Dor e qualidade de vida em felino com osteossarcoma fibroblástico: Relato de caso


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Por: Danielle Moraes Bohnen ; Teresinha Luiza Martins - https://orcid.org/0000-0003-1004-1976 - Autor correspondente: Danielle Moraes Bohnen. Rua José Domingues, 318, Centro. Pinhalzinho-SP. CEP: 12995-000

Dor e qualidade de vida em felino com osteossarcoma fibroblástico: Relato de caso

Pain and Quality Of Life in Feline with Osteossarcoma: Case Report

Dolor y calidad de vida en felino con osteosarcoma fibroblástico: reporte de caso

RESUMO

O osteossarcoma (OS) é uma neoplasia maligna comum nas espécies canina e felina, porém a sua ocorrência em esqueleto axial em felinos é rara e pouco estudada. Nos casos de gatos com osteossarcoma em esqueleto axial é comum o acometimento de medula espinal e por consequência o desenvolvimento de dor neuropática. O quadro álgico é intensificado pela inflamação causada pelo OS, o que diminui muito a qualidade de vida dos pacientes. Por isso, a identificação e tratamento da dor nos pacientes felinos com osteossarcoma em esqueleto axial deve ser o mais breve possível para que seja instituído o protocolo terapêutico mais adequado a fim de minimizar os efeitos deletérios da dor e redução de qualidade de vida. {PAYWALL_INICIO}Para isso, escalas de dor e de qualidade de vida são utilizadas para o estabelecimento de intensidade da dor no momento de seu diagnóstico bem como para o acompanhamento do paciente para que o protocolo seja readequado à nova realidade do quadro a medida em que a doença evolui. Além de promover cuidados paliativos nesses pacientes, o acompanhamento do status de dor e qualidade de vida de pacientes oncológicos contribui para uma decisão mais assertiva quanto ao momento da cessão da vida.  O presente estudo traz o relato de um caso de uma gata de nove anos de idade diagnosticada com osteossarcoma em vértebra L4 com acometimento medular. A paciente foi avaliada em quatro momentos: antes da cirurgia (percepção dos sinais), período pós-cirúrgico, 30 dias após a cirurgia (reaparecimento dos sinais), 45 dias após a cirurgia (piora dos sinais e dos exames), 65 dias após a cirurgia (piora significativa do quadro geral e realização de eutanásia). A dor foi mensurada nesses cinco momentos pelas escalas Escala de Dor Verbal e Escala de Dor Descritiva, já a qualidade de vida foi mensurada pelo Questionário de Qualidade de Vida. Concluímos que as escalas utilizadas e o questionário são ferramentas importantes para reavaliar os protocolos analgésicos em pacientes felinos com osteossarcoma em esqueleto axial e para a decisão da realização da eutanásia.

 

PALAVRAS-CHAVE: câncer; gatos; dor; qualidade de vida

ABSTRACT

Appendicular osteosarcoma (OS) is a common malignant neoplasm in canine and feline species, but its occurrence in the axial skeleton in felines is rare and poorly studied. In cases of cats with osteosarcoma in the axial skeleton, spinal cord involvement is common and, consequently, the development of neuropathic pain. The pain is intensified by the inflammation caused by OS, which greatly reduces the quality of life of patients. Therefore, the identification and treatment of pain in feline patients with osteosarcoma in the axial skeleton should be as brief as possible so that the most appropriate therapeutic protocol can be instituted in order to minimize the deleterious effects of pain and reduce quality of life. For this, pain and quality of life scales are used to establish pain intensity at the time of diagnosis, as well as to monitor the patient so that the protocol is readjusted to the new reality of the condition as the disease progresses. . In addition to promoting palliative care in these patients, monitoring the pain status and quality of life of cancer patients contributes to a more assertive decision regarding the moment of termination of life. The present study presents a case report of a nine-year-old cat diagnosed with osteosarcoma in the L4 vertebra with spinal cord involvement. The patient was evaluated in four moments: before surgery (signs perception), postoperative period, 30 days after surgery (signs reappearance), 45 days after surgery (worsening of signs and exams), 65 days after surgery. surgery (significant worsening of the general condition and performance of euthanasia). Pain was measured in these five moments by the Verbal Pain Scale and Descriptive Pain Scale, while quality of life was measured by the Quality of Life Questionnaire. We conclude that the scales used and the questionnaire are important tools for reassessing analgesic protocols in feline patients with osteosarcoma in the axial skeleton and for deciding whether to perform euthanasia.

