Anestesia de cães e gatos submetidos a procedimentos odontológicos

Anesthesia of dogs and cats submitted to dental procedures

Por Thomas Alexander Trein e Fernanda Müller

Introdução

A doença periodontal, incluindo gengivite e periodontite, é uma das doenças mais comuns da rotina de pequenos animais^1,2. As afecções orais podem resultar em dor e inflamação significativa, afetando a qualidade de vida, estado nutricional e bem-estar do paciente, além de potencialmente causar infecções localizadas e sistêmicas. Entretanto, esses sinais não são sempre evidentes^3-5.

As alterações orais e maxilofaciais necessitam de anestesia geral e analgesia para avaliação e tratamento adequado^3,6. A profilaxia dentária geralmente está associada à dor leve, enquanto procedimentos mais invasivos, como extrações dentárias, tratamento de canal, mandibulectomia, maxilectomia e síntese de fraturas estão associadas à dor moderada à severa⁴. O presente artigo tem como objetivo de elucidar a importância da boa conduta anestésica no paciente odontológico.

Odontologia e Anestesia

A prática de procedimentos odontológicos sem o emprego da anestesia geral ou analgesia, referida como odontologia livre de anestesia ou anesthesia-free dentistry, vem ganhando popularidade entre leigos por aparentar ser mais segura. Contudo, esta prática não é considerada apropriada devido ao estresse, dor, risco de lesões e aspiração, além de incapacidade de diagnosticar corretamente as afecções orais⁷. Diversas entidades idôneas, como a World Small Animal Veterinary Association (WSAVA), American Veterinary Medical Association (AVMA)e American Animal Hospital Association (AAHA) demonstraram oposição a essa prática^4,8.

Dentre as razões para não realizar a odontologia livre de anestesia estão: a sedação não é sempre mais segura que a anestesia geral, já que alguns sedativos necessários para a contenção química podem ser contraindicados em alguns casos, maior dificuldade de monitoração cardiopulmonar no paciente não anestesiado; riscos anestésicos são significativamente baixos quando realizados por um profissional habilitado; o paciente não intubado pode aspirar água, sangue ou outro material durante o procedimento; não permite a avaliação completa pelo dentista, como a radiografia intraoral e sondagem, além de não permitir a execução do tratamento com maior segurança para o paciente e profissional^3,4,7. Sem a avaliação radiográfica intra-oral, a magnitude da doença periodontal pode ser facilmente subestimada, o que contribui para a perpetuação da condição dolorosa e tratamento inapropriado^9,10. Portanto, a anestesia geral com intubação endotraqueal, suporte fisiológico e monitoração adequada é fundamental para um tratamento periodontalefetivo^3,4.

Preparo do paciente

Previamente ao procedimento odontológico, o paciente deve ser examinado rigorosamente, incluindo sua identificação, histórico, exame físico completo, medicações em uso e enfermidades concomitantes. Exames complementares, como hemograma e bioquímicos, assim como exames de imagem (ecocardiograma, eletrocardiograma, raio-x de tórax e ultrassom abdominal) devem ser requisitados conforme a necessidade de cada caso^4,11. A categorização do estado físico (classificação ASA) permite organizar a avaliação da saúde do paciente, risco anestésico e determinar necessidade de estabilização¹¹. De acordo com a rotina dos presentes autores, grande parte dos pacientes se encontram na idade adulta avançadaou geriátrica, e necessitam de uma avaliação mais criteriosa. Como requisitos mínimos, realiza-se hemograma e avaliação de função renal e hepática em todos os pacientes, e naqueles com idade igual ou superior há seis anos, solicita-se avaliação cardiológica. Enfermidades endócrinas também são mais comuns em pacientes com idade adulta ou avançada^12,13. Desta maneira, qualquer alteração na avaliação pré-anestésica deve ser propriamente considerada e o procedimento adiado caso haja necessidade de estabilização³.

Apesar de não haver um consenso único sobre o tempo adequado de jejum pré-anestésico, este tem diminuído consideravelmente e seus benefícios, incluindo menor incidência de refluxo gastroesofágico e redução da acidez gástrica, também apresentam controvérsias^11,14-18. Atualmente, pacientes de 8 semanas de vida ou menos não devem ser submetidos ao jejum sólido superior a 2 horas. Já em pacientes saudáveis adultos, recomenda-se jejum alimentar de 4 a 6 horas. Em ambos os casos, oferece-se uma pequena porção de comida de consistência úmida ou patê. De acordo com as últimas diretrizes, o jejum hídrico não é recomendado, a não ser que o paciente tenha histórico ou risco de regurgitação, o qual submete-se ao jejum de 6 a 12 horas alimentar e hídrico¹¹. Medicações de uso crônico, como antibióticos, moduladores de comportamento e ansiolíticos, corticóides e analgésicos devem ser continuados conforme prescritos, incluindo pimobendam e diuréticos. Já anticoagulantes devem ser descontinuados de 7 a 14 dias antes do procedimento e, embora ainda controverso, recomenda-se evitar o uso de anti-hipertensivos no dia do procedimento^11,19,20.

