▪ Por MV. Fernando L. M. Ferreira e MV. Conrado H. Hackmann
RESUMO
A criocirurgia visa realizar a destruição de um tecido alvo sob a ação do congelamento tecidual de forma controlada através da promoção de danos celulares diretos, danos vasculares indiretos e efeitos moduladores do sistema imunológico. Embora sua eficácia seja comprovada para o tratamento de determinados tipos de neoplasias em medicina veterinária e tenha demonstrado grande sucesso e vantagens quando comparada a outras modalidades terapêuticas, – custo acessível, segurança da técnica e baixo grau de invasividade – há uma grande variabilidade dos resultados alcançados por diferentes profissionais e limitações impostas por diferentes fatores que podem influenciar o sucesso da terapia. O maior entendimento dessas limitações através de estudos permitiu o desenvolvimento de métodos para a monitoração e aumento da eficácia da técnica, ainda sendo estudados, os quais podem ampliar as possibilidades de utilização da crioablação, tornando-a uma modalidade terapêutica ainda mais importante para o tratamento de neoplasias, inclusive em estágio avançado. O artigo de revisão relata os principais mecanismos de ação da criocirurgia, suas principais indicações e limitações e as perspectivas futuras em estudo que tornam o desenvolvimento da criocirurgia importante para o tratamento oncológico.
Palavras-Chave: criocirurgia; crioablação; crioterapia; crioimunoterapia; oncologia.
ABSTRACT
Cryosurgery is a modality of therapy which aims to destroy a targeted tissue by the action of tissue freezing, in a controlled manner, through the promotion of mechanisms of direct cell damage, indirect vascular damage and modulating effects of the immune response. Although its effectiveness has been proven for the treatment of certain types of neoplasms in veterinary medicine, demonstrating great success and advantages when compared to other therapeutic modalities, – with qualities such as an affordable cost, safety and low invasiveness – there is a great variability in the results achieved by different professionals and limitations imposed by different factors that can influence on the success of cryotherapy. The growth of knowledge on the limitations of cryoablation, led to the development of methods for monitoring and improvement of the technique’s efficacy, which are still being studied, and may expand the possibilities of using cryoablation, making it an even more important technique for the treatment of neoplasms, even at an advanced stages. The review article reports the main mechanisms of action of cryosurgery, its main indications and limitations, and future perspectives under study that make the development of cryosurgery important for cancer treatment.
Keywords: cryosurgery; cryoablation; cryotherapy; cryoimmuno therapy; oncology.
INTRODUÇÃO
A criocirurgia é o método através do qual é realizada a destruição de um tecido alvo sob a ação do congelamento tecidual de forma controlada. A intervenção apresenta diferentes tipos de mecanismos terapêuticos comprovados sobre o tecido alvo, promovendo danos celulares diretos (através do refrigeramento, congelamento e descongelamento das células), danos vasculares e efeitos moduladores do sistema imunológico (YU et al, 2007).
As neoplasias em animais de companhia têm recebido grande atenção dos médicos veterinários, por se tratarem de doenças que causam elevadas taxas de morbidade e mortalidade, – causando a morte de cerca de 23 a 45% dos cães – cujo número de casos apresenta aumento ao longo dos anos, apoiado pela teoria de que um crescimento do número de casos ocorreria com o aumento da estimativa média de vida da população canina (DOBSON, 2013). Seu tratamento é extremamente desafiador e necessita de um maior número de pesquisas e desenvolvimento de métodos terapêuticos, capazes de ampliar as taxas de sucesso de tratamento e terapias capazes de induzir efeitos sobre múltiplas cascatas de morte celular (BAUST et al, 2015; DOBSON, 2019).
A crioablação realizada de forma eficaz provoca alterações sobre o microambiente tumoral, através da ação de danos físicos diretos e ativação de múltiplas cascatas de morte celular, por meio de mecanismos capazes de atuar sobre diferentes características celulares fundamentais para a sobrevivência das células neoplásicas. Por esse motivo, o entendimento e estudo da criocirurgia e seus diversos mecanismos de ação são de fundamental importância para a aplicação e desenvolvimento da técnica (YU et al, 2007; BAUST et al, 2015).