Keyword: cancer; felines; pain; quality of life

RESUMEN

El osteosarcoma (OS) es una neoplasia maligna común en especies caninas y felinas, pero su aparición en el esqueleto axial de los felinos es rara y poco estudiada. En los casos de gatos con osteosarcoma en el esqueleto axial, es común la afectación de la médula espinal y, en consecuencia, el desarrollo de dolor neuropático. El dolor se intensifica por la inflamación provocada por el OS, lo que reduce en gran medida la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, la identificación y tratamiento del dolor en pacientes felinos con osteosarcoma en el esqueleto axial debe ser lo más breve posible para poder instaurar el protocolo terapéutico más adecuado con el fin de minimizar los efectos deletéreos del dolor y reducir la calidad de vida. Para ello se utilizan escalas de dolor y calidad de vida para establecer la intensidad del dolor en el momento del diagnóstico, así como hacer un seguimiento del paciente para que el protocolo se vaya reajustando a la nueva realidad del padecimiento a medida que avanza la enfermedad. Además de promover los cuidados paliativos en estos pacientes, el seguimiento del estado del dolor y la calidad de vida de los pacientes oncológicos contribuye para una decisión más asertiva respecto al momento de la terminación de la vida. El presente estudio presenta un caso clínico de un gato de nueve años diagnosticado de osteosarcoma en la vértebra L4 con afectación medular. El paciente fue evaluado en cuatro momentos: antes de la cirugía (percepción de signos), postoperatorio, 30 días después de la cirugía (reaparición de signos), 45 días después de la cirugía (empeoramiento de signos y exámenes), 65 días después de la cirugía (empeoramiento significativo de la estado general y realización de la eutanasia). El dolor se midió en estos cinco momentos mediante la Escala de Dolor Verbal y la Escala Descriptiva del Dolor, mientras que la calidad de vida se midió mediante el Cuestionario de Calidad de Vida. Concluimos que las escalas utilizadas y el cuestionario son herramientas importantes para reevaluar los protocolos analgésicos en pacientes felinos con osteosarcoma en el esqueleto axial y para decidir si realizar la eutanasia.

PALABRAS CLAVE: cáncer; gatos; dolor; calidad de vida

1. INTRODUÇÃO

Na espécie felina, os tumores ósseos são incomuns, porém, dentre estes, a incidência de tumores primários é de 70 a 80%11. 

O osteossarcoma (OS) de origem medular é o mais comum em gatos de oito a dez anos de idade11, principalmente em machos3.

O OS é diagnosticado com uma avaliação em conjunto de manifestações clínicas e alterações de locomoção, localização da massa, exame de citologia, de imagem e, quando possível sua retirada, a histopatologia3.

A fim de promover conforto, qualidade de vida e, em alguns casos, tratamento curativo, a retirada cirúrgica do tumor é recomendado apesar de OS em esqueleto axial em gatos ter o prognóstico bastante reservado devido a dificuldade retirada do tumor com margens adequadas3, por essa razão o OS em coluna vertebral está associado a um período curto de sobrevida23.

Nesses casos, a dor neuropática ocorre quando há infiltração do tumor no sistema nervoso28, tendo uma piora significativa quando o animal passa por procedimento cirúrgico1.

Em gatos, a dor é avaliada com a observação das alterações comportamentais, bem como exames físico, laboratoriais e de imagem10.

Uma vez identificada a presença da dor, esta deve ser acompanhada a fim de que o protocolo analgésico seja readaptado com a evolução do quadro clínico por meio de escalas de dor.

Em paciente oncológicos, as escalas mais utilizadas são a Escala Visual Analógica (EVA), a Escala Descritiva Verbal (EDV) e a Escala Numérica Verbal (ENV)28.

O controle da dor torna-se fundamental para promover qualidade de vida do paciente, dessa forma, a escala de qualidade de vida torna-se importante para avaliação da dor e efetividade do tratamento28. 

O presente estudo relata o diagnóstico e o tratamento da dor em um felino com acompanhamento das escalas de dor e qualidade de vida a fim de demonstrar a importância desses métodos de avaliação da dor para o manejo correto da analgesia conforme a evolução clínica do paciente.

2. REVISÃO DE LITERATURA

O osteossarcoma (OS) é uma neoplasia comumente observada em humanos, caninos e felinos, bem como em animais selvagens como leões12,14 e gambás8. Em cães de grande porte, a região metafisária de ossos longos são mais acometidas24, muito embora também possa ocorrer em cães pequenos, como foi relatado por Oliveira et al.,(2018) quando do encontro de  osteossarcoma fibroblástico em escápula de um cão da raça Scottish Terrier20.