Protocolo Anestésico

O protocolo anestésico deve ser elaborado para atingir as necessidades individuais do paciente, considerando suas alterações. Cães cardiopatas submetidos a procedimentos odontológicos não apresentaram maior prevalência de complicações anestésicas comparados a cães não-cardiopatas, desde que o paciente seja supervisionado e cuidadosamente monitorado por um profissional competente e o protocolo leve em consideração as alterações existentes²¹. Para o paciente odontológico, recomenda-se o emprego de medicações que proporcionem recuperação rápida e completa, sejam reversíveis e não possuam efeitos adversos significativos se os efeitos persistirem³. A medicação pré-anestésica contribui para ansiólise e analgesia perioperatória, diminuição de requerimento de fármacos anestésicos, estabilidade cardiovascular e melhor qualidade da indução e recuperação anestésica^11,22. Frequentemente, emprega-se a neuroleptoanalgesia associando um sedativo com opioide^4,23. Exemplos incluem o uso da dexmedetomidina, acepromazina ou benzodiazepínico com metadona, morfina ou butorfanol.

A dexmedetomidina é um potente agonista alfa-2 adrenérgico e proporciona efeitos sedativos e analgésicos, além de possuir reversor. Entretanto, esse pode causar depressão cardiopulmonar de maneira dose-dependente^23-26e, por essa razão, muitas vezes seu uso é reservado para pacientes sem alterações cardíacas significativas.

A acepromazina é um fenotiazínico frequentemente empregado,o qual induz sedação leve a moderada, diminuição de requerimento de anestésicos inalatórios, além de apresentar propriedades anti-eméticas e anti-arritmogênicas^27,28,29. Contudo, seu efeito cardiovascular predominante é a hipotensão sistêmica através da diminuição dose-dependente do débito cardíaco e vasodilatação em pacientes sob anestesia geral, além de contribuir para hipotermia por efeitos diretos sobre o centro termorregulatório e vasodilatação^27,30-35.

Opioides proporcionam analgesia e a escolha do fármaco dependerá da intensidade de analgesia necessária, tempo de latência e de ação. Para dores moderadas à intensas, sugere-se empregar opioides mu-agonistas totais, como a metadona e morfina, enquanto o butorfanol e a buprenorfina podem ser empregados quando antecipa-se dor leve^22,36-39. O uso isolado de opioide ou associação com um benzodiazepínico, como o midazolam, pode ser o suficiente em pacientes geriátricos e/ou debilitados^4,20.

Previamente à indução anestésica, recomenda-se a oxigenação via máscara facial, nos pacientes que permitirem, por pelo menos três minutos para assegurar maior tempo de saturação da hemoglobina com oxigênio^40,41. Esta prática é ainda mais relevante em pacientes com doenças de vias aéreas, dispneia e dificuldade esperada para intubação¹¹.

A indução anestésica intravenosa pode ser realizada através do emprego de propofol intravenoso associado ou não à co-indutores, como o fentanil, cetamina, diazepam e midazolam visando reduzir a dose de propofol necessária e a depressão cardiorrespiratória^42,43,44. O etomidato é utilizado em pacientes com doenças cardíacas significativas pois preserva melhor a função cardiovascular em comparação ao propofol. Entretanto, a indução frequentemente é acompanhada de mioclonias e excitação, sendo recomendado o emprego da co-indução anestésica com sedativos e/ou analgésicos descritos acima⁴⁵. Independente do fármaco utilizado, este deve ser cuidadosamente titulado para reduzir a depressão cardiorrespiratória.