Mecanismos de ação da crioablação
Os principais mecanismos de ação da criocirurgia são decorrentes dos efeitos de refrigeramento, congelamento e descongelamento das células, os quais podem ocasionar danos celulares, vasculares e efeitos sobre o sistema imunológico do paciente (YU et al, 2007), conforme relatados a seguir:
Danos celulares diretos
Os mecanismos de danos celulares diretos estão relacionados principalmente à formação de cristais de gelo intracelulares e extra-celulares e à desidratação celular, fenômenos que ocorrem durante os processos de resfriamento, congelamento e descongelamento das células (BAUST et al, 2015).
Quando o criógeno é aplicado sobre o tecido alvo em situação ideal, as células localizadas mais próximas ao ponto de aplicação experienciam um congelamento mais rápido e intenso (menores temperatura observadas), diferente ao observado nas áreas mais distantes (localizados nas bordas das lesões), cujo congelamento costuma ocorrer de forma mais lenta e com temperaturas absolutas mais elevadas (BAUST et al, 2015).
Nos locais de congelamento mais rápido, há formação de cristais de gelo intra e extracelulares, ocasionando danos diretos às organelas celulares e membranas plasmáticas, inicialmente em baixa escala. Conforme ocorre a formação dos cristais de gelo, ocorre a expansão do halo de congelamento para regiões mais periféricas do tecido alvo, com menores taxas de congelamento, levando à maior formação de cristais de gelo extracelulares, os quais acarretam danos à morfologia celular e levam a um significante aumento da osmolaridade no ambiente extracelular (por exclusão dos solutos inicialmente dissolvidos em líquido durante a formação dos cristais). Esse fenômeno provoca a desidratação celular por migração do fluido intracelular para o compartimento extracelular. Dessa forma, certas células nas bordas das lesões podem experienciar somente a desidratação celular, sem a ocorrência de formação de cristais de gelo intracelulares (MAZUR, 1971; MERYMAN, 1971; ZOUBOU-LIS, 1999; YU et al, 2007).
Durante o processo de descongelamento, ocorre o fenômeno de recristalização, no qual o volume dos cristais de gelo formados sofre um aumento durante o reaquecimento dos tecidos, levando a uma expansão de seu volume, o qual provoca lesão por cisalhamento dos tecidos e acentua o processo de desidratação celular e o dano por estresse oxidativo. O dano ocasionado pelo descongelamento é maior quando esse processo ocorre de forma lenta e sustentada (ZOUBOULIS, 1999; YU et al, 2007).
É importante ressaltar que diferentes tipos celulares apresentam diferentes resistências aos danos diretos provocados pelo congelamento, sendo células neoplásicas extremamente resistentes (com NADIR de temperatura ideal entre -40 e -50°C). Por esse motivo, a obtenção de temperaturas extremamente baixas durante o congelamento realizado de forma rápida, um lento descongelamento tecidual e a aplicação de 2 a 3 ciclos de congelamento-descongelamento são fundamentais para a obtenção de danos celulares mais significativos sobre tecidos tumorais (QUEIROZ &MATERA, 2003; BAUST & GAGE, 2005).
Mecanismos de dano vascular
A partir de estudos experimentais utilizando orelhas de coelhos, aperfeiçoados ao longo do tempo e aplicado para outras áreas, descobriu-se que a crioinjúria promove lesão endotelial vascular, a qual promove a agregação plaquetária e gera estase sanguínea, além de promover a adesão de neutrófilos e agregação de eritrócitos (MARZELLA et al, 1989; MANSON et al., 1991).
Dessa forma, os efeitos vasculares observados causam a diminuição do aporte de sangue para a neoformação, levando à uma morte celular que ocorre por isquemia com necrose de coagulação, dada a impossibilidade de aporte de oxigênio ao tecido neoplásico, o qual necessita de elevadas quantidades dele para manter suas atividades (ZOUBOULIS, 1999; YU et al,2007).
Modulação do sistema imunológico
Vários mecanismos são propostos na tentativa de explicar os efeitos da criocirurgia na modulação do sistema imunológico contra células tumorais.
