenia). Os nematódeos adultos escavam as mucosas do cólon e ceco, causando inflamação, hematoquezia e perda proteica. Os ancilostomídeos são sugadores de sangue e se fixam na mucosa do intestino delgado. Os vermes vinculados à transmissão zoonótica são Toxocara cati e Ancylostoma. O Toxocara cati é menos importante quanto ao potencial zoonótico do que o Toxocara canis. A infecção zoonótica do T. cati ocorre através da ingestão acidental de ovos, resultando em larva migrans visceral, com formação de nódulos em fígado, cérebro, pulmões e rins, e larva migrans ocular. No caso do Ancylostoma, há a formação de lesões de pele eritematosas e pruriginosas, formadas pela larva migrans cutânea. Há vários anti-helmínticos no mercado, para uso rotineiro nos pacientes felinos (JAVINSKY, 2012; MARKS, 2017).    

Causas bacterianas

As principais enterobactérias que podem ser patogênicas para o paciente felino são Salmonella spp., Campylobacter spp, Anaerobiospirillum spp., Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Clostridium piliforme, Helicobacter spp., Escherichia coli. Contudo é difícil estabelecer o verdadeiro papel dessas bactérias como agente causador de diarreia, uma vez que muitas delas fazem parte da microbiota intestinal natural. Para afirmar que a diarreia é de fato atribuída a essas bactérias, é necessário avaliar conjuntamente sinais clínicos, fatores predisponentes, ensaios fecais para toxinas, cultura fecal e PCR. A acurácia das técnicas moleculares é amplificada na detecção dessas infecções, mediante uso de primers específicos de gênero e espécie que facilitam a identificação dos genes de toxinas e diferenciação de espécies semelhantes no fenótipo e bioquímica (MARKS, 2017).

A patogenicidade do C. perfringens não é clara em gatos e a identificação de enterotoxina através da técnica ELISA, em filhotes com diarreia, é menos comum do que em cães. As toxinas A e B do C. difficile muitas vezes são encontradas em filhotes assintomáticos. O tratamento de suporte e com metronidazol por cinco a sete dias tem sido eficaz para C. perfringens e C. difficile. A doença de Tyzzer, causada pelo C. piliforme, pode resultar em enterocolite necrotizante ou necrose hepática multifocal. Essa enfermidade já foi descrita em filhotes, em associação com FeLV, PVF e PIF. O diagnóstico pode ser feito através de PCR e colorações especiais, como azul de toluidina, Giemsa, ácido periódico de Schiff e Warthin-Starry, com a observação de grandes bacilos filamentosos em feixes ou padrões entrelaçados no citoplasma de células epiteliais. C. piliforme foi sensível à penicilina, tetraciclina e eritromicina em estudos que utilizaram ovos embrionados infectados. O tratamento pode ser feito com amoxicilina por cinco a sete dias. A redução da transmissão desse microrganismo pode ser alcançada evitando-se ambientes com roedores (MARKS, 2017). 

A maioria das espécies de Campylobacter não é patogênica, contudo C. jejuni pode causar diarreia de intestino grosso. A campilobacteriose pode ser manejada com terapia de suporte e azitromicina por cinco a 21 dias em gatos imunocomprometidos ou com doença sistêmica (MARKS, 2017).

A salmonelose é causada pelo gênero Salmonella com duas espécies principais, S. enterica e S. bongori, cada uma com múltiplos sorotipos. A infecção assintomática por Salmonella é rara e geralmente ocorre pela ingestão de carne crua. Surtos de infecção S. enterica serovar typhimurium foram associados a migração de pássaros Passeri (febre de Passeri). Os sinais são diarreia de intestino delgado, febre, letargia, anorexia e vômito. O diagnóstico pode ser realizado através de PRC e cultura fecal. O tratamento é de suporte e gatos imunocomprometidos ou com doença sistêmica podem usar amoxicilina associada a fluorquinolona (ROBSON e CRYSTAL, 2011; MARKS, 2017).

A Escherichia coli é uma bactéria comensal, presente no trato intestinal dos gatos. Em condições desfavoráveis, como inflamação intestinal e ou presença de coinfecções, torna-se  um patógeno oportunista. Há cepas específicas que são virulentas, como E. coli enteropatogênica e E. coli enterotoxigênica, que causam diarreia hemorrágica. A PCR é uma técnica capaz de identificar de cepas patogênicas, já a cultura fecal não diferencia cepas comensais das patogênicas. A terapia é de suporte e gatos imunocomprometidos e ou com doença sistêmica podem receber amoxicilina com ácido clavulônico ou fluorquinolonas ou cefovecina, tomando-se o cuidado com o fenômeno de resistência bacteriana (BARAL, 2012). 