Imediatamente após a indução, o paciente deve ser intubado para proteger as vias aéreas e assistir a ventilação, caso seja necessária, através da inserção cautelosa de tuboorotraqueal ou dispositivo supraglótico de tamanho adequado^4,11. Embora este último não seja recomendado para procedimentos odontológicos, por não proporcionar uma vedação efetiva ou ser deslocado ao movimentar a cabeça do paciente, o tubo endotraqueal também não garante uma via aérea segura. Por isso, recomenda-se o uso de material absorvente (ex. gazes) posicionado na faringe e o posicionamento do nariz levemente para baixo durante o procedimento²⁰. Ainda mais, o uso de gel lubrificante à base de água no tubo endotraqueal reduz o vazamento de líquido e aumenta a vedação à passagem de ar ao redor do balão^46,47. Em felinos, recomenda-se a aplicação tópica de lidocaína na laringe previamente a intubação para sua dessensibilização e prevenir o laringoespamo²⁰. Contudo, como a lidocaína é absorvida pela mucosa, deve-se considerar a dose total de anestésico local empregada, especialmente no paciente que necessitar bloqueios locorregionais durante o procedimento odontológico²⁰. Apesar de frequente, os presentes autores não recomendam o uso de lidocaína 10% em forma de spray em felinos, uma vez que cada jato libera aproximadamente 10mg de lidocaína, alcançando muito próximo da dose máxima na maioria dos gatos. Alternativamente, pode-se instilar 0,1-0,2 mL de uma solução de lidocaína 1% com seringa desacoplada de agulha ou com um atomizador.

A manutenção anestésica pode ser realizada através da anestesia geral inalatória ou intravenosa total (TIVA). Entretanto, altas concentrações de anestésicos voláteis e propofol podem causar efeitos cardiorrespiratórios indesejáveis^48,49. Assim, preconiza-se reduzir ao máximo seu uso por meio de anestesia balanceada, especialmente em pacientes geriátricos e/ou com comorbidades, empregando-se infusões contínuas (anestesia intravenosa parcial ou PIVA) e anestesia locorregional, proporcionando maior estabilidade hemodinâmica e analgesia^3,4,50-53. Durante o procedimento odontológico, recomenda-se aplicar lubrificantes oftálmicos a cada hora e desconectar o traqueotubo do circuito anestésico sempre que movimentar ou trocar de decúbito o paciente para reduzir as chances de lesões traqueais^4,11,20.

Um acesso venoso é mandatório em todos os pacientes submetidos à anestesia geral, preferencialmente através do uso de um cateter intravenoso. O acesso permite a administração de fármacos de emergência e anestésicos, antibióticos e fluidoterapia^4,11,20,54. Soluções cristalóides balanceadas devem ser administradas para a grande maioria dos pacientes para compensar perdas constantes, prevenir e tratar a desidratação e hipovolemia, além de oferecer eletrólitos. Dessa maneira, otimiza-se a hidratação e perfusão durante o ato anestésico, uma vez que a maioria dos fármacos anestésicos resulta em algum grau de depressão cardiovascular⁴. Atualmente, recomenda-se o emprego de 3 e 5 ml por quilo de peso vivo por hora (ml/kg/h) em gatos e cães, respectivamente^{11,20,54,55,56}. Em pacientes submetidos a cirurgias orais, aceita-se que taxas menores sejam empregadas, entre 2 e 3 ml/kg/h, uma vez que há menores perdas insensíveis⁴. Ainda mais, as diretrizes sugerem reduzir a taxa de administração em 25% a cada hora de anestesia até alcançar 2 ml/kg/h, especialmente em procedimentos de longa duração^4,54,56. Entretanto, a taxa deve ser baseada nos requerimentos individuais do paciente, aumentando ou reduzindo-a, dependendo do estado físico e suas perdas contínuas, assegurando que a fluidoterapia repare ou mantenha o volume circulante adequadamente^4,11,55.

A monitoração das variáveis fisiológicas do paciente durante o ato anestésico por um profissional treinado é de extrema importância, independente do protocolo empregado. A vigilância constante é recomendada para atuar sobre as alterações fisiológicas antes que elas se tornem complicações^3,11,20,57. A avaliação, assim como a decisão de tratamento, deve ser fundamentada através de monitores multiparamétricos e pessoalmente pelo anestesista. Os parâmetros avaliados incluem, mas não se limitam a: frequência respiratória (f), saturação de oxigênio pela hemoglobina (SpO₂%), frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), eletrocardiograma (ECG), tempo de preenchimento capilar (TPC), coloração da mucosa, temperatura corpórea, reflexo palpebral e tônus mandibular^4,11,57. Para manter a perfusão tecidual adequada, recomenda-se manter a pressão arterial média superior à 70 mHg, especialmente em pacientes com comprometimento renal^4,58. Vale ressaltar que mais de 10% de cães e 30% de gatos acima de 15 anos são diagnosticados com doença renal crônica e cerca de 40 a 80% dos pacientes apresentam hipertensão arterial^59,60, e necessitam maior atenção quanto à PA. A capnografia (ETCO₂) auxilia na monitoração da ventilação e função da ventilação-perfusão pulmonar, e é amplamente recomendada, uma vez que a avaliação isolada da frequência respiratória não proporciona informações sobre amplitude, troca gasosa, desconexão do sistema anestésico, entre outros^4,57.