A estimulação do sistema imune no local da crioinjúria é a hipótese mais levantada em literatura atualmente. A destruição celular ocorrida durante a crioablação, a qual ocorre por diferentes taxas de apoptose celular e necrose de coagulação das células, leva à liberação de antígenos (compostos principalmente por citocinas e quimiocinas), os quais são fagocitados por células apresentadoras de antígenos, atraídas para a região da crioinjúria. A partir da apresentação de antígenos, mediada pelo sistema imune, células B são estimuladas a produzirem anticorpos específicos antitumorais. A formação de anticorpos induz a fixação do complemento, levando a quimiotaxia de neutrófilos e macrófagos. Estas células liberam radicais livres e enzimas, que poderiam matar as células tumorais remanescentes, ou à distância em metástases (GRANNA & KIDD,1969; SABEL, 2009; MENDES et al, 2015; MA et al, 2021).
Estes mecanismos podem proporcionar perspectivas novas de tratamento tumoral ligada à utilização da crio-imunologia, com a utilização de adjuvantes moduladores do sistema imune, aplicação de vacinas, dentre outras ferramentas (SABEL, 2009; GAITANIS & BAS-SUKAS, 2014; BAUST et al, 2015; YAKKALA et al, 2019).
Principais indicações e aplicação na medicina veterinária
Com a modernização e expansão dos conhecimentos no ramo da criobiologia e a aplicação de novas técnicas cirúrgicas e ferramentas estudadas ao longo da medicina humana e outros modelos animais, a criocirurgia ganhou espaço dentro da medicina veterinária (YU et al, 2007).
Na medicina humana, a técnica tem recebido grande atenção e tem sido amplamente estudada por seus benefícios significantes durante o tratamento, sendo um método acessível, pouco invasivo, seguro e com excelentes resultados cosméticos, quando realizado de forma adequada. Seu papel vem sendo estudado e empregado no tratamento de tumores cutâneos e subcutâneos, pulmonares, mamários, esofágicos, hepáticos, renais, prostáticos, ósseos e alguns outros, respeitando sempre as indicações e contraindicações para seu uso em cada tipo biológico e localização das neoplasias (BAUST et al, 2014; FESSEHA & YILMA, 2020).
Por outro lado, na medicina veterinária, o número de estudos na área é menor. Em literatura, são encontrados estudos referindo sucesso na sua utilização para o tratamento de lesões neoplásicas benignas, pré-malignas e malignas sólidas e em estágio inicial, desde que não apresentem alto grau de invasividade, sejam localizadas e facilmente excisadas através da técnica. Os estudos realizados relatam a utilização da técnica principalmente para diferentes tipos de neoplasias cutâneas e subcutâneas, oftálmicas e tumores localizados em regiões próximas a ossos e cartilagens. Também é recomendada para casos onde a neoplasia não pode ser tratada através de outras modalidades terapêuticas (QUEIROZ & MATERA, 2003).
Um grande número de pesquisas publicadas internacionalmente evidenciam elevadas taxas de sucesso do tratamento criocirúrgico para determinados tipos biológicos de neoplasmas, obedecendo às indicações da técnica (QUEIROZ et al, 2008; PRADO et al, 2017;ANGILIERI et al, 2019; ZIBURA et al, 2019).
QUEIROZ et al 2008 utilizaram o método de spray em 47 neoformações cutâneas de diferentes classificações biológicas (hemangiossarcoma, carcinomas de células escamosas e basais, tumores benignos e malignos de bainha de nervo periférico, adenoma sebáceo, epitelioma sebáceo, epitelioma meibomiano, fibroma, hemangioma e tricoblastoma trabecular), identificando recidiva em 98% dos casos e ausência de complicações durante os procedimentos. Estudos de PRADO et al 2017 avaliaram a aplicação do mesmo procedimento em 13 carcinomas de células escamosas de gatos, com remissão completa em 38,5% dos casos, parcial em 46,1% e ausência de resposta em 15,4%, sendo as principais complicações observadas a formação de crostas, infecção do leito cirúrgico e a estenose de narinas.
A pesquisa de ANGILIERI et al 2019, avaliou a aplicação da técnica em 52 neoformações cutâneas (adenoma sebáceo [34], epitelioma sebáceo [2], neoplasia de glândula sebácea benigna [9] ou cisto folicular [6]), mantendo os animais conscientes durante o procedimento. Como resultados, houve a remissão completa de 57% das neoplasias, parcial de 35% e não foi observada melhora em 8% das lesões. Cerca de 33% dos pacientes demostraram sinais indicadores de dor ou desconforto.
