Cistolitotomia Percutânea(PCCL): Como a videocirurgia pode nos auxiliar na remoção de urocistólitos?

Resumo

Os urocistólitos são diagnosticados cada vez de forma mais frequente na rotina da clínica médica de pequenos animais. Sinais como hematúria, disúria e polaquiúria são observados em pacientes caninos e felinos, de diferentes raças e idade. A confirmação do diagnóstico se dá através de exames de imagem, como ultrassonografia, radiografia e também EAS. O tratamento cirúrgico, quando necessário, deve ser realizado da forma menos invasiva possível e a cistolitotomia percutânea (Percutaneous Cystolithotomy – PCCL) se mostra uma ferramenta factível e versátil.

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Casuística

Os urólitos podem ocorrer em pacientes com diferentes perfis. Cães e gatos, machos ou fêmeas, em diferentes faixas etárias e diferentes raças podem ser diagnosticados. Os cálculos ocorrem nas vias urinárias superiores ou inferiores e causam sintomas diferentes dependendo da localização, natureza, tamanho ou formato. Quando localizados na bexiga, estão relacionados a ocorrência de cistite, bacteriana ou não, e o paciente pode apresentar dor, disúria, hematúria, polaquiúria e alguns casos podem ser assintomáticos. O diagnóstico é através de exame físico e exames complementares, como EAS, radiografia e ultrassonografia. Os urólitos mais diagnosticados não rotina são formados por oxalato de cálcio e estrutura, entretanto também podem se apresentar como urato, cistina e silicato. Para a correta identificação da composição do cálculo, é necessário que o mesmo seja enviado para análise após a remoção.

Inovações no cenário da mínima invasão

Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos estão ganhando cada vez mais espaço na medicina veterinária devido as vantagens observadas. Menor grau de dor, menos manipulação tecidual, menor risco de infecção, risco de sangramento reduzido, menor tempo cirúrgico (quando a equipe está adaptada a técnica) e maior visualização de estruturas estão entre os principais benefícios. Para que o cirurgião comece a se desenvolver nesta área tão fascinante da medicina veterinária, é necessário treinamento e aquisição de equipamentos específicos, o que pode dificultar o desenvolvimento e a disseminação das técnicas. Cirurgias no abdômen, no tórax e também nas vias urinárias são realizados cada vez de forma mais frequente por mínima invasão.

Abordagem cirúrgica

Nos casos em que o tratamento clínico não é indicado ou quando o mesmo não foi eficaz, a remoção cirúrgica dos urocistólitos é preconizada. De acordo com a literatura, a abordagem cirúrgica das vias urinárias deve ser a menos invasiva possível (Langston, 2010), visando menor morbidade e recuperação mais rápida do paciente. Entre as técnicas que causam menor dano tecidual, a cistolitotomia percutânea (Percutaneous Cystolithotomy – PCCL) se mostra bastante eficiente e versátil, podendo ser realizada em pacientes de qualquer tamanho (Lulich, 2016).

Outras técnicas minimamente invasivas também são descritas em medicina veterinária, como a litotripsia a laser (Bevan, 2010) e a remoção trans uretral dos urocistóltos, porém apresentam limitações em relação ao número de cálculos, sexo e tamanho do paciente, o que faz com que a PCCL seja uma excelente alternativa na rotina, caso o equipamento esteja disponível e a equipe cirúrgica seja capacitada para realizá-la.

A PCCL foi relatada pela primeira vez em seres humanos, no final dos anos 70, para pacientes em que a uretra era muito pequena para realização de uretrocistoscopia e litotripsia. Na Veterinária, os primeiros relatos começaram a surgir com o avanço das abordagens com menos invasão através da videocirurgia. O objetivo da técnica é promover grande visualização da bexiga, uretra e urólitos com um menor trauma tecidual. Isso garante maior eficácia, uma vez que a chance de cálculos remanescentes ficarem é menor, assim como o tempo de hospitalização e recuperação do paciente (Allen, 2015).

