Anestesia Regional: Bloqueios guiados por ultrassonografia em videocirurgias – o futuro é agora!


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Por Tayana Tamancoldi e Marcia Siqueira Lima

Anestesia Regional: Bloqueios guiados por ultrassonografia em videocirurgias – o futuro é agora!

A dor não é apenas um evento desagradável, ela envolve complexas reações fisiológicas, com diferentes ativações de cascatas do sistema autonômico que podem desencadear imunossupressão, diminuição da perfusão tecidual, aumento do consumo de oxigênio, alteração do padrão respiratório, liberação de catecolaminas levando a um estado de catabolismo e diminuição da ingestão hídrica e alimentar. Esses fatores influenciam diretamente o desfecho do paciente, podendo aumentar a taxa de morbimortalidade e o tempo de internação.

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O adequado controle da dor permite retorno alimentar mais rápido, reduz deiscência de suturas, reduz hiperexcitabilidade, melhora o processo de cicatrização imediato e consequentemente, possibilita alta médica precoce.

Os estudos sobre as técnicas de anestesia locorregional cresceram exponencialmente nas últimas décadas, visto a importância do controle da dor no período perioperatório. Um dos propulsores desse movimento foi o desenvolvimento do aparelho de ultrassom portátil, que vem ganhando um lugar de destaque na rotina anestésica.

O primeiro relato do uso da ultrassonografia em anestesia regional em medicina humana foi feito por La Grange e colaboradores, em 1978. Eles utilizaram o Doppler vascular para localizar o fluxo da artéria subclávia e injetar o anestésico local adjacente a ela, realizando, assim, um bloqueio do plexo braquial via supraclavicular, auxiliado pelo ultrassom. Porém, com a impossibilidade de visualizar corretamente as estruturas com a tecnologia da época, esta técnica não teve muita repercussão clínica. Somente a partir da década de 1990, com a melhora tecnológica e maior portabilidade dos aparelhos de ultrassom, esta tecnologia pôde entrar na prática clínica da anestesia regional.

Os aparelhos de ultrassom de hoje permitem visualizar não apenas vasos, mas também raízes nervosas, nervos periféricos, pleura e fáscias, causando assim um grande encorajamento entre os anestesistas veterinários e humanos a realizarem bloqueios guiados por ultrassom. Com o treinamento adequado, utilizando as técnicas corretas, é possível realizar bloqueios efetivos e com baixo risco de complicações.

A técnica do bloqueio guiado por ultrassom se baseia na visualização direta das estruturas nervosas, da agulha e das estruturas anatômicas adjacentes. Com isso, é possível depositar a solução de anestésico local precisamente ao redor dos nervos (perineural) e acompanhar sua dispersão em tempo real, obtendo, assim, um bloqueio mais eficaz, de menor latência, menor volume de solução anestésica e maior segurança, se comparada às técnicas de identificação nervosa às “cegas”.

Foto 1 – Bloqueio realizado com o aparelho de ultrassonografia portátil Butterfly Networking®. Arquivo pessoal.

Anestésicos locais:

A maioria dos anestésicos locais utilizados na rotina são aminas terciárias formulados como cloridratos e variam em sua lipossolubilidade, pKa e afinidade pelas lipoproteínas, refletindo, assim, na sua potência, latência e duração de ação, respectivamente.

Para efetuar sua ação, o anestésico local deve ser depositado na região perineural e, assim, atravessará a membrana celular nervosa. Dentro da célula, o agente anestésico se ioniza e, desta maneira, adquire sua conformação ativa. A fração ionizada se liga ao sítio hidrofílico do canal de sódio impedindo, assim, que ocorra o influxo de sódio e a despolarização da membrana, provocando um bloqueio reversível da geração e da condução do impulso nervoso.

Os fármacos mais utilizados na rotina são: lidocaína, bupivacaína e ropivacaína. A escolha do anestésico local dependerá do período de latência e da duração do bloqueio desejado, conforme Quadro 1 abaixo.

Quadro 1: Período de latência e duração de ação dos anestésicos locais. Adaptada do Manual de anestesia regional em animais de companhia. Pablo E. Otero e Diego A. Portela.

Videocirurgias:

Atualmente, existe um crescimento notório da utilização de videocirurgias para os procedimentos que anteriormente eram realizados por laparotomia. A videocirurgia é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, na qual pequenas incisões são feitas na região abdominal para introdução do laparoscópio, equipamento com microcâmera integrada que permite a visualização direta da cavidade peritoneal e dos outros instrumentos cirúrgicos, como pinças, tesouras e seladoras de vasos, objetivando a manipulação do órgão/tecido de escolha (Foto 2). Como os órgãos da região abdominal são muito próximos, é necessário insuflar com dióxido de carbono medicinal (CO2) para facilitar a visualização e a realização dos procedimentos. As vantagens dessa modalidade cirúrgica incluem o menor trauma tecidual e, consequentemente, redução do sangramento no transoperatório, diminuição do estímulo doloroso, menor tempo de recuperação, menor risco de infecção e menos deiscência de sutura. No Quadro 2 a seguir, estão descritas as principais cirurgias laparoscópicas realizadas em cães e gatos.

