Caracterização da doença renal no paciente felino


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Por Tathiana Mourão dos Anjos

Caracterização da doença renal no paciente felino

Introdução

Os rins são órgãos que desempenham importantes funções no organismo como filtração do sangue e excreção de substâncias indesejadas, regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico, bem como regulação da osmolalidade, do volume de líquido circulante e da pressão arterial. Além disso, também são responsáveis pela secreção de substâncias importantes como a eritropoietina e a renina, além de participar do metabolismo de hormônios como a vitamina D (DiBartola, 2004). Qualquer condição que cause uma agressão aos glomérulos, túbulos ou ao interstício é considerada uma injúria renal. Quando ocorre uma injúria renal, algumas ou todas as funções desempenhadas pelos rins podem ficar prejudicadas, especialmente se a doença renal for crônica (DRC) (Anjos, 2018).

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Injúria renal

As injúrias podem ser discretas e não causarem qualquer dano ao parênquima renal. Porém, muitas são as causas da instalação dos quadros de insuficiência renal funcional e/ou estrutural. A identificação de fatores preditores e comorbidades que possam gerar ou agravar injúrias renais, é fundamental para que a instalação de alterações irreversíveis, tais como a doença renal crônica, possam ser evitadas. As injúrias renais podem ocorrer por causas pré-renais, renais e/ou pós-renais. Quando a causa é pré-renal, a lesão renal ocorre por interferência na hemodinâmica vascular, com diminuição do fluxo sanguíneo aos rins. Desidratação, anemia, hipovolemia (hipotensão), hemorragia, sedação ou anestesia são as causas mais importantes de injúria renal aguda (IRA) pré-renal. A IRA renal, é resultante de causas infecciosa, inflamatória, isquêmica ou tóxica, acometendo diretamente o parênquima renal, podendo as lesões serem glomerulares, tubulares e/ou intersticiais. A IRA pós-renal ocorre por qualquer fator causador de interrupção do fluxo urinário como obstruções ou rupturas do trato urinário, que impedem a passagem de urina pelas vias urinárias. Desta maneira, ocorre um aumento de pressão do líquido no interior dos túbulos, interferindo com a filtração glomerular e, consequentemente ocorre acúmulo de catabólitos no organismo (Veado et al., 2014).

A injúria renal aguda é caracterizada pela diminuição súbita da função renal acometendo principalmente, as funções excretoras, do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico. Caracteriza-se por ter caráter reversível e ser resultado de diferentes fenômenos, ou seja, tem sempre uma causa presente (Veado et al., 2014). A detecção precoce de lesão renal, identificação de sua etiologia e instituição de terapêutica adequada, facilitam a apropriada intervenção para atenuar, ou inibir, o dano e o desenvolvimento de insuficiência renal aguda, muitas vezes causa de doença renal crônica adquirida (Yu et al., 2002; Grauer, 2005).

A doença renal crônica trata-se de lesão renal grave, caracterizada pela perda definitiva e irreversível de massa funcional ou estrutural de um ou de ambos os rins, com redução variável da taxa de filtração glomerular (TFG) e, perda progressiva de funções renais (Polzin, 2011). Diferente do que ocorre na IRA, a causa da DRC é difícil de determinar.

A severidade da DRC é classificada pela Sociedade Internacional de Interesse Renal (IRIS), de acordo com o grau de azotemia, de proteinúria e hipertensão arterial:

Esse sistema de estadiamento IRIS é aplicável apenas aos gatos com DRC que não se encontram descompensados. Para interpretação adequada, o paciente deve estar em jejum (água sempre à vontade) de 6 a 8 horas e hidratado e os valores de creatinina sérica devem ser obtidos em dois ou três momentos distintos, ao longo de algumas semanas. Consideram-se quatro estágios da doença no que se refere à média dos valores obtidos de creatinina sérica. A dimetil arginina simétrica (SDMA), é um biomarcador renal precoce e específico da função renal. É excretado pelos rins e reflete com mais precisão a taxa de filtração glomerular (Hall et al., 2014a). Sua concentração sérica se eleva a partir da perda de 25% da função renal (Hall et al., 2014a) o que o torna mais confiável tanto para o diagnóstico precoce de IRA quanto o de DRC (Hall et al., 2016). Além disso, sofre menor impacto de fatores extra renais, como massa corporal, em comparação à creatinina, sendo fidedigno para avaliar a função renal em animais com doença renal crônica ou outros problemas de saúde que resultam em perda de peso e massa muscular, como o hipertireoidismo (Hall et al., 2014b; Hall et 29 al., 2015). É imprescindível que, além do estadiamento, baseado na creatinina sérica e SDMA, o sub-estadiamento, baseados na relação proteína:creatinina urinária (RPC) e pressão arterial (PA) sejam também realizados (Polzin, 2011). A urina deve ser colhida idealmente por cistocentese e o sedimento urinário deve ser inativo (sem sinais de inflamação, infecção ou hematúria) para correta interpretação da RPC (Huttig, IRIS, 2016). Devem ser colhidas duas ou três amostras de urina, em momentos distintos, para realização da média da RPC. Os pacientes classificados com proteinúria de valores limítrofes ou suspeitos devem ser investigados quanto à doença renal e reavaliados periodicamente até a confirmação de proteinúria de origem renal (Anjos, 2018). A pressão arterial deve ser mensurada em condições que minimizem o estresse do gato para evitar falsos valores de hipertensão (Anjos et al., 2016), sendo fundamental respeitar o período de aclimatação do felino para evitar a “síndrome do jaleco branco” ocasionada pela ansiedade e estresse do paciente durante o processo de mensuração da pressão e/ou pela simples visualização do médico veterinário (Anjos, 2013).

