METABOLIC EPIDERMAL NECROSIS IN A DOG: CASE REPORT
Por MSc. Esp. Médica Veterinária Vanessa Jegan
RESUMO
A necrólise epidérmica metabólica (NEM) é uma dermatopatia crosto-erosiva frequentemente descrita em cães e com menos frequência em gatos. Ocorre em associação à doença hepática crônica e clinicamente cursa com eritema e crostas envolvendo os coxins, face, regiões perioral, genital e ventral. A patofisiologia das lesões cutâneas não está bem estabelecida e o prognóstico é pobre. Alguns cães afetados podem ser mantidos por muitos meses com manejo dietético, porém a maioria é eutanasiada. O presente relato tem por objetivo descrever um caso de NEM secundário à hepatopatia crônica em um cão.
ABSTRACT
Metabolic epidermal necrosis (NEM) is a crust-erosive skin disease often described in dogs and less frequently in cats. Occurs in association with chronic liver disease and clinically presents with erythema and crusting involving cushions, face, perioral, genital and ventral regions. The pathophysiology of skin lesions is not well established and the prognosis is poor. Some affected dogs may be kept for many months with dietary management, but most were euthanized. The present reporta ims to describe a case of NEM secondary to chronic liver disease in a dog.
Palavras-chave: Dermatologia veterinária, cão, necrólise epidérmica metabólica, fígado, hepatopatia crônica.
Key words: veterinary dermatology, dog, metabolic epidermal necrosis, chronic hepatopathy.
INTRODUÇÃO
A necrólise epidérmica metabólica (NEM) é uma dermatopatia crosto-erosiva também conhecida como síndrome hepato-cutânea, eritema migratório necrolítico e dermatose necrolítica superficial (MILLER, W. H.; GRIFFIN, C. E.; CAMPBELL, K. L.; 2013), descrita em humanos e animais. Nos animais, é mais frequentemente descrita em cães e com menos frequência em gatos (CAVE, et al. 2007) e há um caso descrito em um rinoceronte negro (MUNSON, L., 1998). Ocorre em associação à doença hepática crônica e, menos frequentemente, ao glucagonoma (ASAKAWA, M. G.;CULLEN, J. M.; LINDER, K. E.; 2013) e à diabetes melito (NUTTALL, T.; HARVEY, R. G.; Mc-KEEVERP. J., 2011). Clinicamente cursa com eritema e crostas envolvendo os coxins, face, regiões perioral, genital e ventral (GROSS,T. L. et. al.; 1990). A patofisiologia das lesões cutâneas não está bem estabelecida, mas a hipoaminoacidemia tem sido sugerida como responsável por causar desnutrição e morte das células da epiderme (CAVE, et al. 2007). O diagnóstico é realizado através da biópsia cutânea, ultrassom abdominal e exames laboratoriais (HNILICA, K. A.; 2011). Histologicamente, as lesões cutâneas constituem-se por edema inter e intracelular, necrose da camada superficial da epiderme e paraqueratose difusa (GROSS, T. L. et. al.; 1990). A ultrassonografia hepática revela rede hiperecóica circundando áreas hipoecóicas do parênquima, resultando em uma aparência de “queijo suíço” (JACOBSON, L. S.; KIRBERGER, R. M.; NES-BIT, J. W., 1995). No hemograma há anemia normocítica normocrômica arregenerativa.O painel de bioquímica sérica indica falência hepática, incluindo elevação leve à moderada na atividade sérica da fosfatase alcalina (FA), alanina aminotransferase (ALT), bilirrubina total e ácidos biliares, e hipoaminoacidemia. (HNILICA, K. A. 2011). O prognóstico da NEM é pobre. Alguns cães afetados foram mantidos por muitos meses com manejo dietético, porém a maioria foi eutanasiado (BYRNE, K. P.,1999).
O presente relato tem por objetivo descrever um caso de NEM secundário à hepatopatia crônica em um cão.