Estudo desenvolvido por ZIBURA et al em 2019, no campo da oftalmologia veterinária utilizou a criocirurgia com sonda contendo óxido nitroso, associada à citorredução para 46 neoformações benignas em 2 ciclos de congelamento-descongelamento, havendo 100% de remissão total no tempo médio 367,9 dias. Os autores relatam recidiva em 7 casos clínicos, representando 50% dos adenomas mixados a papilomas, 16,7% dos papilomas e 25% dos epiteliomas.
No entanto, na prática, ocorre uma grande variabilidade dos resultados alcançados por diferentes profissionais e limitações impostas por diferentes fatores que podem influenciar o sucesso da terapia, levando à baixa aceitação da criocirurgia por parte da classe profissional (HOFFMAN & BISCHOF, 2002).
Principais limitações da criocirurgia
Para a obtenção de uma boa eficácia da técnica, muitos fatores devem ser levados em consideração. Dentre eles, merecem destaque o método de aplicação da crioterapia, a experiência do cirurgião com a ferramenta, a velocidade, a duração e a amplitude térmica dos processos de congelamento e descongelamento do tecido e a área sobre a qual o estímulo é aplicado (YU et al, 2007; GAGE et al, 2009).
O principal criógeno utilizado, capaz de atingir a maior amplitude térmica entre o processo de congelamento e descongelamento é o nitrogênio líquido, apontado em literatura como o mais eficiente e utilizado. Quanto às técnicas de utilização, as principais ferramentas utilizadas são as de derramamento do criógeno, utilização de zaragatoas, sprays ou sondas criogênicas, sendo que as últimas duas apresentam maior velocidade de congelamento. Em sua tese de doutorado, LUCAS (2004) avaliou as principais diferenças entre as técnicas através da monitoração do procedimento de crioablação através da tomografia computadorizada, avaliando a técnica de spray (com tempo de ação do criógeno por 135 segundos) como a técnica capaz de atingir maior congelamento sobre o tecido, a partir do raio de tecido congelado (sendo a maior profundidade de 88,4% de congelamento a partir do raio) e maior relação entre profundidade de necrose e tecido congelado (FARRANT & WALTER, 1977; LUBRITZ, 1978; ZOUBOULIS et al, 1999; LUCAS, 2004).
Os resultados de LUCAS (2004) também demonstraram que o raio de congelamento observado durante o procedimento é sempre maior quando comparado ao raio de necrose tecidual gerado efetivamente após a criocirurgia. O processo de congelamento não garante temperaturas uniformes ao longo da extensão de toda a lesão, sendo que nas bordas mais próximas ao tecido sadio, as temperaturas podem medir entre 0 e -20°C (RUBINSKY, 2000). As células mais próximas ao ponto de aplicação dos gases resfriados sofrem uma queda de temperatura mais brusca e acentuada com relação à perda de temperatura que ocorre nas margens da lesão, havendo maior sobrevivência dessas células nas bordas (BAUST & GAGE, 2004).
Dessa forma, é difícil prever a quantidade de tecido tumoral que sofre a ação do congelamento de forma eficaz, possibilitando a morte celular de todas as células tumorais da neoformação (HOFFMAN & BISCHOF, 2002). Quando não há monitoração e planejamento adequado do procedimento garantindo a presença de margens de segurança, pode haver a sobrevivência de células neoplásicas no tecido, as quais podem levar à falha do procedimento terapêutico e/ou recidiva da neoformação após o tratamento (LUCAS, 2004).
Aprimoramento e perspectivas futuras para a criocirurgia
Em resposta, pesquisas promissoras têm sido desenvolvidas, avaliando a viabilidade de aperfeiçoamento e monitoramento da técnica e do uso de agentes adjuvantes potencializadores de seus efeitos, gerando novas perspectivas para o cenário hodiernamente observado.
Monitoração do procedimento
Ferramentas de diagnóstico por imagem como o ultrassom, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, têm sido de grande utilidade para a monitoração do procedimento, as quais auxiliam na visualização do halo de congelamento (o qual possui temperatura próxima a de -0,5°C em suas bordas) e na sua localização no tecido, servindo como uma ferramenta adicional ao cirurgião para a tomada de decisões (LUCAS, 2004; BAUST & GAGE, 2005). Além disso, modelos computacionais para auxiliar na determinação da zona de morte de células estão sendo desenvolvidos (LUCAS, 2004; GOEL et al, 2009). No entanto, a definição exata da zona de morte e a impossibilidade de avaliação das margens cirúrgicas ainda são um desafio, apesar da existência dessas ferramentas, pois estas ainda não podem ser definidas com precisão através desses mecanismos (BAUST & GAGE, 2004).