Os gatos e os rins

Os gatos podem apresentar doenças renais em qualquer idade, entretanto, a taxa de mortalidade usualmente aumenta com o avançar da idade (Miyagawa et al., 2010). Pelo menos 30% a 50% dos felinos acima de 15 anos apresentam evidências de disfunção renal (Lulich et al., 1992). Em um estudo retrospectivo, Worwag e Langston (2008), avaliaram 32 gatos com injúria renal aguda. Dos 32 gatos avaliados, 36% foram submetidos à eutanásia, 20% morreram, 24% sobreviveram e retornaram à função renal normal e 20% sobreviveram, entretanto, evoluíram para DRC.

A DRC, além de ser a doença renal mais comum da espécie felina (Reynolds e Lefebvre, 2013), é também a desordem metabólica mais comum da espécie (Brown et al., 2016) e uma das principais causas de morbidade e mortalidade (Finch et al., 2016). O risco de ocorrência na espécie felina é três vezes maior que na espécie canina, sendo a segunda causa de óbito por afecção crônica na espécie (Anjos et. al., 2014). A prevalência de ocorrência da DRC felina varia de 1 a 50% (Brown et al., 2016). A DRC ocorre em felinos de qualquer idade, especialmente acima de sete anos de idade, entretanto deve ser considerada em qualquer paciente felino com ureterolitíase, hipertireoidismo, infecção por retrovírus, morbilivírus (Sutummaporn et al., 2019), hipertensão arterial sistêmica, desordens cardiovasculares ou infecção urinária (Reynolds e Lefebvre, 2013). Mesmo diagnosticando e tratando a causa inicial, o que geralmente não acontece no momento do diagnóstico, a DRC torna-se uma afecção progressiva e de caráter auto perpetuador (Reynolds e Lefebvre, 2013), com lesões estruturais irreversíveis (Grauer, 2015; Sparkes et al., 2016).

A maioria dos gatos com DRC apresenta lesões renais semelhantes e o diagnóstico histopatológico predominante nesses casos é a nefrite túbulointersticial crônica e a fibrose renal (DiBartola et al., 1987; Chakrabarti et al., 2013). Os néfrons, cronicamente doentes, apresentam alterações que variam de atrofia grave e substituição por tecido conjuntivo fibroso à hipertrofia acentuada. As alterações histopatológicas não são específicas para a doença e, portanto, a causa quase sempre é desconhecida (DiBartola, 2004). A etiologia subjacente da DRC na maioria dos gatos, em que a fibrose túbulointersticial crônica está presente, não é compreendida. Independentemente da etiologia, a natureza progressiva da fibrose renal resulta na deterioração da função renal a despeito do insulto renal inicial. A fibrose túbulointersticial renal é reconhecida como a via comum final para todas as doenças renais em pacientes humanos, seja qual for a etiologia (Prunotto et al., 2011) e é a lesão patológica mais bem correlacionada com a função renal tanto em seres humanos (Risdon et al., 1968) como em gatos (Yabuki et al., 2010; Chakrabarti et al., 2013). É improvável que as alterações túbulointersticiais observadas em gatos com DRC simplesmente representem a via final comum de destruição renal (Brown et al., 1997), mesmo quando observada no quarto estágio IRIS da doença renal, já que essas mesmas lesões são também observadas em estágios iniciais da DRC felina precoce (Chakrabarti et al., 2013; McLeland et al., 2015), embora, em menor grau. A presença de alterações túbulointersticiais semelhantes nos estágios iniciais e avançados da DRC felina é consistente com a proposta de que um ou mais insultos túbulointersticiais primários são fatores críticos de iniciação na DRC felina (Brown et al., 2016). Parece ser mesmo mais provável que uma combinação de fatores intrínsecos (relacionados ao gato), fatores ambientais e/ou repetidos e intermitentes insultos renais agudos atuem em conjunto como fatores desencadeantes ou causadores da doença renal crônica felina.

Atualmente, não há nenhum tratamento eficaz que retarde significativamente a progressão da fibrose renal em seres humanos ou em gatos (Anjos, 2018). Portanto, muita atenção é direcionada para identificar fatores que influenciam ou impulsionam a progressão da fibrose, a fim de identificar potenciais alvos terapêuticos (Brown et al., 2016). A DRC pode ser congênita, familiar ou adquirida em sua origem. Em geral, pode-se suspeitar de causas congênitas e familiares com base na história familiar e racial, como em gatos da raça Persa e Abissínio, na data do início da doença renal ou nos achados radiográficos e ultrassonográficos (Grauer, 2015). A DRC adquirida pode resultar de qualquer processo patológico que cause lesão aos glomérulos, túbulos, ao interstício ou à vasculatura renal, e que provoque perda irreversível suficiente de néfrons funcionais que resulte em insuficiência renal primária (Polzin, 2011). Dentre as causas de DRC adquirida destacam-se as imunológicas, inflamatórias, infecciosas, neoplásicas, nefrotóxicas, isquêmicas, obstrutivas e idiopáticas (Anjos, 2018). Doenças, como por exemplo, amiloidose, doença policística renal, linfoma renal são reconhecidas como causas de doença renal, entretanto, além da idade, fatores evidentes de risco para o desenvolvimento de nefropatia ainda não foram identificados (Sparkes et al., 2016), no entanto, a presença de comorbidades podem e agravam uma nefropatia (Anjos, 2018). Episódios únicos ou repetidos, de injúria renal aguda secundário a processos obstrutivos, nefrotoxinas, pielonefrite ou injúrias isquêmicas, também podem contribuir para progressão da DRC (Finch et al., 2016).