RELATO DE CASO
Um cão, sem raça definida, macho, castrado, com 11 anos de idade e peso corporal de 8kg foi atendido em um Hospital Veterinário particular na cidade de Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul. O tutor, colega médico veterinário, relatou lesões de pele acompanhadas de mau-cheiro e prostração progressiva com evolução de 30 dias.
O cão estava recebendo 25mg/kg de cefalexina a cada 12 horas por via oral e 1mg/kg de prednisona a cada 24 horas por via oral, ambos há 30 dias, sem resposta satisfatória.
Durante exame clínico geral identificou-se desidratação leve, baixa condição corporal, pelagem baça e quebradiça, prostração leve, temperatura retal 39,2°C, mucosa oral rosa-claro, sem alteração na palpação dos linfonodos periféricos, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações aparentes. Durante o exame físico específico constatou-se a presença de hiperceratose e crostas nos coxins dos quatro membros, proeminências ósseas dos membros, bolsa escrotal, bordas dos pavilhões auriculares e plano nasal, eritema e desprendimento cutâneo com formação de pápulas no prepúcio, extremidade distal dos membros, região cervical ventral, peri-labial e mentoniana (Fotos 1, 2 e 3). De acordo com o histórico, exame clínico geral e específico, consideraram-se os diagnósticos diferenciais de pênfigo foliáceo, lupus eritematoso sistêmico, necrose epidérmica metabólica, deficiência de zinco, pênfigo vulgar, farmacodermia e furunculose severa.
O exame parasitológico de pele resultou positivo para ácaros do gênero Demodex sp..
O exame citológico cutâneo revelou a presença de infecção secundária bacteriana e malasseziose.
Realizou-se exames laboratoriais completos (hemograma, dosagem de proteínas plasmáticas totais (PPT), ALT, gama glutamil transferase (GGT), fosfatase alcalina (FA), creatinina e urinálise), cujos resultados revelaram anemia normocítica normocrômica moderada, moderada leucocitose por neutrofilia, linfopenia acentuada, hipoproteinemia leve, elevação de 3,67 vezes na ALT e de 7 vezes na FA, glicosúria e cristalúria (cristais amorfos). O exame ultrassonográfico abdominal revelou parênquima hepático hiperecogênico com pontos hiperecóicos, bordos irregulares e diminuído de tamanho (sugestivo de cirrose) e um nódulo esplênico (sugestivo de neoplasia, fibrose ou hematoma).
Indicou-se ao tutor a realização de biópsia cutânea, porém o mesmo decidiu pela realização concomitante de biópsia hepática e esplenectomia.
O paciente foi submetido à biópsia cutânea e laparotomia exploratória, sendo realizada a biópsia hepática e esplenectomia. Durante a laparotomia exploratória, observou-se o fígado com tamanho reduzido e aspecto nodular (Figura 4).
Procedeu-se à biópsia hepática incisional, esplenectomia e biópsia cutânea. A biópsia cutânea foi realizada com Punch de 6mm priorizando junção muco-cutânea oral, junção crosto-epidérmica do coxim e extremidade distal dos membros. O laudo histopatológico revelou fibrose hepática multifocal, difusa e acentuada com degeneração hepática gordurosa; hiperplasia linfóide nodular esplênica focal moderada; dermatite perivascular linfoplasmocítica difusa leve com moderado edema intracelular epidermal e hiperceratose para e ortoceratótica difusa e acentuada, dermatite hiperplásica crônica difusa e acentuada com espongiose multifocal associada a bactérias e leveduras livres em meio às camadas de ceratina (morfologia compatível com Malassezia pachydermatis).
A avaliação clínica geral e específica, em associação aos exames complementares realizados, subsidiou o diagnóstico de Necrólise Epidérmica Metabólica secundária à hepatopatia crônica e cirrótica. A hiperplasia nodular esplênica é uma lesão benigna que constituiu achado no caso descrito. Não foi possível estabelecer causa para a hepatopatia observada.