Os tumores ósseos são incomuns em gatos, porém os osteossarcomas têm uma incidência de 70 a 80% dentre os tumores ósseos primários que acometem essa espécie11.  Segundo TROST et al. (2012), de 90 casos estudados, 89 eram malignos. O mesmo estudo constatou que dentre as neoplasias malignas, o osteossarcoma foi a mais prevalente, correspondendo a 87,7% de todos os casos, sendo que as neoplasias em esqueleto apendicular foram mais prevalentes do que em esqueleto axial24.

Em gatos, o osteossarcoma de origem medular é o mais comumente encontrado e acomete felinos idosos, a partir de oito a dez anos de idade11, sendo que machos a partir de nove anos parecem ser mais acometidos3.

Os locais de predileção do OS em gatos não está bem definido como em cães devido à baixa incidência da doença nesta espécie, porém, sabe-se que a incidência do OS é maior do que em esqueleto axial, podendo ocorrer em crânio, maxila, mandíbula, vértebra, costela e pélvis23. De acordo com HELDMANN; ANDERSON; WAGNER-MANN (2000), de 145 casos de osteossarcoma em gatos, 40 apresentaram foco neoplasico em esqueleto axial, sendo quatro em vértebra, dos quais apenas um foi em vértebra lombar. A sobrevida dos gatos com osteossarcoma axial é de 5,5 meses devido à dificuldade da total remoção da massa tumoral23.

Embora em cães os tumores ósseos malignos sejam mais prevalentes do que em gatos, 85% contra 79%, respectivamente, nestes, os tumores costumam ser mais malignos23. Em contraste, um estudo de WOLFESBERGER (2016) sugere que há um fator predisponente geneticamente que tem uma importante significância para que os tumores ósseos em cães sejam mais agressivos do que em gatos.

O diagnóstico do OS é realizado por meio de manifestações clínicas e alterações de locomoção, localização do tumor, aspectos citológicos, exames de imagem e histopatologia da massa3. As manifestações clínicas mais comuns entre os animais que apresentam osteossarcoma são edema da região, aumento de volume, claudicação e dor à palpação8,20,23. A dor costuma ser o primeiro sinal de osteossarcoma em coluna vertebral23.

A retirada cirúrgica do tumor é o tratamento ouro para melhor sobrevida do paciente. Porém, OS em coluna vertebral em felinos tem um prognóstico bastante reservado, já que há uma dificuldade retirada do tumor com margens adequadas3, assim o OS em coluna vertebral está associado a um período curto de sobrevida23.

O osso é um órgão bastante inervado, principalmente em periósteo e medula, por isso, o tumor quando presente nesse órgão, causa dor severa5 e quando há comprometimento neoplásico nesse tecido a dor afeta significativamente a qualidade de vida do paciente, interferindo nas funções psicológicas, metabolismo celular e sistema imunológico4, bem como alterações cardiovasculares, neuroendócrinas, respiratórias e gastroentéricas deletérias que causam sofrimento28.

A dor neuropática em animais não é comumente descrita na literatura devido à falta de conhecimento sobre o seu potencial, bem como seu reconhecimento na clínica, mesmo assim a sua prevenção deve ser realizada com a seleção do protocolo adequado de analgesia1.  Em paciente oncológicos, a dor neuropática ocorre quando há infiltração tumoral em sistema nervoso central ou periférico28, além de cirurgias espinais, gerando dor de severa a excruciante1.

Em humanos, a dor neuropática é descrita como uma manifestação de formigamento, queimação e lancinante. Sendo também caracterizada por déficits sensoriais tais como hiperalgesia e alodinia, motores e autônomos na área afetada28. Por isso, a dor neuropática tem o seu diagnóstico ainda mais desafiador do que em outros tipos de dor, já que há dificuldade em identificar quando os animais têm sensações como formigamento, queimação e agulhamento21 além de disestesia, hiperestesia, hiperpatia e dor súbita15. Dessa forma, em medicina veterinária, essas sensações podem ser observadas por meio de alterações no comportamento dos animais28. Além de lambedura excessiva e auto traumatismo.

A classificação da dor oncológica segue critérios básicos, podendo ser aguda ou crônica; leve, moderada ou intensa; nociceptiva ou neuropática28. FAN (2014) afirma que, pacientes oncológicos podem experimentar uma combinação de dois ou os três tipos, dependendo do caso. Por isso, considera-se que a dor do câncer é do tipo mista, já que as causas de dor nesses casos são múltiplas28.

