OSTEONECROSE DE MAXILA EM CÃO DA RAÇA PASTOR MAREMANO: RELATO DE CASO

OSTEONECROSIS OF THE JAW IN A MAREMMA SHEEPDOG BREED: STUDY CASE

Por: Por Bruno Critelli Carvalho¹, Caroline Vieira², Maria Clara Laudino², Jéssica Marques³, Lisiane Char⁴, Mariana Scudeler⁵

RESUMO

A osteonecrose de maxila é descrita na odontologia humana como uma necrose exposta cronicamente de mandíbula ou maxila, ou seja, há a morte de componentes celulares da medula óssea, podendo ser o resultado de fatores sistêmicos ou locais, impedindo assim a vascularização do osso. Na medicina veterinária ainda são necessários mais estudos para avaliar a fisiopatogenia da doença, pois não segue necessariamente os mesmos fatores de risco que na medicina humana.
O objetivo deste trabalho é relatar um caso de cão, da raça Pastor Maremano Abruzês, macho, 13 anos, de ambiente zona rural, sem antecedentes mórbidos, que há cerca de 1 mês apresentava sinais de hiporexia, halitose importante e úlceras orais. Ao exame físico apresentava exposição de osso maxilar, já com sinais evidentes de necrose com acometimento ósseo e de mucosas, nos exames hematológicos havia também hemoparasitose associada. Tratamento cirúrgico e antibioticoterapia foram instituídos, os materiais retirados foram enviados para cultura, e o paciente apresentou boa evolução.
Tendo em vista a alta taxa de pacientes com doença periodontal importante pré-existente, torna-se um fator de risco na veterinária a osteomielite secundária a infecções periodontais, que em condições favoráveis tendem a evoluir para osteonecrose.

Palavras-chave: osteonecrose; maxila; osteomielite; pequenos animais.

ABSTRACT
The osteonecrosis of the jaws is described in human odontology as chronically exposed necrosis of the mandible or the jaws, meaning there is death of cellular components of the bone marrow, which may be the result of systemic or local factors, thus preventing it from occurring the vascularization of the bone. In veterinary medicine more studies are still in need to better understand this disease ́s physiopathology, as the risk factors are not necessarily the same.
The case report in question is about a dog, of the Maremma sheepdog breed, male, 13 years old, from rural enviroment, with no history of previous illnesses, and about 1 month ago showed signs of hyporexia, significant halitosis and oral ulcers, on physical showed exposure of the jaw bone, with evident signs of necrosis with bone and mucous membrane involvement, in the hematological tests there was also associated hemoparasitosis. Surgical treatments and antibiotic therapy were instituted, the materials were sent for culture, and the patient presented a good evolution.
Given the high rate of patients with pre-existing significant periodontal disease, osteomyelitis secondary to periodontal infections, under favorable conditions tend to evolve into osteonecrosis, becoming a risk factor in veterinary medicine.

Keywords: osteonecrosis; jaw; osteomyelitis;small animals.

RELATO DE CASO

Um cão, macho, da raça Pastor Maremano com 13 anos de idade e pesando 40kg, foi admitido ao Hospital Veterinário Inova para realização de tomografia computadorizada de crânio, no Centro Diagnóstico Veterinário Prime, devido histórico de úlcera oral há 1mês, queda de dente canino superior direito, halitose, associado a emagrecimento progressivo e hiporexia. No exame físico, apresentava comunicação nasal, exposição óssea de maxila direita e palatino e extensa área de necrose, com perda de todos os dentes (imagem 1).

Em exames pré-anestésicos para realização de exames de imagem avançada (tomografia computadorizada), volume globular (VG) em 37% (valores de referências entre 37% até 55%), devido ao histórico do paciente foi realizada a titulação de anticorpos para Erliquio seatravés do método E.L.I.S.A, onde o resultado foi uma titulação 1:640 (valor de referência considerado reagente ≥ 1:80), iniciado tratamento para hemoparasitose, utilizando doxiciclina 7,5mg/kg por via oral durante 28 dias.
Ao exame de tomografia (imagem 2 – Aparelho Canon Aquilion Start helicoidal 16 canais) foi visualizada a lesão, sem sinais de invasão local, com pouca destruição de turbinados, porém com importante destruição de maxila direita. Prosseguiu-se com a realização da maxilectomia rostral (imagem 3) e passagem de sonda esofágica, associando a utilização do exame de histopatológico transcirúrgico, que descartou a possibilidade de neoplasia associada, enviando o material para cultura e antibiograma de bactérias aeróbias, anaeróbias e fúngica.