Como tratamento iniciou-se a redução gradual da prednisona, clindamicina na dose de 11mg/kg por via oral a cada 12h, suplementação com polivitamínico comercial à base de silimarina (Hepatovet®), um comprimido ao dia e terapia de suporte.
O cão apresentou piora clínica gradual significativa durante os dias seguintes, evidenciada por prostração intensa, mucosa oral pálida, leve icterícia, drenagem de conteúdo purulento através da sutura abdominal, escurecimento das extremidades, permanência em decúbito lateral, vocalização e anorexia, culminando com o óbito sete dias após o diagnóstico.
DISCUSSÃO
Há aproximadamente 75 casos de NEM descritos na literatura veterinária e sua maioria é secundário à hepatopatia (MILLER, W.H.; GRIFFIN, C. E.; CAMPBELL, K. L.; 2013). Sua ocorrência é maior em cães mais velhos, não havendo predisposição sexual, embora a ocorrência possa ser maior em West Highland White Terries e Shetland Sheepdogs (NUTTALL, T.; HARVEY, R. G.; McKEEVER, P. J.,2011). No caso descrito, o cão não tinha raça definida e apresentava 11 anos de idade, sendo considerado idoso e fora do grupo de raças predispostas.
Pode-se estabelecer relação entre as lesões dermatológicas e a hepatopatia subjacente, porém não foi possível estabelecer o fator desencadeador da hepatopatia, pois anteriormente ao surgimento das lesões cutâneas o cão mostrava-se clinicamente bem.
MILLER, W. H.; GRIFFIN, C. E.; CAMPBELL, K. L. (2013) consideram que pode haver uma associação da doença hepática com a ingestão de micotoxinas, uso de medicações anticonvulsivantes ou algumas outras condições tratáveis. Quando esta relação fica estabelecida, a suspensão do agente agressor pode levar à remissão dos sinais clínicos e aumento da sobrevida.
Segundo BOND et al. (1995) a NEM em cães caracteriza-se por um padrão reacional cutâneo distinto, o qual pode ser associado à diferentes doenças sistêmicas subjacentes. Contudo, BYRNE (1999) salienta que a patogênese das lesões cutâneas permanece desconhecida e pode não representar um mecanismo fisiológico específico de doença cutânea, mas sim um processo patofisiológico que pode ser desencadeado por várias anormalidades metabólicas.
Atualmente considera-se que a hipoaminoacidemia, a redução nos níveis de ácidos graxos essenciais (NUTTALL, T.; HARVEY, R. G.; Mc-KEEVER, P. J., 2011) e a deficiência de zinco resultem em desnutrição epidérmica, falência celular e necrólise (MILLER, W. H.; GRIFFIN,C. E.; CAMPBELL, K. L.; 2013). A quantificação destes não foi possível no caso descrito. O fato de que a NEM é observada em associação com uma variedade de condições suporta a teoria de que um desarranjo metabólico global resulta nas lesões (BYRNE, K. P.; 1999).
A apresentação clínica do cão no resente relato é consistente com as descrições encontradas na literatura veterinária. NUTTALL, T.;HARVEY, R. G.; McKEEVER, P. J. (2011) citam como achados mais consistentes a hiperceratose, descamação, formação de crostas e fissuras dos coxins digitais, salientando ainda que estas lesões podem resultar em claudicação, não observada neste caso. As lesões no corpo são acompanhadas de eritema, descamação, erosão, ulceração e formação de crostas, e localizam-se no focinho, em junções muco-cutâneas, orelhas, pontos de pressão (cotovelos, calcanhares, quadris e joelhos), genitália, abdômen e axilas, podendo ser observadas ulcerações da cavidade oral em alguns casos (McEWEN, B. J.; 1994; GROSS, T.L. et. al.; 1990; MILLER, W. H.; GRIFFIN, C. E.;CAMPBELL, K. L.; 2013).