Como a dor é uma condição clínica importante por causar efeitos adversos que afeta a Qualidade de Vida dos animais30, na medicina felina é importante avaliar três domínios da dor: a observação do comportamento do paciente, o exame físico e o uso dos questionários e escalas para o tutor responder a fim de que seja possível avaliar e tratar a dor de maneira mais acurada31.

A dor no animal deve ser avaliada observando-se seu comportamento, exame físico, exames laboratoriais e de imagem, pois, mesmo não ocorrendo nenhum sinal exato, alterações comportamentais, posturais e atitudes características podem indicar a presença de dor10.

Para ocorrer sucesso no tratamento de processos dolorosos, é necessária avaliação cuidadosa de sua natureza, entendimento dos diferentes tipos e padrões de dor e conhecimento do arsenal terapêutico, sendo que a boa avaliação inicial da dor é a base para as intervenções terapêuticas21.

Em gatos, foram descritos mais de vinte comportamentos que são alterados em casos de dor16 bem como escalas de expressão facial e outros parâmetros que avaliam a qualidade de vida do paciente22,25,31,32.

Gatos que desenvolvem dor crônica perdem muito em qualidade de vida. Especialmente em pacientes oncológicos, o manejo da dor crônica e sua prevenção tornaram o protocolo analgésico agressivo um desafio importante para o bem-estar desses animais1.

O controle analgésico é um fator muito importante para a manutenção da qualidade de vida, pois a presença da dor contribui para a diminuição da qualidade e do bem-estar do paciente. Por isso, uma escala para mensuração da qualidade de vida do animal com câncer torna-se importante para avaliação da dor e efetividade do tratamento28

Algumas escalas foram criadas para que veterinários e tutores realizem a monitoração da dor nos animais durante todo o tratamento. Porém, em relação à dor crônica e, mais notadamente, a dor oncológica, os estudos ainda são escassos. Nesses casos, as escalas mais utilizadas são a Escala Visual Analógica (EVA), a Escala Descritiva Verbal (EDV) e a Escala Numérica Verbal (ENV)28. Tais ferramentas servem para medir o impacto das dores crônica e aguda na qualidade de vida do paciente, que inclui aspectos físicos e psicológicos. A mensuração de dor e qualidade de vida dos gatos podem ser realizadas com as escalas numéricas e verbais seguindo as categorias comportamentais: mobilidade geral, alimentação, auto higiene, descanso, atividades sociais e temperamento1.

A avaliação da qualidade de vida em animais pode ser realizada com a utilização de questionários cuja pessoa que mais convive com o animal deve responder a fim de definir um score para verificar o impacto da dor na vida do paciente29

Para o tratamento da dor de forma adequada, torna-se necessário seguir três princípios básicos:

1) antropomorfismo da dor, que estabelece que a magnitude da dor apresentada por um animal deve ser considerada a mesma que apresentada por um ser humano em situação correlata7, partindo-se do pressuposto de que o que é doloroso para um ser humano, também o é para um animal18; 2)  individualização do tratamento; e, 3) que toda dor deve ser tratada7.

O protocolo de tratamento deve ser realizado dentro do conceito de multimodal (Figura 1) e adequado ao grau e tipo de dor, bem como características do animal e da doença de base6.

Figura 1 Protocolos de analgesia de acordo com a intensidade da dor e os dias de administração dos diferentes fármacos Fonte: FANTONI, 2019.

3. RELATO DE CASO

Paciente felino, fêmea, 9 anos, domiciliado, sem raça definida (SRD), com 7,2kg, foi admitido em uma clínica veterinária particular apresentando histórico de diminuição na atividade e mudança de comportamento como não pular em prateleira e defecar fora da caixa de areia há um mês. Nas duas últimas semanas antes do atendimento o animal apresentou uma piora acentuada com dificuldade para caminhar e posição plantígrada (Figura 2), sem histórico de queda ou trauma.

Figura 2 Paciente apresentando posição plantígrada Fonte: Arquivo pessoal.

Ao exame físico neurológico, a paciente apresentou dificuldade em se posicionar para se locomover normalmente (Figura 3), bem como se deitar. Apresentava dor profunda e superficial em nível normal, reflexo de retirada em membros pélvicos preservados, déficit de propriocepção em ambos os membros pélvicos e normal em membros torácicos, reflexo cutâneo aumentado de panículo, postura encurvada e dificuldade motora.  Diante deste quadro, suspeitou-se de acometimento em coluna vertebral por neoplasia acompanhada de dor neuropática.