Ainda não está claro quantos gatos com DRC em estágio inicial têm dano renal intrínseco que provavelmente progredirá. Além disso, não há estudos examinando a patologia renal nesses estágios iniciais da doença natural e correlacionando às alterações fibróticas e inflamatórias tipicamente relatadas em gatos doentes renais crônicos (Finch et al., 2018). A realização de uma biopsia renal poderia fornecer informações valiosas sobre a fisiopatologia da doença, de acordo com Finch et al. (2018), e deveria ser considerada sempre que houvesse uma sugestão de declínio da função renal e um potencial dano renal intrínseco, a partir da observação de um aumento na concentração de creatinina sérica ou uma redução na taxa de filtração glomerular, por meio de monitoramento seriado. No entanto, a biopsia renal deve ser realizada quando, por meio desta, seja possível um diagnóstico histopatológico que permita uma intervenção médica e/ou cirúrgica que efetivamente propiciarão benefícios ao paciente.

Dados sugerem que a prevalência de DRC felina tem aumentado (Reynolds e Lefebvre, 2013), porém, não se sabe ao certo se o aumento é decorrente do maior atendimento aos felinos, devido à maior longevidade da espécie, sobretudo com os avanços da medicina veterinária, ou se ao maior número de diagnósticos (Anjos, 2014). Evidências como o aumento da prevalência de DRC em gatos idosos (Reynolds e Lefebvre, 2013), maior prevalência de glomérulos escleróticos em rins de gatos geriátricos (McLeland et al., 2015), alteração nas defesas antioxidantes do felino doente renal crônico (Zel et al., 2014) e aumento da prevalência de comorbidades em gatos mais velhos, particularmente aquelas que acometem os rins, como hipertireoidismo, hipertensão arterial sistêmica, doença periodontal e doença inflamatória intestinal (Brown et al., 2016), sugerem que a senilidade possa atuar como um fator de susceptibilidade ao desenvolvimento da DRC.

Nos rins, a perfusão cortical é muito maior do que a perfusão medular. Como resultado, dentro dos rins normais, a pressão de oxigênio tecidual é de aproximadamente 45 mmHg no córtex, e diminui progressivamente para aproximadamente 10 mmHg na medula (Palm e Nordquist, 2011). A porção S3 do túbulo proximal e a porção ascendente espessa medular da alça de Henle, dentro da junção córtico-medular, são simultaneamente metabolicamente ativas e comparativamente hipóxicas, mesmo em rins normais, desse modo, esses segmentos são bastante suscetíveis à lesão hipóxica (Brown et al., 2016). A hipóxia tubular renal tem sido sugerida como um fator importante no desenvolvimento e progressão da DRC em gatos, assim como em humanos. Um único episódio de isquemia renal induz alterações estruturais crônicas no rim felino que refletem os achados na DRC felina, especificamente atrofia tubular, fibrose intersticial e inflamação mononuclear (Schmiedt et al., 2016). Esses achados são consistentes com a hipótese de que mecanismos de reparo mal adaptados após uma IRA podem levar à DRC (Brown et al., 2016).

Fatores dietéticos, além do fósforo, podem desempenhar um papel no início da DRC felina, já que a modificação na dieta tem um efeito benéfico, aparentemente, diminuindo o dano renal em gatos doentes renais IRIS 2 e IRIS 3 (Ross et al., 2006). Embora importante como um fator de progressão, permanece desconhecida se a ingestão dietética de fósforo desempenha um papel no início da DRC felina. Da mesma forma, a alimentação ad libidum de dietas ricas em proteínas, poderia desempenhar um papel na iniciação ou progressão da DRC felina, como tem sido hipotetizado em pessoas, mas ainda faltam evidências em felinos (Finco et al., 1998).

Já se acreditou que a vacinação de rotina poderia ser um fator inicial de doença túbulointersticial e DRC em gatos. Vírus vacinal comumente têm sido cultivados na linhagem celular de rim felino Crandell Rees (CRFK). No entanto, nem todos os gatos que foram hiperimunizados com lisados de células CRFK desenvolveram nefrite intersticial, além disso, inflamação intersticial leve, estava presente em alguns gatos antes da inoculação (Lappin et al., 2006). Embora a vacinação possa realmente ser um fator de iniciação ou progressão para a DRC em gatos, mais estudos são necessários para que haja de fato tal comprovação (Brown et al, 2016).

Ao contrário do que ocorre nas espécies canina e humana, a evolução das doenças renais na espécie felina é bastante lenta, mesmo sendo na grande maioria das vezes, de caráter progressivo (Anjos, 2018). Tanto na ocorrência natural, como na doença renal induzida experimentalmente (Finco et al., 1988), foi relatado que os gatos vivem com a doença renal estática por um período variável, para tão somente posteriormente, evoluírem de modo repentino (Boyd et al., 2008). Alguns gatos com DRC espontânea progridem mais rapidamente, sendo esses casos, mais difíceis de serem estudados (Brown et al., 2016). Apesar da ausência de intervenções terapêuticas específicas, uma grande proporção de gatos com DRC (53%) não exibiu aumentos progressivos da concentração sérica de creatinina em um ano (Chakrabarti et al., 2012). Na avaliação da necropsia, os gatos sem causas prontamente identificáveis para a DRC tendem a ser mais velhos, sugerindo que a DRC idiopática é frequentemente uma doença lentamente progressiva (Chakrabarti et al., 2013).

A expectativa de vida de um felino doente renal crônico é relativamente maior quando comparada com um paciente doente renal crônico canino ou humano (Anjos, 2018). Além disso, o gato demonstra grande capacidade adaptativa à doença renal, gerenciando bem a perda de função, sendo observada boa expectativa de vida do paciente. Alguns gatos só apresentam manifestação clínica quando já perderam até 90% da função (Anjos et al., 2014a). Vários fatores têm sido associados à progressão da DRC felina como ingestão de fósforo, proteinúria, anemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipertensão intra-glomerular, ativação do sistema renina angiotensina aldosterona e hipóxia tubular (Brown et al, 2016).