Causas virais

Panleucopenia felina

A panleucopenia felina é a síndrome clínica causada pelo protoparvovírus carnívoro 1, com 90 a 95 % da infecção associada ao parvovírus felino (PVF) e o restante à cepas circulantes de parvovírus canino. O PVF é altamente contagioso e persistente no ambiente, resistindo a temperaturas de 80°C por 30 minutos e pH baixo (3.0). Gatos mais jovens e de ambiente populoso são mais comumente afetados (BARRS, 2019). A prevalência da doença reduziu bastante nos últimos 20 anos, devido aos programas vacinais realizados mundialmente (MARKS, 2017).

A transmissão viral ocorre pela via orofecal através de secreções corpóreas contaminadas, como saliva, vômito, fezes e urina. A replicação viral acontece nos tecidos linfoides da orofaringe 18 a 24 horas após a infecção, com posterior viremia e manifestação clínica, que pode ter início entre dois e 10 dias depois da contaminação. A infecção transplacentária pode ocorrer e resultar em aborto, mumificação fetal, natimortos ou neonatos com déficits neurológicos e oculares (BARRS, 2019). 

A panleucopenia felina é caracterizada clinicamente por febre, letargia, anorexia, desidratação grave, quadro de gastroenterite, com presença de vômito e diarreia hemorrágica. Distúrbios neurológicos e oftálmicos, como hipoplasia cerebelar, hidrocefalia, displasia de retina e hipoplasia do nervo óptico, são vinculados à infecção em período final de gestação. Há alguns determinantes da gravidade da sintomatologia clínica, como idade, estado imune do paciente e a presença de coinfecções com parasitas intestinais, outras viroses ou doenças bacterianas. Alterações laboratoriais, como anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, hipoalbuminemia, também são encontradas nos gatos infectados (STUETZER e HARTMANN, 2017; BARRS, 2019).

O diagnóstico é baseado nos achados clínicos, laboratoriais, testes de pesquisa de antígeno nas fezes, PCR e isolamento viral. Os testes de antígeno utilizados para detecção de parvovírus canino identifica também PVF. O tratamento suporte deve ser instituído de forma precoce, incluindo correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, antibioticoterapia e uso de antieméticos. A vacinação é uma ferramenta eficiente e amplamente disponibilizada para a prevenção contra panleucopenia felina (STUETZER e HARTMANN, 2017; BARRS, 2019). 

Coronavírus entérico felino

O coronavírus felino tem duas apresentações, coronavírus entérico felino (CoVF), biótipo entérico, com tropismo pelos enterócitos e vírus da peritonite infecciosa felina (PIF), o biótipo virulento, que é uma mutação do CoVF e causa de doença sistêmica (MARKS, 2017). Somente cinco a 10% dos coronavírus felinos sofrem mutação, resultando, por exemplo, na formação de efusões nas cavidades torácica e ou abdominal, alterações, neurológicas, oculares e piogranulomatosas (ADDIE et al, 2009). 

A infecção pelo CoVF ocorre por via oro-fecal. Os gatos podem tornar-se persistentemente infectados e excretar o CoVF de forma contínua ou intermitente. A maioria dos gatos são assintomáticos, contudo filhotes podem apresentar grave enterite catarral a hemorrágica. As coinfecções também interferem na gravidade da apresentação clínica. O diagnóstico do CoVF pode ser feito através de PCR e sorologia, contudo há que se ter cuidado na interpretação dos resultados, uma vez que a maior parte dos gatos não mostra sinais clínicos e a prevalência viral é grande, principalmente em ambientes de alta densidade populacional. A abordagem terapêutica é de suporte ao paciente (ADDIE et al, 2009; MARKS, 2017).

Leucemia viral felina

A leucemia viral felina (FeLV) é uma retrovirose felina bastante prevalente no Brasil (HAGIWARA et al, 1997; SOUZA et al, 2002; COELHO et al, 2011; CRISTO et al, 2019) ao contrário de outras regiões, como Estados Unidos, onde a incidência é 2% em média. Há diferentes tipos de infecção de acordo com a pressão de infecção e sistema imune do gato, como abortiva, regressiva, focal ou progressiva, sendo essa última vinculada à sintomatologia clínica (HARTMANN e HOFMANN-LEHMANN, 2020; LITTHE et al, 2020).

O FeLV pode causar alterações hematológicas, entre elas anemias graves e leucemia, doenças imunomediadas, imunossupressão, distúrbios hepáticos, neurológicos, dermatológicos, reprodutivos e formação de linfomas. Tais manifestações normalmente acontecem em gatos jovens (HARTMANN, 2012; HARTMANN e HOFMANN-LEHMANN, 2020). As enterites vinculadas ao FeLV raramente são graves e semelhantes àquelas provocadas por PVF, exceto quando há depleção linfoide (MARKS, 2017).

Os métodos diagnósticos variam desde a detecção de antigenemia viral com identificação do antígeno p 27 através de testes de triagem ELISA ou imunocromatográficos, identificação de RNA e DNA viral pela técnica de PCR e exame de imunofluorescência indireta. A terapia é de suporte, sendo importante o tratamento de coinfecções e oportunistas. Os agentes antivirais e imunorreguladores tem benefício limitado nas infecções por FeLV (MARKS, 2017).