Figura 3 Paciente com dificuldade de andar no primeiro atendimento, apresentando falta de propriocepção em membros pélvicos. Fonte: Arquivo pessoal.

Diante da suspeita de dor neuropática foi instituído o tratamento com dexametasona (0,5mg/ml, dose única), dipirona (12,5mg/kg, BID), tramadol (4mg/kg, BID) e Gabapentina (5mg/kg, BID), observando-se melhora significativa, com a adoção de postura normal, o panículo ainda se apresentava com reflexo aumentando. Não foi realizado o tratamento com anti-inflamatórios não-esteroidais, pois apresentam pouca responsividade em casos de dor neuropática28 Já para este tipo de dor, o emprego de antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes são recomendados7, bem como os corticosteróides, que são indicados para alívio de dor neuropática por compressão tumoral28.

Foram solicitados exames de sangue, ultrassom e radiografia. Diabetes melito foi descartada com exame de glicemia normal. A radiografia revelou lesão óssea agressiva em corpo vertebral de L4 (Figuras 4 e 5), bem como discreta discopatia entre L4 e L5. Ao exame radiográfico, os campos pulmonares apresentaram-se limpos sem evidências visíveis de metástase pulmonar.

Figura 4 Radiografia latero-lateral mostrando lise óssea em L4. Fonte: Arquivo pessoal.
Figura 5 Radiografia ventrodorsal mostrando fratura patológica em L4. Fonte: Arquivo pessoal.

A ultrassonografia revelou retenção fecal e urinária ao que procedeu-se alívio de vesícula urinária por cistocentese e colocação de sonda urinária, bem como introdução de lactulose e enema. O exame ultrassográfico não evidenciou indícios de metástase em cavidade abdominal.

A tomografia confirmou a lesão óssea agressiva em corpo vertebral de L4 com a presença de formação iniciando em corpo vertebral e invadindo o espaço medular, comprometendo, principalmente lado direito (Figura 6).

Figura 6 Imagem tomográfica da medula óssea em vértebra L4 semi-obstruída pela presença do tumor. Fonte: Arquivo pessoal.

Com os exames de imagens a suspeita de dor neuropática foi comprovada devido ao processo tumoral invasivo em medula óssea na região lombar, sendo classificada como dor neuropática central pelo acometimento direto ao Sistema Nervoso Central15.

Materiais e Métodos

A intensidade da dor foi avaliada utilizando-se as escalas Escala de Dor Verbal (ENV) e Escala de Dor Descritiva (EDD). Já a avaliação da Qualidade de Vida utilizada neste estudo foi da estabelecida por YASBEK; FANTONI (2005). O questionário conta com 12 perguntas realizadas ao responsável pelo animal e visa quantificar a redução ou melhora da qualidade de vida do animal com câncer. Cada resposta tem uma nota, a soma no final do questionário indica o posicionamento da qualidade de vida, sendo 0 a pior e 36 a melhor qualidade de vida28.

O período entre o primeiro atendimento do animal até a realização da eutanásia, foi dividido em cinco etapas para a reavaliação sistemática da dor e da Qualidade de Vida do paciente, conforme a Tabela 1. Já a evolução quanto às alterações comportamentais foi avaliada a partir de registros fotográficos durante as cinco etapas avaliadas.

Tabela 1 O período avaliado foi dividido em 5 momentos

A mensuração da dor foi realizada utilizando-se a Escala Numérica Verbal e a Escala de Dor Descritiva28 em cada um dos cinco momentos avaliados. Os resultados estão nas Tabelas 2 e 3.

Tabela 2 Resultados da avaliação pela Escala Numérica Verbal em 5 momentos
Tabela 3 Resultados da avaliação pela Escala de Dor Descritiva em 5 momentos

Já a Qualidade de Vida foi avaliada com a Escala de Qualidade de Vida29 também avaliada nos cinco momentos de avaliação. Os resultados estão apresentados na Tabela 4.

Tabela 4 Resultados da avaliação pela Escala de Qualidade de Vida em 5 momentos

Tabela 4 Resultados da avaliação pela Escala de Qualidade de Vida em 5 momentos

Controle de dor

Pré- cirúrgico (T0)

A avaliação de dor da paciente revelou dor neuropática de acordo com a apresentação clínica do animal: corpo encurvado, orelhas baixas, deficiência de propriocepção, panículo aumentado, mas apresentando reflexo de retirada para dor profunda. Não foram observadas características de hiperalgesia e alodinia.