Complicações e sinais clínicos

Não é incomum, que mesmo em ambientes com apenas um ou poucos gatos, que o felino com doença renal não demonstre mudanças em seu comportamento, ou serem bastante sutis e passarem despercebidas pelo tutor (Anjos, 2018), o que acarreta um diagnóstico bastante tardio na maioria das vezes (Taylor e Sparkes, 2013). Gatos são animais semi-domesticados (Bradshaw, 2018) e como mecanismo de defesa anti-predadores, raramente demonstram fragilidade ou doença (Ellis et al., 2013). Infelizmente, esse importante comportamento de sobrevivência felina muitas vezes retarda o reconhecimento da doença pelos tutores (Anjos, 2018), além de transmitir uma impressão equivocada de que os gatos são independentes e não precisam de cuidados médicos regulares (Ellis et al., 2013; Horwitz e Rodan, 2018). Em função de toda essa dinâmica comportamental, os exames laboratoriais e de imagem se tornam essenciais para detecção de inúmeras doenças, incluindo a doença renal. Um dos grandes desafios da DRC, é que alguns sinais clínicos e complicações podem ser também observados em outras doenças, além de poderem estar presentes, em estágios mais avançados da doença, dificultando a sua identificação de maneira mais precoce (Reynolds e Lefebvre, 2013).

Desidratação, emagrecimento progressivo, perda de peso, baixo escore de condição corporal, inapetência ou anorexia, desnutrição, anemia, histórico de poliúria (PU) e polidipsia (PD), distúrbios gastrointestinais (constipação, náusea, vômito, estomatite, gastrite, diarreia), hipertensão arterial sistêmica, proteinúria, hiperparatireoidismo secundário renal, hipocalemia, hiperfosfatemia, acidose metabólica, neuropatia periférica, encefalopatia urêmica, pneumonite urêmica, disfunção plaquetária, leucocitária e eritrocitária, são os achados mais comuns em pacientes felinos com DRC (Polzin, 2011; Reynolds e Lefebvre, 2013; Sparkes et al., 2016; Anjos, 2018).

Condições que incluem perda de peso, PU e PD, concentrações séricas elevadas de creatinina e densidade urinária baixa, abaixo de 1,035, podem indicar presença ou predizer evolução de doença renal no paciente felino (Sparkes et al., 2016). Quando apresentam poliúria, os gatos são mais susceptíveis à desidratação em função de uma poliúria mais acentuada que a polidipsia compensatória (Reynolds e Lefebvre, 2013) já que os gatos são “maus bebedores de água” (por sua origem desértica). Em outras palavras, a polidipsia do gato nefropata, na maioria das vezes, é insuficiente para compensar sua poliúria. A PU e PD são sinais menos reconhecidos pelos tutores de gatos provavelmente em função do número maior de coabitantes felinos, pelos seus hábitos de ingestão de água (Anjos, 2014), bem como seus hábitos de micção (Rubin, 1997). Além disso, não é incomum a errônea percepção do tutor de que quanto maior a ingestão de água e maior o volume de urina, mais saudável o gato é. Dificilmente percebem que a PU e a PD podem ser sinais de doença, especialmente quando o tutor compara esse gato com os demais de seu domicílio. Na verdade, o tutor entende justamente o contrário, que aquele gato que bebe mais água e tem volume urinário aumentado é o menos provável que tenha alguma desordem renal, o que nem sempre será verdade.

Anemia normocítica, normocrômica e hipoproliferativa é frequentemente diagnosticada em gatos com DRC, especialmente nos estágios finais da doença. Cerca de 30 a 65% dos gatos com DRC desenvolvem anemia durante a progressão de sua doença renal (Chalhoub et al., 2011). A anemia induzida pela DRC resulta principalmente da produção inadequada de eritropoietina pelas células intersticiais do tipo-1 dos fibroblastos peritubulares renais. Outros fatores que contribuem para a anemia incluem desnutrição (por exemplo, deficiência de ferro), redução do ciclo de hemácias, mielofibrose, alterações metabólicas que afetam a eritropoiese, toxinas urêmicas, hiperparatireoidismo e perda sanguínea gastrointestinal. A anemia afeta negativamente a qualidade de vida de gatos com DRC (Chalhoub et al., 2011), sendo caracterizada por perda de apetite, letargia e fraqueza, além de taquicardia, taquipneia e presença de sopro (Tuzio, 2001). Devido ao ambiente urêmico, além das alterações em eritrócitos, podem ser observadas alterações plaquetárias, que determinam a presença de petéquias e equimoses, lesões e/ou alterações vasculares ou desregulação dos fatores de coagulação. Leucócitos também podem sofrer alterações leucocitárias, incluindo redução na imunidade celular (Chalhoub et al., 2011).

Sinais gastrointestinais, muitas vezes são o principal motivo de tutores levarem seus gatos para uma avaliação médico veterinária (Anjos, 2018). Podem ocorrer em função do desenvolvimento de hipergastrinemia que, por sua vez, gera um aumento de acidez gástrica (Reynolds e Lefebvre, 2013). Além disso, as toxinas urêmicas ocasionam estomatite e gastrite urêmica, com alterações que incluem náusea, vômito, halitose, inapetência ou anorexia, hemorragia gastrointestinal e às vezes, diarreia, por vezes, hemorrágica (Polzin, 2013). No entanto, doenças na cavidade oral, como complexo gengivite estomatite, gengivite juvenil, doença periodontal grave, calicivirose, retroviroses devem ser investigadas na presença de sinais como halitose, inapetência ou anorexia, bem como pancreatite, colangite, doença inflamatória intestinal e outras desordens que contribuam para quadros de náusea e vômito também mereçam investigação. Essas comorbidades podem estar presentes no paciente nefropata e serem a razão para tais sinais, ou estarem contribuindo, juntamente com a nefropatia, para sua magnificação. Mas nem sempre a presença desses sinais gastrointestinais estará associada à nefropatia, especialmente em estágios IRIS iniciais da DRC.