HNILICA, K. A. (2011) cita como alterações no hemograma de cães com NEM secundária à hepatopatia anemia normocítica normocrômica arregenerativa e no painel bioquímico sérico evidencia-se falência hepática, incluindo elevação leve à moderada na atividade sérica da FA e da ALT, assim como observadas neste caso.
O padrão de “queijo suíço” observado na ultrassonografia hepática deste caso é amplamente descrito (JACOBSON, L. S.; KIRBERGER, R. M.; NESBIT, J. W., 1995; HNILICA, K.A., 2011; MILLER, W. H.; GRIFFIN, C. E.; CAMPBELL, K. L., 2013; NUTTALL, T.; HARVEY, R.G.; McKEEVER, P. J., 2011).
Os diagnósticos diferenciais considerados inicialmente neste caso poderiam ser reduzidos apenas ao lúpus eritematoso sistêmico se a avaliação laboratorial antecedesse a biópsia cutânea e hepática, pois cães apresentando as outras dermatopatias raramente apresentam as anormalidades descritas (MILLER, W. H.;GRIFFIN, C. E.; CAMPBELL, K. L.; 2013).
A biópsia cutânea de lesões recentes revela hiperqueratose paraqueratótica difusa, com elevada quantidade de vacuolização confluente dos queratinócitos resultando em uma camada de edema epidérmico (padrão vermelho, branco e azul), não observado neste caso, devido à cronicidade das lesões. Lesões crônicas têm marcada hiperqueratose paraceratótica, hiperplasia epidérmica e crostas superficiais, podendo apresentar infiltrado inflamatório intersticial superficial a liquenóide (MILLER, W.H.; GRIFFIN, C. E.; CAMPBELL, K. L.; 2013). Na camada de queratina superficial podem ser visualizadas bactérias, dermatófitos e leveduras (HNILICA, K. A. 2011). No caso descrito foram observados ácaros do gênero Demodex sp. e leveduras do gênero Malassezia sp.. Não há descrição na literatura consultada de demodicose secundária à NEM, mas considera-se que neste caso a imunossupressão secundária ao uso prolongado de corticosteróides precipitou seu aparecimento. As lesões hepáticas caracterizam doença hepática crônica e revelam hepatopatia vacuolar com colapso parenquimal ou fibrose extensa (cirrose) (HNILICA, K.A. 2011; JACOBSON, L. S.; KIRBERGER, R. M.; NESBIT, J. W., 1995), semelhante ao observado neste caso. Como as lesões têm como base uma deficiência nutricional, a suplementação pode trazer algum benefício. Podem ser utilizados proteína de alta qualidade, zinco e ácidos graxos essenciais. Como a suplementação não trata a hepatopatia associada, a doença progride e eventualmente cursa com a morte do animal (MILLER, W. H.; GRIFFIN, C. E.; CAMPBELL, K. L.; 2013; NUTTALL, T.; HARVEY, R. G.; McKEEVER, P. J., 2011; HNILICA, K. A. 2011). As infecções secundárias, se presentes, devem ser tratadas, tomando-se o cuidado de selecionar princípios ativos que não requeiram metabolismo ou excreção hepática. Terapia tópica queratolítica e queratoplástica pode ser benéfica na redução das crostas e descamação (NUTTALL, T.; ARVEY, R. G.; McKEEVER, P. J., 2011; HNILICA, K. A. 2011).
Com terapia agressiva, alguns animais podem apresentar uma sobrevida de um ano ou mais (NUTTALL, T.; HARVEY, R. G.; McKEEVER, P. J., 2011). Casos secundários a glucagonoma devem ser tratados cirurgicamente. Contudo, devido à alta associação com pancreatite, o pós-operatório pode apresentar grande risco de complicações e as metástases parecem surgir rapidamente. Cães com doença hepática são mais complicados. O tratamento com corticosteróides costuma melhorar as lesões cutâneas, mas precipita crise diabética. A menos que a causa primária do quadro hepático possa ser removida, o animal não pode ser curado (MILLER, W. H.; GRIFFIN, C. E.; CAMPBELL, K. L.; 2013).