Bloqueios locorregionais

Anestésicos locais bloqueiam reversivelmente os canais de sódio e proporcionam analgesia completa dos nervos bloqueados, e devem fazer parte do protocolo anestésico sempre que possível^4,11,20. Além de proporcionar controle da dor trans-operatória e pós-operatória imediata, técnicas de anestesia local reduzem os requerimentos anestésicos, assim reduzindo os efeitos adversos e aumentando a segurança no procedimento^20,52,61. As técnicas de anestesia local para cavidade oral requerem conhecimento anatômico e materiais de baixo custo, como seringas de 1 mL, agulhas de 25 a 30 mm (27 a 25G). Agulhas mais calibrosas podem causar danos vasculares e neurais, devendo ser evitadas⁴.

Os bloqueios anestésicos podem ser empregados para diversos procedimentos, como maxilectomia, mandibulectomia, extrações dentárias e tratamento de canal. Dentre as contraindicações estão a inflamação grave, infecção e/ou presença de neoplasia no sítio de punção^4,20,62. Independente da técnica, alguns cuidados devem ser tomados para evitar complicações. Apesar de raras, complicações como penetração ocular têm sido publicadas^63,64,65. A agulha deve ser cautelosamente introduzida e mantida estática quando próxima de estruturas neurovasculares. Previamente a injeção, a seringa deve ser aspirada para confirmar que a agulha não está posicionada intravascularmente. Caso isso ocorra, a agulha deve ser retirada e pressão aplicada sob o local de punção para reduzir risco de hematomas. A administração intravascular de anestésicos locais, assim como a administração de doses superiores às máximas recomendadas, pode resultar em depressão cardiovascular e efeitos neurológicos graves. Aconselha-se também não administrar o anestésico local sob alta pressão, especialmente quando a agulha está introduzida em um canal, pois pode indicar penetração do nervo e risco de lesão nervosa^4,20. Seringas do tipo carpules e tubetes podem ser utilizadas, porém, pode ser difícil administrar precisamente pequenos volumes, particularmente em felinos²⁰.

Frequentemente emprega-se a lidocaína, bupivacaína, mepivacaína e ropivacaína para anestesia local. As principais diferenças estão relacionadas ao tempo de latência e ação, e doses máximas recomendadas (TABELA 1). Para tanto, a dose máxima recomendada é calculada e dividida entre os bloqueios a serem realizados, diluindo com solução salina se necessário. A seleção do fármaco dependerá do tipo e duração estimada do procedimento⁶⁶. A associação de diferentes fármacos anestésicos locais no mesmo bloqueio é controversa^67,68,69,70.  Esta estratégia não é atualmente defendida uma vez que resulta em diluição e redução da concentração de cada fármaco, além de possíveis alterações das frações ionizadas e não-ionizadas devido a associação de fármacos de diferentes propriedades físico-químicas, reduzindo sua eficácia^70-72.

Tabela 1. Tempo de latência, duração e dose máxima recomendada dos fármacos anestésicos locais empregados em cães e gatos para bloqueios de cabeça^4,20,66,73.

Fármaco	Tempo de latência (minutos)	Duração de ação (horas)	Dose máxima recomendada (mg/kg) no cão/gato
Lidocaína	5-15 min	1-2	6-8/3-6
Bupivacaína	10-20 min	4-6	2/1-2
Ropivacaína	10-20 min	3-5	3/1,5-3
Mepivacaína	5-15 min	1,5-2,5	4/2

Fonte: adaptado de Martin-Flores, 2013; De Vries & Putter, 2015; Castejón-Gonzalez & Reiter, 2019; Niemiec et al., 2020.

Com relação aos volumes administrados por bloqueio, sugere-se empregar 0,1-0,3 mL em gatos e pequenos cães, enquanto em cães de médio e grande porte pode ser utilizado de 0,3-0,5 mL e 0,5-0,8 mL, respectivamente, desde que o total utilizado não ultrapasse a dose máxima recomendada, considerando todos os bloqueios planejados no paciente^4,20,66,74.