A inapetência, inicialmente, pode ser manifestada apenas como um apetite seletivo, com preferências a certos tipos de sabor e/ou de têxtura, alternando em períodos de maior e menor ingestão dietética. Posteriormente, com o avançar da DRC, a inapetência poderá progredir para a completa recusa de todos os alimentos (Rubbin, 1997). A perda de peso pode resultar de uma combinação de ingestão calórica inadequada, dos efeitos catabólicos da uremia e da má absorção intestinal secundária à gastroenterite urêmica (Rubbin, 1997). Em ambientes com vários gatos, a perda de peso é atribuída pela maioria dos tutores à senilidade, à dificuldade de mastigação e/ou alterações na dieta, muitas vezes podendo induzir o clínico ao erro de diagnóstico (Anjos, 2014). Em ambientes “multi-cat” (ambiente com muitos gatos), é essencial que os recursos (especialmente água e alimento) estejam distribuídos de forma e quantidade adequadas para que não tenham que comer e beber muito próximos um do outro e, consequentemente, haja estresse e disputa (Ellis et al., 2013) contribuindo para o agravamento da perda de escore de condição corporal e muscular, especialmente do gato nefropata bem como do gato idoso. O ideal é que os recursos alimentares e hídricos sejam separados um do outro e que haja locais de alimentação individual que permita a privacidade necessária para evitar o estresse associado à competição por alimento.

Constipação é bastante comum em gatos doentes renais crônicos, ocorrendo por uma combinação de desidratação, hipocalemia e baixa ingestão alimentar (Rubbin, 1997; Anjos, 2014). Gatos desenvolvem mais facilmente hipocalemia, por diminuição da ingestão dietética, por diminuição de massa muscular, por episódios de vômito e/ou diarreia e por aumento da perda urinária de potássio. A hipocalemia crônica acomete aproximadamente 15 a 30% dos gatos com DRC, especialmente nos estágios IRIS 2 e IRIS 3 (Paepe e Daminet, 2013). A hipocalemia (concentração sérica de potássio inferior a 4,0 mEq/L) pode comprometer, em graus variados, a função renal e as musculaturas cardíaca e esquelética. Manifestações clínicas mais severas provenientes da hipocalemia ocorrem quando a concentração sérica de potássio é inferior a 3,0 mEq/L. Em estados clínicos mais avançados, os pacientes desenvolvem mais frequentemente hipercalemia em função da menor excreção urinária de potássio (Paepe et al., 2012). Polimiopatia generalizada, especialmente ventroflexão cervical de cabeça e pescoço, fraqueza muscular, postura plantígrada, inatividade e arritmias são sinais clínicos típicos de hipocalemia (DiBartola et al., 1987). Theisen et al. (1997) demonstraram que a quantidade de potássio muscular estava diminuída em gatos normocalêmicos com DRC natural, indicando que um déficit corporal total de potássio pode se desenvolver bem antes do início da hipocalemia. Estes achados apoiam o conceito de que a redução da função renal precede o desenvolvimento de hipocalemia e que a função renal pode melhorar após a suplementação de potássio e restauração da normocalemia, sugerindo que a hipocalemia esteja associada a um declínio reversível da função renal (Roudebush e Forrester, 2010).

A doença renal crônica representa a maior causa de hipertensão arterial sistêmica em gatos (Jepson, 2011). É diagnosticada em quase dois terços dos gatos com DRC (Tuzio, 2001) e as principais lesões (denominadas de lesões aos órgãos-alvo) aparecem, em ordem de prevalência, nos olhos, rins, coração e cérebro (Maggio et al., 2000). A hipertensão pode estar presente em qualquer estágio da DRC e a concentração sérica de creatinina não está diretamente relacionada à pressão arterial (Kobayashi et al., 1990). As lesões renais mais presentes na hipertensão arterial são as alterações de função renal, caracterizada pelo declínio de função e proteinúria. Quando a pressão elevada atinge diretamente os capilares glomerulares, ela ocasiona hipertensão glomerular e consequente dano aos glomérulos, com redução progressiva da função renal e a progressão da doença com fibrose crônica do parênquima renal, que culmina na perda irreversível de estruturas e de função (Jepson, 2011). A gravidade da albuminúria foi diretamente relacionada com o grau de aumento da pressão arterial em um estudo experimental de doença renal crônica em gatos (Mathur et al., 2002). A magnitude da proteinúria é um fator prognóstico negativo na progressão da doença renal crônica felina (Syme et al. 2006), no entanto, sua magnitude não está relacionada ao grau de azotemia, uma vez que nem sempre o paciente proteinúrico está azotêmico e vice-versa (Lees et al., 2005). Estudos recentes revelam que a proteinúria pode ser fator prognóstico significante em certos pacientes felinos, mesmo quando a proteinúria é relativamente baixa (Syme, 2009). A proteinúria renal glomerular, menos frequente em gatos, pode ser de qualquer magnitude, variando desde uma microalbuminúria a uma proteinúria de magnitude substancial (RPC > 2) como na síndrome nefrótica. Entretanto, independente da magnitude, a proteinúria glomerular tende a ser persistente. A proteinúria renal tubular, mais comum em gatos, geralmente é de baixa magnitude (RPC entre 0,4 e 2,0), porém, tipicamente persistente, e ocorre por inabilidade dos túbulos reabsorverem a proteína filtrada, assim como pelo fluxo de proteína elevado através dos glomérulos (Lees et al., 2005). A perda de proteína urinária de moderada a grave está associada à lesão renal progressiva, e pode, de fato, contribuir para a progressão intrínseca (Remuzzi e Bertani, 1998).