Quadro 2: Principais cirurgias laparoscópicas realizadas em cães e gatos.
Foto 2: Ovariectomia realizada por laparoscopia em felina no serviço de cirurgia do DOK hospital veterinário no Rio de Janeiro. Arquivo pessoal.

Bloqueios regionais guiados por ultrassonografia para laparoscopias:

A anestesiologia veterinária vem progredindo rapidamente ao longo das últimas décadas, conferindo mais segurança e conforto ao paciente. Entre os muitos benefícios da anestesia locorregional, podemos citar a diminuição do requerimento de fármacos hipnóticos e analgésicos, gerando menos efeitos adversos causados por estas classes, como: náusea, vômito, salivação, constipação, sonolência, hiperalgesia, midríase, diminuição da resposta imunológica e depressão cardiorrespiratória.

Além de diminuir esses efeitos indesejados, a anestesia locorregional confere melhor controle álgico no procedimento cirúrgico e no período de recuperação, sendo o método ouro de controle de dor, e a localização ultrassonográfica das estruturas nervosas permite maior sucesso e precisão nesta técnica.

Para cirurgias realizadas em abdômen por laparoscopia, temos diversas opções de bloqueios guiados por ultrassonografia. Os mais utilizados na rotina são o Bloqueio do Plano Transverso Abdominal (TAP Block), Bloqueio do Plano Reto Abdominal e o Bloqueio do Quadrado Lombar. Para melhor esclarecimento, eles serão detalhados a seguir.

TAP Block (Bloqueio do Plano Transverso Abdominal)

É um bloqueio relativamente fácil e de rápida execução, que promove bloqueio dos nervos da parede abdominal. Consiste na infiltração da solução anestésica no plano interfascial formado entre o músculo transverso abdominal e o músculo oblíquo interno, promovendo bloqueio efetivo da pele, músculos e peritônio parietal da parede abdominal ventral (foto 3).

FOTO 3: Sonoanatomia da parede abdominal destacando o músculo oblíquo externo, músculo oblíquo interno e músculo transverso abdominal. A seta indica o local exato para deposição do anestésico local, na fáscia (linha hiperecóica) entre o m. oblíquo interno e o m. transverso abdominal. Arquivo pessoal.

Neste plano muscular, se encontram os ramos ventrais de T11, T12 e T13 cranialmente e ramos de L1, L2 e L3 caudalmente, que dão origem às ramificações responsáveis pela inervação lateroventral da parede abdominal. É necessária a deposição do anestésico local em cada hemiabdômen para conferir um bloqueio efetivo da parede abdominal.

As abordagens mais citadas são: a) Lombar, consiste no posicionamento da probe no Triângulo de Petit, delimitado pela crista ilíaca, o músculo oblíquo externo e o músculo grande dorsal; b) Paracostal, realizada com o posicionamento da probe paralela à 12ª costela do paciente; e c) Subcostal Oblíqua, que é o posicionamento da probe logo abaixo do processo xifoide do esterno, movendo-a lateralmente até identificar o aparecimento do músculo transverso abdominal, abaixo do músculo reto abdominal.

Com a probe do ultrassom posicionada, é realizado o agulhamento em plano (agulha paralela à probe), acompanhando visualmente o trajeto da agulha até que ela atinja o espaço entre as fáscias dos músculos transverso abdominal e oblíquo abdominal interno. Este é o local onde o anestésico será depositado, e onde é observada a expansão do espaço interfascial. É importante frisar que não há resistência do êmbolo da seringa durante a deposição do anestésico local, e que, se houver, há a possibilidade de uma injeção intramuscular estar sendo feita. Caso seja identificada essa resistência, deve-se, então, reposicionar a agulha para execução correta da técnica.

Algumas complicações descritas nesse procedimento envolvem: injeção intraperitoneal ou intramuscular, punção de órgãos abdominais (fígado, rim e alças intestinais), bloqueio incompleto, reações alérgicas ao anestésico local e intoxicação por sobredose ou punção venosa.