Os nervos maxilar e mandibular são ramos do nervo trigêmio e proporcionam a inervação sensitiva da cavidade oral⁶⁶.Na fossa pterigopalatina, o nervo maxilar emite o nervo zigomático e o nervo pterigopalatino e suas raízes, os nervos nasal caudal e palatinos maior e menor, os quais proporcionam a sensação da cavidade nasal e palato duro e mole. No forame maxilar e canal infraorbitário, o nervo maxilar continua como o nervo infraorbitário. Em seu curso, este emite os nervos alveolares superiores caudais, alveolares superiores médios e incisivomaxilares, com os alveolares superiores rostrais, os quais fornecem inervação para os dentes maxilares. Após sair do canal infraorbitário através no forame infraorbitário, o nervo homônimo se divide em ramos nasais interno e externo, e ramo labial superior, inervando os tecidos moles da porção rostral da face^66,74,75.

O nervo mandibular emite os nervosmassetérico, pterigóide lateral e medial, bucal, auriculotemporal, miloióide, lingual e alveolar inferior. Este último percorre o aspecto medial do músculo pterigóide e entra no canal mandibular através do forame mandibular, localizado no aspecto medial do ramo mandibular. Dentro do canal, ele emite os ramos alveolares caudais, médios e rostrais, os quais inervam os dentes da mandíbula. Rostralmente, o nervo alveolar inferior emite os ramos mentonianos caudal, médio e rostral, saindo do canal mandibular através dos forames mentonianos caudal, médio e rostral, respectivamente. Esses ramos são responsáveis pela inervação do lábio, mucosa oral e dentes mandibulares rostrais^66,74,75.

O bloqueio do nervo maxilar proporciona dessensibilização de todos os dentes maxilares e tecidos moles associados, incluindo pele da região nasal, bochecha e lábio superior, assim como o palato e aspecto lateral da mucosa nasal do mesmo lado^66,74. Seu bloqueio se dá através da deposição de anestésico local na fossa pterigopalatina ao redor no nervo maxilar antes dele adentrar o canal infraorbitário, podendo ser realizado pelas abordagens descritas a seguir. Na abordagem intraoral caudal à maxila (ou abordagem da tuberosidade maxilar), a agulha é inserida através da mucosa oral caudal ao último molar e tuberosidade maxilar, entre as faces palatino e bucal. A agulha é avançada dorsalmente na fossa pterigopalatina (FIGURA 1), no qual a profundidade de inserção varia entre 5-10 mm em gatos e até 25-30 mm em cães^66,74.

O acesso intraoral através do canal infraorbitário (ou abordagem infraorbitária) se dá através da inserção da agulha no canal infraorbitário pelo forame infraorbitário, localizado dorsal à raiz distal do terceiro pré-molar maxilar. O lábio superior deve ser retraído dorsalmente, além das estruturas neurovasculares que saem do forame, e a agulha deve penetrar a mucosa oral 5-10 mm rostral ao forame. Avança-se a agulha através do canal infraorbitário até a fossa pterigopalatina, paralela ao palato duro, próximo ao nervo maxilar, onde administra-se a solução anestésica^66,74. Ao invés de uma agulha, um cateter intravenoso pode ser empregado com intuito de diminuir as chances de danos neurovasculares⁷⁶. Alguns autores sugerem considerar o canto medial do olho como referência para a extensão caudal do forame infraorbitário⁷⁴. Em felinos, o canal infraorbitário tem aproximadamente 4 mm e um forame infraorbital duplo pode estar presente, dificultando a inserção da agulha^20,77. A abordagem extraoral caudal à maxila (ou abordagem subzigomática) envolve a punção transcutânea caudal à maxila, ventral ao aspecto rostral do arco zigomático e rostral ao processo coronóide. A agulha é avançada na direção rostromedial à fossa pterigopalatina. Caso a agulha encostar no aspecto medial da órbita, deve-se retrair a agulha uma pequena distância antes de injetar o anestésico^66,74.

O bloqueio do nervo infraorbitário dessensibiliza os dentes, maxila, osso incisivo, lábio superior e mucosa oral do mesmo lado que é realizado o bloqueio. A extensão do tecido e número de dentes bloqueados irá depender do volume empregado e a localização da deposição do fármaco anestésico. Caso a solução for administrada na fossa pterigopalatina (abordagem infraorbitária do bloqueio do nervo maxilar), todos os ramos alveolares que inervam os dentes no quadrante maxilar serão bloqueados. Se a solução for administrada na porção média ou rostral do canal infraorbitário, os ramos alveolares dos dentes pré-molar rostral, canino e incisivos serão bloqueados. A deposição da solução anestésica fora do forameinfraorbitário irá anestesiar somente a pele ao redor do focinho e lábio superior⁷⁸. O forame infraorbitário está localizado no aspecto lateral da maxila, rostroventral ao olho e dorsal à raiz distal do terceiro dente pré-molar maxilar^66,74 (FIGURA 2).