A encefalopatia urêmica, presente especialmente em quadros agudos e crônicos avançados, é caracterizada por episódios de confusão mental, fraqueza muscular, ataxia, lentidão e desorientação por diminuição da TFG, podendo ser exacerbada pelo aumento da concentração de cálcio no cérebro, pela hipertensão sistêmica e pelo desequilíbrio eletrolítico (Rubin, 1997). Já a neuropatia periférica é uma resposta motora anormal associada à uremia, caracterizada por alterações sensoriais e reflexos lentos nos membros pélvicos, sendo diagnosticada em cerca de 65% dos animais (Tuzio, 2001). Enquanto a pneumonite urêmica é caracterizada por dispneia e pneumopatia alveolar (Tuzio, 2001).

A hiperfosfatemia desenvolve-se com o avançar da DRC, por diminuição da excreção de fosfato (Polzin, 2011). Devido à estreita relação entre cálcio e fósforo, a hiperfosfatemia pode contribuir para deposição mineral em órgãos como o estômago, rins, miocárdio, pulmões e fígado, mas também em artérias e articulações (Polzin, 2011). À medida que a hiperfosfatemia se desenvolve, ocorre hipocalcemia, diminuição de calcitriol e elevação sérica de paratormônio (PTH), ocasionando o hiperparatiroidismo renal secundário, com acometimento de diversos órgãos e tecidos, como por exemplo, a osteodistrofia fibrosa (Polzin, 2011). O PTH tem sido proposto como uma “toxina urêmica” (Roudebush, 2009).

A acidose metabólica no felino não parece ser causada por uma descompensação da DRC, e sim pela deterioração progressiva da função renal na excreção tubular de íons de hidrogênio e na reabsorção tubular de bicarbonato (Paepe e Daminet, 2013). A acidose metabólica pode causar aumento do catabolismo proteico da musculatura esquelética, também está relacionada com alterações cardiovasculares, desmineralização óssea (osteomalácia e osteodistrofia fibrosa renal), exacerbação da uremia e alterações do metabolismo intracelular, além do aumento da amoniagênese e da consequente lesão das células tubulares (Rubbin, 1997).

Exames laboratoriais (sangue e urina), bem como de imagem, são absolutamente imprescindíveis para a identificação do paciente doente renal, seja agudo, crônico ou crônico descompensado. Saber correlacionar todos os achados é essencial para evitar lesões adicionais, capazes de causar uma disfunção definitiva aos rins, e dessa maneira, proporcionar ao paciente, maior sobrevida. É essencial interpretar os exames de acordo com o grau de hidratação, jejum alimentar e condição corporal do paciente, pois valores aumentados ou até mesmo dentro dos intervalos de referência podem não ser verdadeiros, e sim decorrentes de hemoconcentração ou hemodiluição. Caso seja possível, é aconselhável realizar os exames antes e após a hidratação, até mesmo para acompanhamento da resposta à terapia instituída (Anjos, 2014). A avaliação renal pode ser realizada por meio de inúmeros exames, sendo essencial a avaliação sanguínea dos eletrólitos, cálcio, fósforo, ureia, creatinina, SDMA, albumina e hemograma, além da avaliação da urina por meio de urinálise, RPC e urocultura além de mensuração da pressão arterial e avaliação ultrassonográfica abdominal. Demais exames devem ser solicitados de acordo com o histórico e necessidade de cada paciente, especialmente se o gato for idoso ou apresente comorbidades.

Considerações

A doença renal felina é complexa e multifatorial, sendo importante na rotina clínica de pequenos animais dada a elevada prevalência. É fundamental que comorbidades sejam sempre investigadas, especialmente em gatos de meia idade e idosos, uma vez que são comuns com o avançar da idade. Avaliações clínica, laboratoriais e de imagem são essenciais e devem ser sempre associadas ao estadiamento IRIS para melhor monitoramento e intervenção terapêutica. Caracterizar bem o gato nefropata, agudo ou crônico, permite melhor prognóstico ao paciente felino, dando a ele uma maior sobrevida e com mais qualidade.

Referências

ANJOS T.M. Avaliação e comparação entre métodos de mensuração de pressão arterial sistólica em gatos hígidos. 2013. 106f. Dissertação (Mestrado em Ciência Animal) Escola de Veterinária – UFMG. Belo Horizonte.

ANJOS, T.M. Nefrologia em Medicina Felina. In: SANTOS K.K.F. Guia Prático de Nefrologia em Cães e Gatos, 1ª ed. RJ: JF Livros, p.109-142, 2014.

ANJOS T.M.; ARAÚJO R.B.; VEADO J.C.C.; LEME, F.O.P. Doença renal crônica: atualidades. Revista CFMV, n.62, p.36-38, 2014.

ANJOS, T.M.; VEADO, J.C.C., ARAÚJO, R.B. Avaliação e comparação entre métodos de mensuração de pressão arterial sistólica em gatos hígidos conscientes. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia, 68(3), p.611-619, 2016.

ANJOS. Variáveis preditoras da doença renal crônica e suas comorbidades em gatos (Felis catus). 2018.152f. Tese (Doutorado em Ciência Animal) Escola de Veterinária – UFMG. Belo Horizonte.

BOYD, L.M.; LANGSTON, C.; THOMPSON, K.; ZIVIN, K. et al. Survival in Cats with Naturally Occurring Chronic Kidney Disease (2000-2002). Journal of Veterinary Internal Medicine, 22(5), p.1111-1117, 2008Bradshaw, 2018

BROWN, S.A.; CROWELL, W.A.; BROWN, C.A. et al. Pathophysiology and management of progressive renal disease. British Veterinary Journal, 154, p.93-109, 1997.