Portanto, já no primeiro atendimento (T0), 20 dias antes do procedimento cirúrgico, iniciou-se o protocolo para controle de dor com uma aplicação de prednisolona subcutâneo na dose de 0,1ml/kg, pois a prednisolona é utilizada no tratamento de trauma e quadros compressivos em medula espinal em cães e gatos a fim de reduzir a inflamação e melhorar a função neurológica, além de benefícios analgésicos19,28;  e gabapentina na dose de 5mg/kg, pois  trata-se de um anticonvulsivante empregado no tratamento da dor moderada a intensa, principalmente de caráter crônico e/ou neuropático como fármaco adjuvante6; apresentando discreta melhora na deambulação. Após dez dias da aplicação da prednisolona, procedeu-se a aplicação de dexametasona a cada 48h na dose de 1ml animal, com melhora discreta no quadro clínico do animal. 

Trans-cirúrgico

A técnica de vertebrectomia com implantação de prótese vertebral de titânio foi realizada em estudo recente de NAKATA et al. (2017) que realizou em felino com diagnóstico de osteossarcoma confirmado por citologia, com compressão de medula espinal entre as vértebras T3 e L2. Segundo os autores a técnica pode ser escolhida para animais que não apresentam metástases e cuja massa tumoral é passível de ser totalmente retirada. O animal submetido ao tratamento teve uma sobrevida de cinco anos. Por tratar-se de uma técnica pouco acessível, no presente estudo, optou-se pela hemilaminectomia com extensão dorsal e corpectomia vertebral para retirada da massa tumoral a fim de realização de exame histopatológico e descompressão medular.

No dia da cirurgia, o animal foi submetido a jejum alimentar de 8 horas e hídrico de 2 horas. 

Ao exame clínico, a paciente apresentava frequência cardíaca de 140 batimentos por minuto, frequência respiratória de 92 movimentos respiratórios por minuto, PAS de 170mmHG, temperatura de 38,3C, TPC de 2 segundos, hidratação >5 e, mucosas róseas, linfonodos normais e animal alerta e tranquilo.

O protocolo pré-anestésico escolhido foi de acepromazina 0,2% na dose de 0,1mg/kg, midazolam na dose de 0,2mg/kg, cetamina na dose de 2mg/kg e petidina na dose de 2mg/kg por via intramuscular. Após 10 minutos a paciente já se apresentava permissiva para colocação de um acesso para fluidoterapia em veia cefálica direita e um acesso para infusão em veia cefálica esquerda.

A indução anestésica foi realizada com propofol 10ml/ml na dose de 3mg/kg, volume suficiente para intubação orotraqueal. Procedeu-se a colocação da sonda número 3,5. A manutenção cirúrgica procedeu-se com anestesia inalatória com isoflurano em vaporizador universal.

A anestesia local epidural não foi realizada por restrições técnicas, porém é importante ressaltar sua recomendação para melhor conforto analgésico em trans e pós cirúrgico em pacientes submetidos à descompressão medular por formação tumoral19.

Os parâmetros mantiveram-se em FC=100; FR=30; PAS=100;OXI=97 até início de infusão contínua, detalhada mais adiante.

Durante diérese de pele e musculatura foram realizados dois bolus de fentanila na dose de 2mg/kg com 15 minutos de intervalo entre eles. O fentanila foi adicionado ao protocolo analgésico, pois, em gatos, promove rápida ação com pico do efeito em 5 minutos cuja analgesia perdura por 110 minutos, sem ocorrência de salivação, vômito e excitação. Por isso, a fentanila torna-se uma escolha excelente para procedimentos críticos e pós-operatório já que a taxa de infusão pode ser facilmente ajustada de acordo com a necessidade individual de cada paciente19.

Durante diérese óssea, iniciou-se infusão contínua de 1 ml de fentanila (F) e 0,15ml de cetamina (K) à taxa de 5ml/kg/hora. A cetamina foi escolhida devido ao seu potencial analgésico, que é frequentemente usada no pré, intra e pós-operatório para prevenir e tratar a dor neuropática1. 

Com o início da infusão FK, os parâmetros tiveram moderada diminuição: FC=92bpm; FR=20MRPM; PAS=80MMhg; OXI: 92. Apesar de ser um fármaco recomendado em infusões contínua de associação com a cetamina e o fentanil, a lidocaína não foi empregada neste protocolo, pois o seu uso por via endovenosa em gatos doentes ou sob anestesia inalatória pode promover significativa depressão cardiovascular27.   