Em felinos, o forame está localizado ventralmente à margem ventral da órbita, acima do terceiro pré-molar²⁰. Em felinos e caninos braquicefálicos, a agulha deve ser introduzida aproximadamente 2 mm para evitar a penetração ocular⁴. O bloqueio do nervo alveolar inferior dessensibiliza todos os dentes mandibulares, o lábio inferior e região rostral intermandibular do mesmo lado que é realizado o bloqueio. Entretanto, mesmo com o bloqueio bilateral do nervo alveolar inferior não há dessensibilização completa da mandíbula e tecidos intermandibulares, pois há inervação colateral de ambos os nervos trigêmio e facial⁷⁵. O forame mandibular e feixe neurovascular podem ser palpados nos pacientes, porém, com mais dificuldade em gatos e cães de pequeno porte. Objetiva-se depositar o anestésico local próximo ao forame mandibular, mas não dentro do canal mandibular, com o bisel da agulha voltada para a superfície óssea^66,74,79. Na abordagem intraoral do bloqueio do nervo alveolar, a boca do paciente é mantida aberta e a mão não dominante é posicionada entre a mandíbula e a língua. Um dedo é avançado ventrocaudalmente ao longo da mandíbula até encontrar o forame, e a agulha penetra a mucosa oral distal ao último dente molar e avançada medial e perpendicularmente à margem ventral da mandíbula em direção ao forame (FIGURA 3). O forame pode ser encontrado no meio da linha imaginária entre o processo angular da mandíbula e o último dente molar^20,66,74.

Na abordagem extraoral, a boca do paciente é mantida aberta e a mão não dominante é introduzida na cavidade oral, entre a língua e mandíbula do paciente, palpando o forame com o dedo. Com a mão dominante, a agulha é avançada transcutâneamente no aspecto medial da mandíbula, perpendicular à margem ventral da mandíbula, rostral ao processo angular, até a região do forame (FIGURA 4). Em ambas as abordagens, a tumefação dos tecidos deve ser evidenciada através da palpação intraoral^20,66,74.

O nervo mentoniano médio inerva o lábio inferior rostral e a região rostral inter mandibular. O forame é localizado no aspecto lateral da mandíbula, ventrais ao terceiro pré-molar, ventral à raiz mesial do segundo pré-molar e ventral ao primeiro incisivo^66,74. Em felinos, o forame é localizado equidistante entre o canino mandibular e o terceiro pré-molar mandibular^20,66,74. Vale ressaltar que a deposição de anestésico rostral ao forame resulta na dessensibilização somente dos tecidos moles (lábio rostral e mucosa oral ipsilateral). O bloqueio dos incisivos, canino e pré-molares mais rostrais somente ocorre se o anestésico é depositado dentro do canal mandibular. Em cães de porte médio e grande, a agulha pode ser introduzida através da mucosa oral rostral ao frênulo labial e avançada na direção ventrocaudal para o forame mentoniano médio, adentrando levemente o canal mandibular (FIGURA 5).

Entretanto, a penetração do forame em felinos e raças de cães pequenas pode causar trauma iatrogênico ao nervo, e é desaconselhável^20,80. Da mesma maneira, mesmo o anestésico local adentrando o canal mandibular, a área dessensibilizada é variável e os tecidos ainda podem apresentar sensibilidade⁸¹. Portanto, para procedimentos mais invasivos e que envolvam os dentes mandibulares rostrais, aconselha-se o bloqueio do nervo alveolar inferior^66,74.

O splash block (ou bloqueio por instilação) consiste em depositar o fármaco anestésico local diretamente sobre o sítio cirúrgico, como o alvéolo vazio após a extração dentária. Previamente a deposição do anestésico, a região é lavada e secada. Uma vez que o ato cirúrgico e álgico é realizado antes do bloqueio, outras medidas analgésicas devem ser tomadas previamente. Esse bloqueio torna-se uma alternativa em casos de dificuldades técnicas, bloqueios sem sucesso ou contraindicações para um bloqueio específico⁷⁴. O uso de vasoconstritores pode ser empregado para diminuir o sangramento difuso e prolongar o tempo de efeito do anestésico local^62,66.