BROWN, C.A.; ELLIOTT, C.W.; SCHMIEDT, C.W; BROWN, C.A. Chronic Kidney Disease in Aged Cats: Clinical Features, Morphology, and Proposed Pathogeneses. Veterinary Pathology, 53(2), p.309-326, 2016.

CHAKRABARTI, S.; SYME, H.M.; ELLIOTT J. Clinicopathological variables predicting progression of azotemia in cats with chronic kidney disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, 26(2), p.275-281, 2012.

CHAKRABARTI, S.; SYME, H.M.; BROWN, C.A.; ELLIOTT, J. Histomorphometry of feline chronic kidney disease and correlation with markers of renal dysfunction. Veterinary Pathology, 50, p.147-155, 2013.

CHALHOUB, S.; LANGSTON, C.; EATROFF, A. Anemia of renal disease: What is, what to do and what’s new. Journal of Feline Medicine and Surgery, 13, 629-640, 2011.

DIBARTOLA, S.P.; RUTGERS, H.C.; ZACK, P.M; TARR, M.J. et al. Clinicopathologic findings associated with chronic renal disease in cats: 74 cases (1973-1984). Journal of American Veterinary Medical Association, 190, p.1196-1202, 1987.

DIBARTOLA, S. P. Abordagem clínica e avaliação laboratorial da doença renal. 2004. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 5. ed. São Paulo: Manole, p.1686-1701.

ELLIS, S.L.H.; RODAN, I.; CARNEY, H.C.; HEATH, S. et al. AAFP and ISFM Feline Environmental Needs Guidelines. Journal of Feline Medicine and Surgery, 15, p.219-230, 2013.

FINCH, N.C.; SYME, H.M.; ELLIOT, J. Risk factors of development of chronic kidney disease in cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.30, p.602-610, 2016.

FINCH, N.C.; SYME, H.M.; ELLIOT, J. Repeated measurements of renal function in evaluating its decline in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, p.1-5, 2018.

FINCO, D.R.; BROWN, SA.; BROWN, C.A. et al. Protein and calorie effects on progression of induced chronic renal failure in cats. American Journal of Veterinary Research, 59, p-575-582, 1998.

GRAUER, G.F. Early detection of renal damage and disease in dogs and cats. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, Philadelphia, v. 35, n. 3, p. 581-596, 2005.

GRAUER, G.F. Feline Friendly Article – Feline Chronic Kidney Disease. Today’s Veterinary Practice, March-April, p.1-6, 2015.

HALL, J.A.; YERRAMILLI, M.; OBARE, E.; JEWELL, D.E. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in cats with chronic kidney disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, 28(6), p.1676-1683, 2014a.

HALL, J.A.; YERRAMILLI, M.; OBARE, E.; YU, S. et al. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in healthy geriatric cats fed reduced protein foods enriched with fish oil, L-carnitine, and medium-chain triglycerides. Veterinary Journal, 202(3), p.588-596, 2014b.

HALL, J.A.; YERRAMILLI, M.; OBARE, E; MELENDEZ, L.D. et al. Relationship between lean body mass and serum renal biomarkers in healthy dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 29(3), p.808-814, 2015.

HALL, J.A.; YERRAMILLI, M.; OBARE, E.; ALMES, K. et al. Serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine in dogs with naturally occurring chronic kidney disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, 30(3), p.794-802, 2016.

HORWITZ, D.F.; RODAN, I. Behavioral awareness in the feline consultation Understanding physical and emotional health. Journal of Feline Medicine and Surgery. 20, p.423-436, 2018.

HUTTIG, A. Urine collection in dogs and cats (2016) (revised 2016).http://www.iris-kidney.com/education/urine-collection.html

JEPSON, R.E. Feline Systemic Hypertension – Classification and pathogenesis. Journal of Feline Medicine and Surgery, 13, p.25-34, 2011.

KOBAYASHI, D.L.; PETERSON, M.E.; GRAVES, T.K. et al. Hypertension in cats with chronic renal failure or hyperthyroidism. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.4, p58-62, 1990.

LAPPIN, M.R.; BASARABA, R.J.; JENSEN, W.A. Interstitial nephritis in cats inoculated with Crandell Rees feline kidney cell lysates. Journal of Feline Medicine and Surgery, 8, p.353- 356, 2006.

LEES, G.E.; BROWN, S.A.; ELLIOTT, J. et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (small animal). Journal of Veterinary Internal Medicine, 2005; 19: 377-385

LULICH, J.P.; OSBORNE, C.A.; O’BRIEN, T.D. et al. Feline renal failure: questions, answers, questions. Compendium On Continuing Education For The Practicing Veterinarian, Yardley, 14(2), p.127- 152, 1992.

MAGGIO F.; DEFRANCESCO T.C.; STKINS C.E. et al. Ocular lesions associated with systemic hypertension in cats: 69 cases (1985-1998). Journal of the American Veterinary Medical Association, v.217, p.695-702, 2000.

MATHUR, S.; SYME, H.; BROWN, C.A.; ELLIOT, J. et al. Effects of the calcium channel antagonist amlodipine in cats with surgically induced hypertensive renal insufficiency. American Journal of veterinary Research, 63(6), p.833-839, 2002.

MCLELAND, S.M.; CIANCIOLO, R.E.; DUNCAN, C.G.; QUIMBY, J.M. A comparison of biochemical and histopathologic staging in cats with chronic kidney disease. Veterinary Pathology, 52, p.524- 534, 2015.

MIYAGAWA Y.; TAKEMURA N.; HIROSE H. Assessments of factors that affect glomerular filtration rate and indirect markers of renal function in dogs and cats. The Journal of Veterinary Medical Science, v.72, n.9, p.1129-1136, 2010.