NEM é um sinal cutâneo para uma doença interna séria com um período de sobrevida curto, com a maioria dos cães morrendo ou sendo eutanasiados após 5 meses do diagnóstico (MILLER, W. H.; GRIFFIN, C. E.; CAMPBELL, K. L.; 2013; NUTTALL, T.; HARVEY, R. G.; McKEEVER, P. J., 2011). A sobrevida no caso descrito foi de 7 dias após o diagnóstico, porém considerou-se determinante para o óbito a decisão do proprietário em realizar a laparotomia exploratória, procedimento invasivo com período anestésico longo, que provocou maior estresse orgânico do que aquele suportado pelo paciente.
CONCLUSÃO
A NEM se mantêm como doença de mau prognóstico, com muito pouco podendo ser feito para assegurar maior sobrevida aos animais acometidos. O cão relatado neste trabalho apresentava sinais graves da doença no momento do diagnóstico, progredindo ao óbito em poucos dias.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ASAKAWA, M. G.; CULLEN, J. M.; LINDER, K. E.. Necrolytic migratory erythema associated with a glucagon-producing primary hepatic neuroendocrine carcinoma in a cat. Veterinary Dermatology. n.24. Agosto. 2013.
BOND, R.; MCNEIL, P. E.; EVANS, H.; SREBERNIK, N. Metabolic epidermal necrosis in two dogs with different underlying diseases. Veterinary Records. Maio. 1995.
BYRNE, K. P. Metabolic epidermal necrosis-hepatocutaneous syndrome. Veterinary Clinics North America Small Animal Practice. Novembro. 1999.
CAVE, T. A.; EVANS, H.; HARGREAVESY, J.; BLUNDENZ, A. S. Metabolic epidermal necrosis in a dog associated with pancreatic adenocarcinoma, hyperglucagonaemia, hyperinsulinaemia and hypoaminoacidaemia. Journal of Small Animal Practice. n. 48. 2007.
GROSS, T. L.; O’BRIEN, T. D.; DAVIES, A. P.; LONG, R. E. Glucagon-producing pancreatic endocrine tumors in two dogs with superficial necrolytic dermatitis. Journal American Veterinary Medical Association. Dezembro. 1990.
HNILICA, K. A. Small Animal Dermatology – A color atlas and therapeutic guide. Missouri: Elsevier. 3rd edition. 2011.
JACOBSON, L. S.; KIRBERGER, R. M.; NESBIT, J. W. Hepatic ultrasonography and pathological
findings in dogs with hepatocutaneous syndrome: new concepts. Journal of Veterinary Internal Medicine. Novembro-Dezembro. 1995.
MCEWEN, B. J. Superfi cial necrolytic dermatitis (hepatocutaneous syndrome) in a dog. Canine Veterinary Journal. Vol. 35. Janeiro. 1994.
MILLER, W. H. JR.; GRIFFIN, C. E.; CAMPBELL, K. L. Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology. Missouri: Elsevier. 7th edition. 2013.
MUNSON, L.; KOEHLER, J. W.; WILKINSON, J. E.; MILLER, R. E. Vesicular and ulcerative dermatopathy resembling superficial necrolytic dermatitis in captive Black Rhinoceroses (Diceros bicornis). Veterinary Pathology. n. 35. 1998.
NUTTALL, T.; HARVEY, R. G.; MCKEEVER,P. J. A colour handbook of Skin Diseases of the Dog and Cat. Manson. 2nd edition. 2009.
Vanessa Jegan
Médica-veterinária graduada em 2010 pela UFSM.
Pós-graduada em Dermatologia e Alergologia de cães e gatos em 2014 pela Universidade Castelo Branco.
Mestra em Medicina Animal em 2017 pela UFRGS.
Doutoranda em Medicina Animal pela UFRGS.
Presta atendimentos em Dermatologia,
Alergologia e Leishmaniose de cães e gatos.