O trans-cirúrgico ocorreu de forma satisfatória em relação a plano anestésico bem como controle de dor, visto que não houveram picos de alterações acentuadas nos parâmetros analisados.

Ao final da cirurgia, a paciente acordou da anestesia em 5 minutos após desligamento do isoflurano, agitada e agressiva, o que impediu a manutenção do acesso da infusão no pós-cirúrgico. Após 40 minutos do final da anestesia, a paciente encontrava-se tranquila e totalmente recuperada.

Pós-cirúrgico (T1)

O controle de dor no pós-cirúrgico imediato foi realizado com 12,5mg/kg de dipirona, 1ml de dexametasona e 0,2mg/kg metadona por via subcutânea.

No pós-cirúrgico domiciliar foi realizada 12,5mg/kg de dipirona a cada 12 horas por 3 dias por via oral, 1ml de dexametasona a cada 48h por via subcutânea por 10 dias e 0,2mg/kg metadona por via subcutânea a cada oito horas por 5 dias e gabapentina 5mg/kg a cada 12 horas  por 30 dias. A dexametasona foi realizada por via subcutânea em vez de predinisolona por via oral devido à pouca permissividade da paciente com administração via oral, assim foi priorizada essa via para a administração da gabapentina. Após 24h do procedimento cirúrgico, o animal já apresentava melhora na deambulação e nenhum sinal de dor (Figura 7).

Figura 7 Paciente andando normalmente 48h após a cirurgia. Fonte: Arquivo pessoal.

Após 48h do procedimento cirúrgico, o animal já apresentava micção e defecação normais e melhora significativa no andar, pulando em locais mais baixos e nenhum sinal de dor.

Acompanhamento do controle da dor (T2 a T4)

O exame histopatológico revelou osteossarcoma fibroblástico. Diante do prognóstico de aumento de dor com a progressão da doença, optou-se pela manutenção da gabapentina 5mg/kg a cada 12 horas por via oral e prednisolona 0,25mg/kg a cada 24 horas por via oral a fim de retardar o aparecimento de dor crônica.

Após 30 dias do procedimento cirúrgico de descompressão (T2), a paciente voltou a apresentar dificuldade de locomoção e postura encurvada. Diante do quadro, foi realizada aplicação de 1 ml dexametasona a cada 48h por via subcutânea e gabapentina 5mg/kg a cada oito horas por via oral, com melhora no encurvamento da coluna.

Com a evolução do OS, após 45 dias da cirurgia (T3), a paciente ficou totalmente paraplégica. O protocolo de analgesia escolhido foi de gabapentina 8mg/kg BID a cada 12 horas de uso contínuo, tramadol 2mg/kg a cada 12 horas e dipirona 12,5mg/kg a cada 12 horas. O aumento da dose da gabapentina e a adição do tramadol demonstraram melhora no quadro álgico. O animal voltou a comer, interagir e deambular arrastando membros pélvicos (Figura 8).

Figura 8 Animal com dificuldade de andar, arrastando membros pélvicos.

Foram repetidos exames de imagem para acompanhamento. A ultrassonografia revelou conteúdo ecogênico em topografia de vesícula urinária compatíveis com cálculos urinários inúmeros e de tamanhos variados e gases compatíveis com cistite enfisematosa (Figura 9).

Figura 9 Ultrassografia mostrando cálculos urinários diversos em vesícula urinária do animal. Fonte: Arquivo pessoal.
 
 

A radiografia revelou área radioluscente em região de vesícula urinária compatível com cistite enfisematosa e grande porção de cólon apresentando fecaloma. A tomografia apresentou diversos pontos radiopacos em topografia pulmonar compatíveis com metástase pulmonar e também aumento da massa tumoral, sendo impossível realizar diferenciação das estruturas de medula e corpo vertebral da massa tumoral (Figura 10). Sendo necessária nova intervenção cirúrgica para retirada de cálculos urinários e fecaloma, porém não realizada devido à condição clínica do animal.

Figura 10 Imagem tomográfica mostrando evolução do tumor em L4. Fonte: Arquivo pessoal.

No T4, o animal apresentou acentuada piora no quadro clínico com anorexia, sem reação à panículo e pouco reflexo de retirada no estímulo de dor profunda. Apresentou também sinais neurológico como menor responsividade aos estímulos externos, apatia e movimentos estereotipados (Figura 11).   

Figura 11 Paciente alheia aos estímulos externos, demonstrando movimentos esteriotipados com a cabeça Fonte: Arquivo pessoal.