PAEPE, D.; SAUNDERS, J.H., BAVEGEMS, V., PAES, G. et al. Screening of Ragdoll cats for kidney disease: a retrospective evaluation. Journal of Small Animal Practice, 53(10), p.572-577, 2012.

PAEPE, D.; DAMINET, S. Feline CKD. Diagnosis, staging and screening – what is recommended?. Journal of Feline Medicine and Surgery, 15, p.15-27, 2013.

PALM, F.; NORDQUIST, L. Renal tubulointerstitial hypoxia: cause and consequence of kidney dysfunction. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 8(7), p.474-480, 2011.

POLZIN, D.J. Chronic Kidney Disease in Small Animal. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 41(1), p.15-30, 2011.

POLZIN, D.J. Evidence-based step-wise approach to managing chronic kidney disease in dogs and cats. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 23(2), p.205-215, 2013.

PRUNOTTO, M.; GHIGGERI, G.; BRUSCHI, M et al. Renal fibrosis and proteomics: current knowledge and still key open questions for proteomic investigation. Journal of Proteomics, 74, p.1855-1870, 2011.

REMUZZI, G.; BERTANI, T. Pathophysiology of progressive nephropathies. New England Journal of Medicine, 339 p.1448-1456, 1998.

REYNOLDS B.; LEFEBVRE H.P. Feline CKD. Pathophysiology and risk factors – what do we know? Journal of Feline Medicine and Surgery, v.15, p.3-14, 2013

ROSS, S.J.; OSBORNE, C.A.; KIRK, C.A. et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, 229(6), p.949-957, 2006.

ROUDEBUSH, P.; POLZIN, D. J.; ROSS, S. J.; TOWELL, T. L. et al. Therapies for Feline Chronic Kidney Disease. Journal of Feline Medicine and Surgery, 11(3), p.195-210, 2009.

ROUDEBUSH, P.; FORRESTER, S.D. What is the evidence? Therapeutic foods for cats with chronic kidney disease. Journal of the American Veterinary Medical Association, 236(4), p.416-417, 2010.

RUBIN, S.I. Chronic renal failure and its management and nephrolithiasis: a review. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 27(6), p.1331-1354, 1997.

SCHMIDT, D.M.; SCRIVANI, P.V.; DYKES, N.L.; GOLDSTEIN, R.M.; et al. Comparison of glomerular filtration rate determined by use of single-slice dynamic computed tomography and scintigraphy in cats. American Journal of Veterinary Research, 73(4), p.463-469, 2012.

SPARKES A.H.; CANEY S.; CHALBOUB S. et al. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Feline Chronic Kidney Disease. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.18, p.219-239, 2016.

SUTUMMAPORN, K.; SUZUKI, K.; MACHIDA, N.; MIZUTANI, T. et al. Association of feline morbillivirus infection with defined pathological changes in cat kidney. Veterinary Microbiology, 228, p.12-19, 2019.

SYME, H.M.; MARKWELL, P.J.; PFEIFFER, D.; ELLIOTT, J. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinúria. Journal of Veterinary Internal Medicine, 20(3), p.528-535, 2006.

SYME, H.M. Proteinuria in cats: prognostic marker or mediator? Journal of Feline Medicine and Surgery, 2009, 11(3), p.211-218, 2009.

TAYLOR, S.; SPARKES, A. Feline CKD new horizons – where do we go from here? Journal of Feline Medicine and Surgery, v.15, p.45-52, 2013.

THEISEN, S.K.; DIBARTOLA, S.P.; RADIN, J.; CHEW, D.J. et al. Muscle Potassium Content and Potassium Gluconate Supplementation in Normokalemic Cats With Naturally Occurring Chronic Renal Failure. Journal of Veterinary Internal Medicine, 11(4), p.212-217, 1997.

TUZIO, H. Acute and Chronic renal failure: Urinary problems. IN. LAPPIN, M.R. Feline Internal Medicine Secrets: Questions you will be asked on rounds, in the clinic, on exams. Philadelphia: Hanley & Belfus. p.183-202,2001.

VEADO J.C.; SANTOS K.KF.; ANJOS T.M. Injúria Renal Aguda. In: SANTOS K.K.F. Guia Prático de Nefrologia em Cães e Gatos, 1ª ed. RJ: JF Livros, 2014, p.23-32.

WORWAG S.; LANGSTON C. Acute intrinsic renal failure in cats: 32 cases (1997–2004). Journal of the American Veterinary Medical Association, 232(5), p.728-732, 2008.

YABUKI, A.; MITANI, S.; FUJIKI, M. et al. Comparative study of chronic kidney disease in dogs and cats: induction of myofibroblasts. Research of Veterinary Scince, v.88. n2, p.294-299, 2010.

YU L.; ABENSUR H.; BARROS E.J.G. et.al. Insuficiência renal aguda: diretriz da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. 24, n. 1, p. 37-39, 2002.

ZEL, M.K.; TOZON, N.; SVETE, A.N. A plasma and erythrocyte glutathione peroxidase activity, serum selenium concentration, and plasma total antioxidant capacity in cats with IRIS stages I-IV. Journal of Veterinary Internal Medicine, 28(1), p.130-136, 2014.

Tathiana Mourão dos Anjos

Possui graduação em Medicina Veterinária pela UFMG. Mestrado, Doutorado e Pós-doutorado em Ciência Animal com ênfase em Nefrologia Felina pela UFMG. Pós-graduação em Clínica Médica e Cirúrgica de Felinos pela UNIP. Professora de Clínica de Felinos da Faculdade Arnaldo (BH – MG) e de Medicina Felina, Nefrologia e Urologia em cursos de Pós-graduação. Médica veterinária fundadora e responsável pela Mia Vida Medicina Felina, clínica especializada e exclusiva em atendimento a felinos em Belo Horizonte – MG.

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