Agentes termofísicos
Os agentes termofísicos são capazes de atuar durante o processo de formação de cristais na fase de congelamento, sendo capazes de alterar o formato dos cristais formados ao final do processo ou induzir a formação secundária de cristais, causando dano celular adicional durante o processo.
O principal desafio na sua utilização é aplica-los em concentração suficiente, sem ocasionar intoxicações sobre o paciente (GOEL et al, 2009; BAUST et al, 2015).
Agentes quimioterápicos
Agentes quimioterápicos como o 5-fluorouracil, a bleomicina, a cisplatina e a doxorrubicina passaram a ser estudados como adjuvantes. Sua premissa de utilização se baseia na possibilidade de haver um maior encarceramento dos fármacos no tecido tumoral após o procedimento, devido a um aumento no volume e permeabilidade vascular regional, aumentando o potencial de modulação da apoptose de células tumorais na região de interesse. Uma maior quantidade de estudos in vivo são necessários para determinar a real eficácia da técnica, a dosagem, escolha e tempo de aplicação dos fármacos (GOEL et al, 2009; BAUST et al, 2015).
Citocinas e agentes vasculares
Com relação aos agentes vasculares, sua premissa de utilização estaria baseada em sua capacidade de ampliar o estresse vascular causado pelo procedimento criocirúrgico, potencializando seus mecanismos de ação vasculares ao longo do processo. Eles promovem a coagulação, vasoconstrição, quimiotaxia de células inflamatórias e formação de radicais livres, sendo o TNF-α principal representante do grupo.
No entanto, esses fármacos possuem importantes efeitos sistêmicos, os quais devem ser levados em consideração em sua aplicação em pacientes oncológicos, visando diminuir os efeitos colaterais de sua utilização (GOEL et al,2009; BAUST et al, 2015).
Agentes imunomoduladores
A última classe de adjuvantes estudados são os imunomoduladores, os quais possibilitam uma modulação da resposta imune do paciente após a realização da criocirurgia, aumentando a produção de citocinas, como o TNF-α e o IFN-γ, utilizadas na maturação de células do sistema imunológico (SABEL,2009; BAUST et al, 2015). Alguns estudos relatam a utilização tópica do imiquimóide como um importante imunomodulador, capaz de potencializar os efeitos da criocirurgia e prevenindo pacientes contra a recorrência local e chance de metástases distantes em cerca de 60% das vezes (GOEL et al, 2009).
Estudos da medicina humana descreveram o sucesso de utilização da técnica em diferentes afecções, como a lentigo maligna, o carcinoma de células basais e a doença de Bowen (BASSUKAS et al, 2008; GAITANIS et al,2010; GAITANIS & BASSUKAS, 2014). Estudos mais recentes refletem a necessidade de um estudo particular da resposta imunogênica gerada a partir do processo de crioablação de cada tipo tumoral específico para o desenvolvimento e aplicação de imunoterapias particulares a cada paciente (YAKKALA et al,2019).
Com avanços nos estudos e melhor entendimento dos mecanismos de desenvolvimento da resposta imune-antitumoral gerada pela criocirurgia, a crioimunoterapia poderia se tornar uma importante ferramenta para o tratamento de pacientes com tumores metastáticos em estágios avançados (YAKKALA et al, 2019).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A criocirurgia é um método eficaz para o tratamento de pacientes oncológicos, – respeitando suas indicações – devendo-se levar em consideração os conhecimentos em criobiologia e os fatores necessários para a obtenção de uma elevada eficácia durante a aplicação da técnica. A técnica possui suas limitações próprias e desvantagens, as quais podem representar graves riscos, caso não sejam levadas em consideração durante o tratamento.