Assim, o TAP Block é indicado para procedimentos na região abdominal, como por exemplo, exérese de nódulos cutâneos, mastectomias abdominais, herniorrafias umbilicais e inguinais, cirurgias de grande manipulação da parede abdominal, e para complementar a analgesia em casos de peritonite e pancreatite. Pode substituir a analgesia da anestesia peridural ou quando esta técnica for contraindicada, como em pacientes com déficit neurológico, coagulopatias, sepse, dermatites no local de punção e pacientes politraumatizados, sendo uma excelente alternativa para substituir o uso de infusões contínuas de analgésicos.

A dose utilizada é de 0,3ml/kg/ponto, ou seja, a dose total é de 1,2ml/kg quando somados todos os pontos bloqueados. Devido ao alto volume necessário para o bloqueio bilateral da parede abdominal, sempre é recomendado calcular a dose máxima admitida para o anestésico local escolhido.

Bloqueio do Quadrado Lombar

É um bloqueio utilizado para procedimentos à nível abdominal, conferindo analgesia visceral e somática do abdômen.

A técnica consiste na dispersão de anestésico local entre as fáscias dos músculos Quadrado Lombar e Psoas, na altura da 1ª vértebra lombar, conferindo um bloqueio proximal do ramo ventral do nervo bloqueado. Com isso, há a analgesia das vísceras inervadas por esse ramo e da parede abdominal, uma vez que o destino da fibra nervosa é justamente o Plano Transverso Abdominal (TAP).

Foto 4: Sonoanatomia demonstrando em amarelo a musculatura do Quadrado lombar, em roxo o músculo psoas e a sombra acústica 1ª vértebra lombar. A seta indica o local exato para disposição de anestésico local. Arquivo pessoal.

Para o posicionamento da probe, devemos palpar a última costela do paciente, e posicioná-la paralelamente, enquanto é direcionada dorsalmente, para formar a imagem do processo transverso da primeira vértebra lombar (L1). Pode-se também acompanhar o trajeto do músculo transverso abdominal desde a linha média até o processo transverso de L1. A imagem formada é composta pela inserção do músculo no processo transverso junto à sua fáscia, o corpo da vértebra formando sombra acústica, e os dois músculos, Quadrado Lombar e Psoas, delimitados e separados por suas fáscias. O agulhamento deve ser em plano, acompanhando o trajeto da agulha até chegar ao espaço interfascial. 

A dose utilizada é de 0,2 – 0,3 ml/kg/ponto.

Por ter uma proximidade com grandes vasos, como a aorta abdominal, devemos sempre observar a ponta da agulha para que não haja punção intravascular inadvertida. Além das outras complicações já citadas no TAP.

Reto Abdominal

O bloqueio do reto abdominal vem se mostrando eficiente para analgesia de procedimentos de linha média, diminuindo a necessidade do uso de opioides durante o transoperatório e de resgate analgésico no pós-operatório. Assim como no TAP Block, o animal é posicionado em decúbito dorsal, o transdutor é colocado em posição transversal na linha média cranial ao centro da cicatriz umbilical e é visualizada a linha alba e a bainha do músculo reto abdominal (Figura 5).

Figura 5: Sonoanatomia marcando em roxo a musculatura do reto abdominal, em verde a linha alba, e a pleura em amarelo destacada pela linha hiperecóica logo abaixo do m. reto abdominal. O número 1 indica a localização da aponeurose do m. transverso abdominal. Arquivo pessoal.

A agulha é introduzida em plano entre o músculo reto abdominal e a aponeurose do músculo transverso abdominal. Em seguida, o anestésico local é instilado, formando uma imagem de bolsão anecoico. Este bloqueio também deve ser feito bilateralmente assim como no TAP Block (Figura 6).

Figura 6: Demonstração da administração do anestésico local (AL em amarelo) e formação do bolsão. Arquivo pessoal.

Este bloqueio, possui visualização muito mais simples, exigindo uma menor curva de aprendizado e atribuindo uma maior agilidade no organograma do procedimento cirúrgico como um todo.

Apesar dos poucos estudos na medicina veterinária, a experiência clínica e os diversos artigos publicados em humanos mostram que o bloqueio da bainha do reto é uma ótima opção analgésica para cirurgias abdominais de linha média.

Conclusão

Os bloqueios regionais guiados por ultrassonografia têm grande aplicabilidade na rotina de cirurgias abdominais, e, combinados com a técnica laparoscópica, contribuem para a redução da dor pós-operatória, o que culmina em uma recuperação mais rápida e de melhor qualidade para os pacientes.

Referências:

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Autora M.V. Tayana Tamancoldi

Graduada pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Residência em Anestesiologia veterinária pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ). Especialização em Anestesiologia pela PAV/RJ. Coordenadora técnica do serviço de hospitalização do DOK hospital veterinário.

Coautora Marcia Siqueira Lima

Graduada pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Realizando Residência em Anestesiologia veterinária pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ).

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