Diante da piora do quadro álgico e perda acentuada da qualidade de vida atestadas pela sua mensuração por meio do acompanhamento com as escalas de dor e Qualidade de Vida, optou-se pela eutanásia do animal.

4. DISCUSSÃO

Osteossarcoma fibroblástico é uma neoplasia maligna pouco comum em cães e gatos, sendo sido já relatada em cães9

Leonardi et al. (2014) relataram o caso de uma leoa cativa com sinais de claudicação de evolução em curto período de tempo e aumento de volume em membro torácico direito. Com os exames físico, de imagem e histopatológico foi concluído o diagnóstico como osteossarcoma fibroblástico. Os autores não encontraram sinais de metástase em outros órgãos durante a necrópsia. Diferente do caso relatado neste artigo, no qual, a paciente apresentou metástase pulmonar, confirmada por tomografia computadorizada. 

De 145 casos de osteossarcoma em gatos, 40 apresentaram foco em esqueleto axial, sendo quatro em vértebra, dos quais apenas um em vértebra lombar. A sobrevida média do grupo com osteossarcoma axial foi de seis meses11. A paciente relatada no presente trabalho, teve uma sobrevida de dois meses, desde o primeiro atendimento até a realização da eutanásia devido à significativa piora o quadro.

Já a suspeita de dor neuropática na paciente do presente caso, deu-se pelo fato de haver alterações neurológicas comportamentais bem como no exame físico, demonstrando hiperalgesia, déficit propioceptivo e preservação de reflexo de retirada em membros pélvicos, bem como aumento de reflexo do panículo na região lombar da coluna vertebral, corroborando com o caso relatado de osteossarcoma osteoblástico em sacro um felino fêmea de sete anos de idade com sinais de aumento de volume e dorsal à região da coluna lombossacra. Ao exame neurológico, verificou-se déficit proprioceptivo nos membros pélvicos, hiporeflexia patelar bilateral, reflexo flexor de retirada diminuído nos membros pélvicos e normais nos membros torácicos, reflexo cutâneo do tronco preservado por toda extensão, reflexo perineal diminuído e dor intensa à palpação lombossacra13.

Em animais com osteossarcoma de esqueleto axial com acometimento vertebral, a remoção com margens cirúrgicas não é possível, dessa forma, no caso do presente relato, priorizou-se a hemilaminectomia com extensão dorsal e corpectomia vertebral para retirada da massa tumoral a fim de se realizar o exame de histopatológico e confirmar a malignidade da massa bem como realizar a descompressão da região para devolver conforto e qualidade de vida ao animal. Já tumores em esqueleto axial com acometimento pélvico, é possível a realização da retirada da massa cirurgicamente, como relatado em gato de quatro anos de idade com tumefação em região de pélvis, aderido, firme e com dor a palpação,  submetido à hemipelvectomia com extirpação total do tumor2.

O tratamento paliativo com analgesia multimodal é essencial para devolver qualidade de vida aos pacientes que apresentam neoplasias em esqueleto axial. Como há acometimento de sistema nervoso central, o uso de anticonvulsivantes e antidepressivos deve ser instituído em administração contínua. No presente relato optou-se pelo uso de gabapentina, assim como em felino com osteossarcoma em pélvis que não passou por tratamento cirúrgico, sendo submetido ao tratamento paliativo com gabapentina na dose de 10mg/kg apresentando melhora da qualidade de vida13.

5. CONCLUSÃO

Concluímos que o tratamento da dor é importante para a manutenção da qualidade de vida desde o início do manejo do paciente, aos primeiros sinais de dor.

A mensuração da qualidade de vida por meio da Escala de Qualidade de Vida são importantes no auxílio aos tutores e veterinários a tomarem decisões mais assertivas a respeito de protocolos analgésicos, readequadação de acordo com a evolução do quadro, bem como sobre o momento da realização da eutanásia.

6. REFERÊNCIAS

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M. V. Danielle M. Bohnen

Médica veterinária pela Fesb-Bragança Paulista. Especializada em cirurgia pela Metodista-SP. Especializada em Anestesiologia veterinária pela Anclivepa-SP. Atua na clínica médica de pequenos animais com ênfase em anestesiologia e dor.

Prof. Dra. Teresinha L. Martins

Médica veterinária pela UNESP-Jaboticabal. Especialista em anestesiologia veterinária pela UNESP-Botucatu. Doutora em Ciências da Saúde pela USP. Docente da Universidade Santo Amaro e atua em clínica médica de pequenos animais com ênfase em anestesiologia e dor.

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