A utilização de métodos específicos de monitoração e adjuvantes são fundamentais para aumentar cada vez mais a eficácia e segurança da técnica. Além disso, o estudo da crio-imunologia e outras ferramentas adjuvantes do método podem representar uma valiosa opção para a terapia de pacientes oncológicos, principalmente em estágio avançado e com doenças metastáticas, visando aperfeiçoar a técnica utilizada e todo o potencial que ainda pode ser explorado a partir de sua utilização.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANGILERI, M; FURLANELLO, T; LUCIA, M. Cryotherapy to treat benign skin tumours in conscious dogs. Veterinary Dermatology, v. 31, p. 163 – e 32,2019.
BASSUKAS, I.D; GAMVROULIA, C; ZIOGA, A;NOMIKOS, K; FOTIKA, C. Cryosurgery during topical imiquimod: a successful combination modality for lentigo maligna. International Journal of Dermatology, V. 47, p. 519 – 521, 2008.
BAUST, J.G; GAGE, A.A. Progress toward optimization of cryosurgery. Technology in Cancer Researchand Treatment, V. 3, N. 2, p. 95 – 101, 2004.
BAUST, J.G; GAGE, A.A. The molecular basis of cryosurgery. BJU International , V. 95, p. 1187 – 1191,2005.
BAUST, J.G.; GAGE, A.A; BJERKLUND JOHANSEN, T.E; BAUST, J.M. Mechanisms of cryoablation: Clinical consequences on malignant tumors. Cryobiology, V.68, N. 1, p. 1–11, 2014.
BAUST, J.G; BISCHOF, J.C; JIANG-HUGHES, S; POLASCIK, T.J; RUSKTAILS, D.B; GAGE, A.A; BAUST, J.M. Re-purposing cryoablation: a combinatorial ‘therapy’ for the destruction of tissue. Prostate Cancer and Prostatic Disease, V. 18, p. 87 – 95, 2015.
DOBSON, J.M. Breed-Predispositions to cancer in pedigree dogs. ISRN Veterinary Science, V. 2013, pp.1 – 23, 2013.
DOBSON, J.M. Significant advances in veterinary oncology – 60 years on. Journal of Small Animal Practice, V. 60, pp. 711 – 722, 2019.
FARRANT J, WALTER, C.A. The cryobiological basis of cryosurgery. Journal of Dermatology and Surgical Oncology, V. 3, p. 403–407, 1977.
FESSEHA, H; YILMA, T. Cryosurgery: Its principles and application- A review. CPQ Medicine, V.10, N. 2,p. 01-18, 2020.
GAGE, A.A.; BAUST, J.M.; BAUST, J.G. Experimental cryosurgery investigations in vivo. Cryobiology, V.59,p.229-243, 2009.
GAITANIS, G; NOMIKOS, K; VAVA, E; ALEXOPOULOS, E.C; BASSUKAS, I.D. Immunocryosurgery for basal cell carcinoma: Results of a pilot, prospective, open-label study of cryosurgery during continued imiquimod application. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, V. 23, p.1427–1431, 2009.
GAITANIS, G; MITSOU, G; TSIOURI, G; ALEXIS, I; BASSUKAS, I.D. Cryosurgery during imiquimod cream treatment (”immunocryosurgery”) for Bowen’s Disease of the skin: A case series. Acta Dermato-Venereologica, V. 90, p. 533 – 534, 2010.
GAITANIS, G; BASSUKAS, I.D. Immunocryosurgery for non-superfi cial basal cell carcinoma: A prospective, open-label phase III study for tumours ≤2 cm in diameter. Acta Dermato-Venereologica, V. 94, p. 38- 44, 2014.
GRANNA L; KIDD, J; SWENSON, O. Cryogenic techniques within the tracheobronchial tree. Journal of Cryosurgery, V.2, p. 62-7, 1969.
GOEL, R; ANDERSON, K; SLATON, J; SCHMIDLIN, F; VERCELLOTTI, G; BELCHER, J; BISCHOF, J.C. Adjuvant Approaches to Enhance Cryosurgery. Journal of Biomechanical Engineering, V. 131, p. 1 – 11, 2009.
HOFFMAN, N. E; BISCHOF, J.C. The cryobiology of cryosurgical injury. Urology, V. 60, p. 40 – 49, 2002.
LUBRITZ RR: Cryosurgical spray patterns. Journal of Dermatology and Surgical Oncology, V. 4, p. 138–139, 1979.
LUCAS, R. Monitorização e mensuração tomográfi ca de diferentes técnicas de crioterapia em pele de cães da raça Beagle, e sua relação com as medidas da necrose estimadas pela histopatologia. São Paulo, 2004. 103p. Dissertação (doutorado) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia. Universidade de São Paulo.