 

No protocolo pós-operatório, foi instituído tratamento com clindamicina 11mg/kg BID(VO), metadona 0,3mg/kg TID (SC), dipirona 25mg/kg BID (SC), quetamina 0,5 mg/kg TID(SC), robenacoxibe 1mg/kg (VO), limpeza local com digluconato de clorexidina e uma sessão de laser terapia intraoral.
Como resultado de cultura e antibiograma de bactérias aeróbias, Proteus mirabilisfoiisolada, em cultura anaeróbia, Escherichia coli, proteus mirabilis e clostridium spp. foram isolados, porém houve resistência do antibiótico escolhido. Na cultura fúngica não houve crescimento.
O paciente apresentou uma boa evolução clínica, mantendo alimentação pastosa nas primeiras 48 horas, e após a ração seca pôde ser ofertada, com boa aceitação. Em 7 dias o paciente retornou para avaliação (imagem 4), com processo de cicatrização evoluindo de forma positiva, e sem nenhum outro ponto de necrose visível.

 

DISCUSSÃO
A osteonecrose de maxila é uma patologia definida como osso necrótico exposto em região maxilofacial onde não há cicatrização no período de 6 a 8 semanas¹’. No presente relato, acredita-se que a não cicatrização poderia ter se estendido, caso a intervenção cirúrgica não fosse realizada após o diagnóstico. Em humanos, a osteonecrose de maxila, está relacionada ao uso de medicamentos antirreabsortivos inibidores de angiogenese², radioterapia, traumas físicos, químicos ou térmicos podem estar envolvidos, não podendo descartar infecções, neoplasias e distúrbios vasculares associados³, onde a patogênese não se é bem definida. A teoria mais aceita envolve a supressão do metabolismo ósseo, inibição da angiogênese, disfunção imunológica, associado à lesão e inflamação da mucosa, podendo estar associada à infecção por bactérias existentes na mucosa oral e assim, invasão da maxila ³,⁶. Neste paciente em questão, há muitas variáveis que culminam em uma maior predisposição do animal ao quadro, tais como: hemoparasitose que causa imunossupressão e importante vasculite�, animal de área rural o que predispõe a ingestão de corpos estranhos sem que o tuto rconsiga monitorar, e que podem levar a fraturas com exposição pulpar e doença periodontal grave pré-existente. O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos associado ao histórico do paciente, exames de imagem radiográficos ou tomográficos³, análise histopatológica e microbiológica. No relato em questão a realização da tomografia computadorizada permitiu a reconstrução tridimensional, facilitando a análise precisa do tecido, assim como a associação da histopatologia transcirúrgica para descartar fator neoplásico associado e definir os patógenos envolvidos através de cultura bacteriana e fúngica. O tratamento consiste na retirada da causa base associada ao uso de antibioticoterapia� e, para a escolha do protocolo, assim como em relato, é necessário que seja baseado nos resultados de cultura e antibiograma visando uma maior assertividade e um menor uso indiscriminado de antibióticos.