Controle da dor pós-operatória

Extrações dentárias e intervenções invasivas na cavidade oral estão claramente associadas à dor, uma vez que a maioria dos distúrbios orais e terapias envolvem inflamação e danos teciduais^4,5,82. Um trabalho recente em felinos observou a necessidade de analgesia resgate pós-operatória em mais de 90% dos pacientes com doença dental grave (comparado com 0% na doença dental mínima), e escores de dor e frequência de analgesia resgate foram significativamente correlacionados com o número de extrações dentárias e condição da cavidade oral⁵. Ainda mais, observou-se menor ingestão de comida em gatos com doença grave e a necessidade de analgésicos por até 3 dias nesses pacientes, enfatizando a importância do controle analgésico pós-operatório^5,83.

Os opioides são a primeira linha de tratamento para a dor aguda. Agonistas de receptores mu totais, como metadona e morfina, proporcionam excelente analgesia para dor moderada à severa, no entanto, a morfina pode resultar em êmese^20,84. A buprenorfina é um agonista parcial de receptor mu e pode ser empregado para tratar a dor leve à moderada. Tanto a metadona como a buprenorfina podem ser administradas pela via oral em felinos^4,20,85. O tramadol é um derivado sintético da codeína e sua ação se dá através da inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina. Comparado com o cão, o gato produz altas concentrações do metabólito O-desmetiltramadol, que possui afinidade para o receptor mu⁸⁶.

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como meloxicam, robenacoxib e firocoxib,são amplamente disponíveis e apresentam um papel muito importante no controle da dor pós-operatória,  especialmente em procedimentos cirúrgicos extensos, como extrações totais em complexo de gengivite estomatite. Em casos de procedimentos complexos, invasivos e trauma maxilofacial, considera-se associar a infusão de analgésicos, como opioides, cetamina e/ou lidocaína (em cães) no período pós-operatório de 24-48 horas, associado com AINEs^4,5. Salvo em casos de contraindicações, os AINEs são frequentemente prescritos por 3-7 dias, dependendo do procedimento⁴. Seu uso pode levar à efeitos colaterais gastrointestinais e, menos frequentemente, efeitos sobre o sistema renal. Contraindicações para sua administração incluem paciente hipovolêmico e/ou hipotenso, enquanto deve-se avaliar cuidadosamente a prescrição em pacientes com disfunção hepática ou renal²⁰.

A dipirona é um analgésico com propriedades antipiréticas e espasmolíticas, e pode ser empregada como parte da analgesia multimodal. Sugere-se que seus efeitos se dão através da supressão da síntese de prostaglandinas via COX-3 e ativação de sistemas canabinoide e opioide⁸⁷. Por este ser um composto fenólico metabolizado por conjugação e ainda haver controvérsias quanto à sua capacidade analgésica em felinos, seu uso deve ser feito com cautela nesta espécie^36,88,89. No entanto, os autores do presente artigo frequentemente empregam o fármaco nessa espécie na dose de 12,5 mg/kg a cada 12 horas ou 25 mg/kg a cada 24 horas, sem evidenciar maiores problemas⁹⁰. Fármacos, doses e posologias podem ser consultados em outros trabalhos^36,91.

Complicações mais comuns

As principais complicações anestésicas em pequenos animais são hipotensão, hipotermia, ritmo cardíaco anormal (taqui ou bradiarritmias), hipoventilação e recuperação anestésica difícil (rápida recuperação com disforia e excitação ou recuperação prolongada)^11,21,92,93. Dependendo do protocolo anestésico, estado físico e comorbidades do paciente, duração do procedimento e suporte oferecido, essas podem ser brandas ou graves. A seguir serão apresentadas algumas das complicações relacionadas mais especificamente à anestesia do paciente odontológico. O diagnóstico e tratamento das outras estão fora do escopo do presente artigo e podem ser encontradas na literatura^11,93.

A hipotermia, temperatura corpórea abaixo de 36,6^oC, é uma complicação comum devido os pacientes frequentemente serem de pequeno porte, a longa duração dos procedimentos odontológicos e o uso da água para resfriar a raspagem do dente com o ultrassom e outros equipamentos de alta rotação^57,94. Seus efeitos incluem atraso do metabolismo de fármacos, disfunção cardiovascular, bradicardia refratária em casos de hipotermia grave, diminuição da perfusão, comprometimento respiratório, depressão cerebral, aumento da infecção de feridas, anormalidades de coagulação, recuperação anestésica prolongada e tremores^93-97. Como medida preventiva, recomenda-se isolar o paciente de superfícies frias e empregar cobertores, tapetes térmicos, colchões de ar aquecido, bolsas térmicas, supervisionando para evitar queimaduras. Uma medida prática e acessível é envolver as extremidades com plástico-bolha^4,11,20. O aquecimento pré-cirúrgico tem apresentado resultados conflitantes, se mostrando ineficaz especialmente em animais com baixo peso corpóreo^94,98,99.