MA, J; YU, X; LV, J; LIN, D; LIN, J; BAI, Y; WANG, Y; LI, X; DONG, J. Cryotherapy mediates histopathological and microstructural changes during the treatment of skin and subcutaneous tumors in dogs. Cryobiology,V. 98, p. 164-171, 2021.
MANSON P.N; JESUDASS, R; MARZELLA, L; BULKLEY, G.B; IM M.J; NARAYAN, K.K. Evidence for an early free radical-mediated reperfusion injury in frostbite. Free Radic Biol Med, V. 10, p. 7-11, 1991.
MARZELLA, L; JESUDASS, R.R; MANSON, P.N; MYERS, R.A; BULKLEY, G.B. Morphologic characterization of acute injury to vascular endothelium of skin after frostbite. Plastic and Reconstructive Surgery, V.83, p. 67-76, 1989.
MAZUR, P. “Physical and chemical basis of injury in single-celled micro-organisms subjected to freezing and thawing”. In: MERYMAN, H. T. Cryobiology, Academic Press, London, 1971, p.213-315.
MENDES, A. R. Criocirurgia em cães e gatos: como podemos utilizá-la? Revista Científica de Medicina Veterinária, ano XIII, V. 25, 2015.
MERYMAN, H. T., “Review of Biological Freezing”. MERYMAN, H. T. Cryobiology, ed., Academic Press, London, 1971, pp. 1-114.
PRADO, L.O.C; ROSSETO, V.J.V; CARVALHO, L.M.C.R; FERREIRA, A.P; MATSUBARA, L.M; RODRIGUES, J.C.Z; BRANDÃO, C.V.S. Evaluation of the cryosurgery for treatment of squamous cell carcinoma in cats. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec, V. 69, N.4, p.877 – 82, 2017.
QUEIROZ, G.F.; MATERA, J.M. Princípios gerais de criocirurgia no tratamento de tumores em pequenos animais: revisão de literatura. Rev. Educ. Contin. CRMV-SP, V. 6, N. �, p. 53-62, 2003.
QUEIROZ, D. F; MATERA, J. M; DAGLI, M. L. Z. Clinical study of cryosurgery effi cacy in the treatment of skin and subcutaneous tumors in dogs and cats. Veterinary Surgery, V. 37, p. 438 – 443, 2008.
RUBINSKY B. Cryosurgery. Annu. Rev. Biomed. Eng, V.2, p. 157-187, 2000.
SABEL, M.S. Cryo-immunology: A review of the literature and proposed mechanisms for stimulatory versus suppressive immune responses. Cryobiology, V. 58, i. 1, p. 1-11, 2009.
YAKKALA, C; CHIANG, C. L; KANDALAFT, L; DE- NYS, A; DURAN, R. Cryoablation and immunotherapy: An enthralling synergy to confront the tumors. Front. Immunol., V. 24, p. 1 – 12, 2019.
YIU, M.T; BASCO, J.E; ARUNY, S.W.K; CHENG, B.E; SUMPI, O. Cryosurgery: A review. Int J Angiol, V. 16,N. 1, p. 1-6, 2007.
ZACARIAN S.A. How accurate is temperature monitoring in cryosurgery and is there an alternative? J.Dermatol. Surg.Oncol, V. 6, p. 627, 1980.
ZIBURA, A. E; HENRIKSEN, M. L; RENDAHL, A; LIM, C. C; REILLY, C. Retrospective evaluation of canine palpebral masses treated with debulking and cryotherapy: 46 cases. Veterinary Ophthalmology, V.22, p. 256 – 264, 2019.
ZOUBOULIS, C.H.C; ORFANOS, C.E. “Cryosurgical treatment”. In HARAHAP M. Surgical Techniques for Cutaneous Scar Revision. New York, Dekker, 1999, in press.
Fernando L. Maschio Ferreira
Médico-veterinário formado pela Universidade Católico Dom Bosco;
Mestre em Cirurgia de Pequenos Animais – USP;
Pós-Graduado em Ortopedia e Neurocirurgia pela associação ANCLIVEPA-SP
Conrado H. Hackmann
Médico-veterinário Residente – Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais – HOVET FMVZ-USP