Doença inflamatória intestinal

A doença inflamatória intestinal (DII) é caracterizada por resposta inflamatória exacerbada à antígenos, resultando em inflamação e espessamento intestinal. A patogênese da DII envolve interações complexas entre fatores ambientais, como desequilíbrio da microbiota intestinal, componentes dietéticos, e resposta imune intestinal, resultando em inflamação crônica em gatos susceptíveis. A prevalência de DII é maior em gatos adultos e mais velhos, contudo pode ocorrer em filhotes, principalmente na presença de enteropátogenos. A ultrassonografia evidencia espessamento das camadas intestinais, especialmente submucosa e muscular, e linfoadenopatia mesentérica. Contudo o diagnóstico definitivo é alcançado através de biopsia intestinal, exame histopatológico e imunohistoquímica, uma vez que é necessário diferenciar DII de linfoma alimentar, pois os sinais clínicos de vômito e diarreia e os achados ultrassonográficos são semelhantes nas duas doenças (JERGENS, 2012).

Abordagem diagnóstica

A grande variabilidade de enteropatógenos em filhotes dita uma busca diagnóstica criteriosa. Avaliação clínica, epidemiológica e diagnóstica tornam-se essenciais para o planejamento e sucesso terapêutico. Informações sobre histórico de possível exposição, como viagem, contato com outros animais, sinais clínicos (febre, diarreia hemorrágica, melena, hematoquezia), exames laboratoriais e testes diagnósticos direcionam o diagnóstico para posterior abordagem terapêutica. É importante a avaliação de coinfecções e agentes oportunistas, que interferem na gravidade da manifestação clínica. A compreensão e direcionamento racionais de cada exame diagnóstico são preponderantes na abordagem da diarreia em filhotes (MARKS, 2017).

O entendimento das indicações e limitações das diferentes técnicas de exame fecal é importante para otimizar o diagnóstico de diarreia infecciosa em filhotes. A preparação fecal à fresco possibilita a identificação de trofozoítos de Giardia spp. e T. blagburni. A flotação fecal via centrifugação é utilizada na busca de oocistos, cistos e ovos de parasitas. Para a detecção de oocistos de Crystosporidium spp. usa-se coloração acidorresistente em esfregaço fecal. O teste de pesquisa de antígeno de Giardia spp. é uma importante ferramenta diagnóstica. Esfregações fecais usando Wright-Giemsa ou Diff-Quik auxiliam na visualização de endosporos de Campylobacter spp.. As culturas fecais para C. difficile, C. perfringens, Campylobacter spp. e Salmonella spp. podem ser demoradas e pouco sensíveis. O isolamento de tais bactérias não expressa vínculo direto causal de diarreia. Os imunoensaios fecais propiciam a identificação de Giardia spp., Cryptosporidium spp., parvovírus. Os testes ELISA para enterotoxina e toxina de C. perfringens e C. difficile ainda não foram validados para gatos. O diagnóstico de FeLV pode ser feito através de imunoensaios de pesquisa de antígeno. As técnicas moleculares podem ser utilizadas para identificação de enteropatógenos parasitários, bacterianos e virais. PCR para diagnóstico de Giardia spp. deve ser realizado em conjunto com outras técnicas, como imunoensaios, flotação fecal e esfregaço fecal direto, uma vez que pode resultar em resultados falso-negativos. PCR pode ser usada na detecção de Cryptosporidium spp., T. blagburni, Salmonella spp., Campylobacter spp.. Em gatos, o valor preditivo positivo de PCR para Clostridium spp. nas fezes é baixo e deve ser combinado com imunoensaios de toxinas.  A PCR precedida de reação de transcriptase reversa é usada para detectar RNA de coronavírus, entretanto resultados positivos não diferenciam CoVF de PIF. PCR também é utilizada para identificação de FeLV e PVF (MARKS, 2017).

Considerações finais

A diarreia em filhotes é comumente encontrada na clínica médica de felinos. Há vários diagnósticos diferenciais a serem pesquisados no que tange a origem do quadro. As causas mais frequentes de diarreia infecciosa em filhotes são Giardia spp, Cystoisospora spp e CoVF.  Em filhotes neonatais e juvenis, a introdução rápida, não gradual de substitutos do leite ou dieta comercial corroboram para o aparecimento de diarreia. O médico veterinário deve estar familiarizado com as diferentes procedências de diarreia, assim como com as técnicas diagnósticas mais específicas e eficazes para os diversos enteropatógenos dos gatos. A pesquisa de coinfecções e agentes oportunistas também faz parte do aparato investigativo. O planejamento diagnóstico é de suma importância para instituição de tratamento adequado e sucesso terapêutico.

  Referências bibliográficas

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