Para realização da cirurgia é necessário equipamento específico, como câmera, monitor, ótica, bainha (imagem 1), fonte de luz e pinça basket (imagem 2). A equipe cirúrgica deve estar adaptada a procedimentos por vídeo e também preparada para abordar com a cistotomia convencional caso uma intercorrência aconteça e demande conversão para procedimento aberto.

O paciente é posicionado em decúbito dorsal e a área cirúrgica é preparada de maneira rotineira. Realiza-se então a sondagem uretral, esvaziamento da bexiga e, em seguida, enchimento da mesma com solução fisiológica estéril. O órgão é então palpado na região ventral e uma celiotomia mediana de 1cm é feita na topografia do ápice vesical.  Após divulsão do subcutâneo e localização da linha alba, procede-se com incisão em estocada e acesso a cavidade abdominal. Ao se localizar a bexiga, a mesma é tracionada e então é realizada sutura com polidioxanona 4-0 em pontos cardeais, de forma a mantê-la ancorada e aderida a parede abdominal, para que não ocorra vazamento de urina para a cavidade (imagem 3). Com lâmina 11, uma incisão em estocada na bexiga é feita e através dela se introduz a ótica rígida de 2.7mm com bainha de 4mm e canal de trabalho (imagem 4). A imagem gerada proporciona visualização interna da bexiga de forma detalhada no ápice, corpo e trígono. Também é possível inspecionar o segmento proximal da uretra e verificar onde estão os urólitos (imagem 5 e 6). Os cálculos são então removidos através de pinça basket, nos casos em que eles são maiores é possível ampliar levemente a incisão na bexiga para que sejam tracionados. Após a total remoção, uma nova inspeção de toda da superfície interna do órgão é realizada e a ótica é retirada, a bexiga recebe sutura em padrão simples interrompido com polidioxanona 3-0. O abdômen, subcutâneo e pele são suturados de forma convencional (imagem 7). O paciente é encaminhado para a internação e recebe alta para casa no mesmo dia, os cálculos são enviados para análise e as medicações pós-operatórias prescritas são analgésicos, anti-inflamatório não esteroidal e antibiótico. O tempo de recuperação em casa acontece ao longo de 15 dias, com recomendação de restrição de atividade e também de observação de sinais de hematúria ou disúria, que podem acontecer em grau baixo durante as duas semanas seguintes. Ao final desse período, o paciente passa por reavaliação do cirurgião e é liberado para todas as atividades do dia a dia após a remoção dos pontos.

Quando comparada com a cistotomia, a PCCL se mostra uma técnica factível, menos invasiva, com tempo cirúrgico baixo e recuperação do paciente mais rápida, assim como menor grau de dor trans e pós-operatório e menos ocorrência de hematúria pós-operatória. As cirurgias minimamente invasivas estão se tornando mais frequentes na rotina veterinária por apresentarem vantagens em relação a abordagem convencional. Os pilares deste tipo de procedimento são menor trauma tecidual e visualização aumentada. As limitações para realizar a técnica são a necessidade de investimento no equipamento e também o treinamento específico da equipe.

Referências bibliográficas

Langston C, Gisselman K, Palma D, McCue J. Methods of urolithremoval. Compend Contin Educ Vet. 2010;32(6):E1-E7, quiz E8.

Lulich JP, Berent AC, Adams LG, Westropp JL, Bartges JW,Osborne CA. ACVIM small animal consensus recommendationson the treatment and prevention of uroliths in dogs andcats. J Vet Intern Med. 2016;30:1564-1574

Bevan JM, Lulich JP, Albasan H, Osborne CA. Comparisonof laser lithotripsy and cystotomy for the management ofdogs with urolithiasis. J Am Vet Med Assoc. 2009;234(10):1286-1294

Allen HS, Swecker WS, Becvarova I, Weeth LP, Werre SR.Associations of diet and breed with recurrence of calcium oxalatecystic calculi in dogs. J Am Vet MedAssoc. 2015;246(10):1098-1103.