O uso de abre-bocas é desaconselhado, especialmente os com sistema de mola e em felinos, por causar cegueira pós-anestésica temporária ou permanente, devido à compressão contínua da artéria maxilar que supre o fluxo sanguíneo para a retina e cérebro em felinos^100,101.  A confecção de abre-bocas de plástico (tubo de seringa) de tamanho adequado pode ser considerada, mas seu uso deve ser minimizado e retirado periodicamente^4,20. Outras causas de cegueira incluem hipotensão e hipoxemia, resultando em diminuição significativa da perfusão e/ou suprimento de oxigênio para o nervo ótico²⁰, salientando a importância da monitoração dos parâmetros vitais.

Os autores do presente artigo também indicam acolchoar adequadamente a mesa e executar a troca de decúbito com o máximo de zelo, especialmente em procedimentos demorados e/ou pacientes com alterações à nível de coluna e articulações (ex.: espondilose, artrose etc.)^102,103. Não é incomum observar que estes pacientes apresentam piora temporária após o procedimento, provavelmente em função do decúbito prolongado e/ou descuido ao alterar a posição do paciente.

Outra possível complicação, mais significativo em felinos, é a lesão traqueal ou da faringe, por movimentação do tudo endotraqueal durante o procedimento^20,104. Consequentemente, recomenda-se desconectar o tubo endotraqueal do resto do sistema anestésico sempre que virar o paciente de decúbito, evitar inflar em excesso o balão do tubo e escolher um tubo de tamanho adequado para o paciente^4,11,20.

Possíveis complicações relacionadas às técnicas de anestesia locorregional da cavidade oral incluem hematoma, infecção e administração intravascular. A execução dos bloqueios com a técnica e materiais adequados podem diminuir a incidência dessas complicações, conforme descritas anteriormente, além da aplicação prévia de clorexedine 0,12% na cavidade oral⁶⁶. Outras complicações, mais específicas à técnica de anestesia local do nervo maxilarincluemperda de visão, exoftalmia, uveíte e reflexo óculo-cardíaco devido à penetração ocular, lesão do nervo óptico ou hematoma retrobulbar.

Apesar de muito raro, é descrito na literatura laceração da língua após o bloqueio bilateral dos nervos alveolar inferior em cão, possivelmente bloqueando também o nervo lingual¹⁰⁵. Assim, recomenda-se posicionar o bisel da agulha lateralmente e em proximidade ao forame mandibular, empregando volumes adequados, para evitar o bloqueio inadvertido do nervo lingual.

A administração de anestésico local em locais inflamados pode levar à falha do bloqueio, uma vez que estes apresentam pH mais ácido, prevalecendo a forma ionizada do fármaco. Dessa maneira, a técnica deve ser executada longe de áreas inflamadas para aumentar sua eficácia⁴. Em casos de hematoma, recomenda-se a aplicação digital durante 30 a 60 segundos^4,66.

Conclusão

A execução do procedimento odontológico eficiente em um paciente veterinário requer anestesia geral e exige cuidados para se minimizar os riscos operatórios. A avaliação pré-anestésica, através do exame físico, conversa com o tutor e exames pré-operatórios são imprescindíveis e auxiliam no planejamento do procedimento e na prevenção de possíveis complicações, tanto durante como após o procedimento. A monitoração constante e precisa também é importante para o diagnóstico e correção rápida e eficaz de possíveis alterações significativas.

A dorperi-operatória é frequente em pacientes odontológicos e seu controle é de extrema importância para o bem-estar. A anestesia locoregional possui um papel fundamental na analgesia multimodal e, desde que se tenha um bom conhecimento da técnica e dos fármacos, é considerada segura para o paciente odontológico. Assim, o protocolo anestésico e escolha das técnicas devem ser individualizadas, assegurando maior segurança e conforto para o paciente odontológico.

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Autores:

Thomas Alexander Trein
Médico-veterinário Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia Veterinária do Rio Grande do Sul (SAVERS), Porto Alegre, RS; mestre em Ciências Animais; Especialista em Anestesiologia Veterinária pelo Colégio Brasileiro de Anestesiologia Veterinária (CBAV).

Fernanda Müller
Médica-veterinária Odontologista do Serviço de Odontologia Veterinária PET ODONTO; Porto Alegre, RS;
Especializada em Odontologia Veterinária pela ANCLIVEPA-SP.