CONCLUSÃO
A osteomielite com posterior evolução a osteonecrose de maxilares, não é uma patologia comum em cães e gatos⁵ não havendo muitos relatos na área sem correlação com uso de quimioterápicos ou outras drogas que predispõem ao surgimento da afecção, porém segundo literatura, infecções de origem dentária não são o único fator predisponente em cães⁵. O tratamento cirúrgico e farmacológico instituído apresentou evolução satisfatória levando a cura clínica completa do paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
¹ Watts, N. B., & Marciani, R. D. (2008). Osteonecrosis of the Jaw. Southern Medi-calJournal, 101(2), 160–165.doi:10.1097/smj.0b013e31816127d9.
²J.I. Aguirre. Preclinical models of medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ). Bone, volume 153. 2021. Disponível em https://doi.org/10.1016/j.bone.2021.116184. Acesso em 01 dez. 2023.
³ Lon�ar Brzak, B.et al. Osteonecrosis of the Jaw. Dent. J.2023,11, 23. DOI 10.3390/dj11010023. Disponível em https://www.mdpi.com/2304-6767/11/1/23. Acesso em: 01 dez.2023.
⁴Kaibuchi N, Iwata T, Koga YK and OkamotoT (2022) Novel Cell Therapy Using Mesenchymal Stromal Cell Sheets for Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw. Front. Bioeng. Biotechnol. 10:902349. doi: 10.3389/fbioe.2022.9023495
Armando, Catherine et al. Erliquiose canina: revisão de literatura. 2022. Repositório do Instituto Butantan
⁶Peralta S, Arzi B, Nemec A, Lommer MJ and Verstraete FJM (2015) Non-radiation-related osteonecrosis of the jaws in dogs: 14 cases (1996–2014). Front. Vet. Sci. 2:7. doi: 10.3389/fvets.2015.00007.
⁷Cecilia, Gorrel. Veterinary Dentistry for the general practitioner. United Kingdom. El-sevier,2008, 81p. ISBN 978 0 7020 2747 5

Notas e abreviações:
SC – subcutânea
VO – via oral
SID – A cada 24 horas
BID – A cada 12 horas
TID – A cada 8 horas

Bruno Critelli Carvalho
Médico-veterinário pela FMVZ UNESP – Botucatu-SP; Graduação Sanduíche em Bioveterinary Sciences na University of Lincoln – Reino Unido; Residência em Clínica Médica de Pequenos Animais pela FMVZ UNESP – Botucatu-SP;
Pós-graduação em Neurologia Veterinária pelo Instituto Bioethicus;
Sócio Proprietário da Prime Centro Diagnóstico Veterinário – Sorocaba-SP;
Atuante em Neurologia Clínica e Clínica Médica no Hospital Veterinário Inova – Sorocaba-SP.

Caroline de Fátima Vieira
Graduação em medicina veterinária pela UNISO –Sorocaba-SP;
Aprimoramento em cirurgia de tecidos moles pela UNESP Jaboticabal-SP;
Pós-graduação em Oncologia pela Bioethicus (em andamento).

Lisiane Char
Graduação em Medicina Veterinária pela UNESP – Botucatu-SP;
Residência em Cirurgia de Pequenos Animais pela UNESP – Botucatu-SP;
Pós-Graduação em Odontologia Veterinária pela Anclivepa –São Paulo-SP;
Membro da Associação Brasileira de Odontologia Veterinária;
Sócia do Hospital Veterinário Inova;
Responsável pelo setor de odontologia do Hospital Inova.

Maria Clara dos S. Laudino
Graduação em medicina veterinária pelo Instituto Federal Catarinense – Concórdia-SC;
Programa de trainee pelo Hospital Veterinário Inova;
Pós-graduação em Clínica Médica Geral pela Anhembi Morumbi.

Jéssica Marques
Médica-veterinária graduada pela Unesp – Botucatu;
Residência em clínica médica de pequenos animais pela Unesp – Botucatu;
Especialização em terapia intensiva e emergência;
Especialização em cuidados paliativos e tratamento da dor;
Coordenadora técnica na Intensivet Saúde Digital;
Coordenadora regional da Especialização PAV de Terapia Intensiva;
Médica-veterinária contratada do Hospital Veterinário Inova;
Membro da diretoria da Academia Brasileira de Medicina Intensiva Veterinária.

Mariana Scudeler
Graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Estadual de Maringá (UEM) – Maringá-SP;
Pós-graduação em Odontologia Veterinária pela Anclivepa – São Paulo-SP;
Membro da Associação Brasileira de Odontologia Veterinária– ABOV;
Aprimoramento em Medicina Intensiva pela Cetacvet – São Paulo-SP;
Aprimoramento em Radiologia Veterinária – IVI Instituto Veterinário de Imagem – São Paulo-SP