Anestesia no paciente com distúrbios no pâncreas endócrino: diabetes mellitus e insulinoma


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Por Thomas Alexander Trein

ANESTHESIA IN THE PATIENT WITH PANCREATIC ENDOCRINE DISORDERS: DIABETES MELLITUS AND INSULINOMA

INTRODUÇÃO

A anestesia de pacientes veterinários com distúrbios endócrinos tem se tornado mais comum na rotina, tanto para procedimentos diretamente relacionados à endocrinopatia como para não relacionados. A anestesia nestes pacientes não é contraindicada, entretanto, pode apresentar diversos desafios para o anestesista. Além das alterações endócrinas, estes pacientes geralmente possuem idade avançada e podem apresentar outras comorbidades, as quais podem atuar como fatores de risco para o desenvolvimento de complicações peri-anestésicas1-6.

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A diabetes mellitus é a doença mais comum do pâncreas endócrino e está associada à extensa hiperglicemia devido à perda ou disfunção da secreção de insulina pelas células beta-pancreáticas, diminuição da sensibilidade pelos tecidos, ou ambas as causas7. Já o insulinoma é um tumor das células beta-pancreáticas que secreta insulina, resultando em hipoglicemia persistente. Apesar de incomum, o insulinoma é o tumor pancreático endócrino mais frequente em animais de companhia8.

A glicose é a fonte primária de energia e sua concentração no sangue é controlada pelos hormônios endócrinos9. Normalmente, a glicose é mantida entre um intervalo de 70 a 110 mg/dL e valores superiores à 100-110 mg/dL induzem a liberação de insulina,  enquanto que valores inferiores à 60 mg/dL induzem o cessamento da síntese e liberação da insulina, resultando no aumento da glicemia10. A insulina é um hormônio anabólico e é produzida pelas células beta-pancreáticas, localizadas nas Ilhas de Langerhans, em resposta ao aumento da glicose, promovendo estocagem da glicose, ácidos graxos e aminoácidos na forma de glicogênio, gordura e proteína, respectivamente. Além disso, a insulina promove a entrada de glicose e potássio para o interior da célula, e inibe a gluconeogênese9,11. Já o cortisol, glucagon, epinefrina e hormônio do crescimento, apresentam efeitos opostos aos da insulina, promovendo o catabolismo do carboidrato em glicose, triglicerídeos em ácidos graxos livres e corpos cetônicos, e proteína em aminoácidos9.

O ato anestésico e cirúrgico invariavelmente irá elicitar a resposta ao estresse, a qual tem a função de manter e restaurar a homeostasia. A resposta ativa o eixo hipotálamo-hipóse-adrenal, resultando em alterações metabólicas, imunológicas e endócrinas, incluindo a liberação de cortisol e catecolaminas, no qual a magnitude e duração dessas alterações são proporcionais a invasividade e duração do procedimento. O estímulo nocivo decorrente do procedimento cirúrgico, manipulação cirúrgica, desidratação, hipovolemia, hipotermia e hipoxemia contribuem para amplificar a resposta ao estresse11. Assim, torna-se imprescindível suprimir ao máximo os fatores estressantes que podem prejudicar a função endócrina e, consequentemente, a capacidade do paciente manter a homeostasia, especialmente naqueles que já possuem doença endócrina.

Tanto a diabetes mellitus como o insulinoma interferem significativamente no controle glicêmico do paciente8,9 e necessitam de cuidados individualizados no período que antecede, durante e após o ato anestésico, para evitar ou diminuir a ocorrência de eventuais complicações. O presente artigo tem como objetivo elucidar a conduta anestésica e os cuidados pré e pós-operatórios em cães e gatos com diabetes mellitus e insulinoma, além de apresentar possíveis complicações que possam ocorrer no período peri-operatório.

Diabetes mellitus

A diabetes mellitus é a doença mais comum do pâncreas endócrino em pequenos animais e é caracterizada pela hiperglicemia e seus sinais clínicos, entretanto, o mecanismo patofisiológico é diferente entre cães e gatos. A forma predominante em cães é homóloga à diabetes tipo 1 em humanos, onde a hiperglicemia ocorre devido à destruição das células beta-pancreáticas, frequentemente imunomediada, e insuficiência absoluta de níveis séricos de insulina. Em gatos, a forma mais comum é semelhante à diabetes tipo 2 em humanos, na qual resulta a partir da resistência insulínica e eventual exaustão de células beta-pancreáticas, onde aproximadamente 70% destes requerem insulina exógena10,12-15. A doença afeta cães entre quatro e 14 anos de idade, com maior prevalência entre sete e 10 anos e em fêmeas não castradas, enquanto que gatos apresentam maior prevalência entre 10 e 13 anos de idade e em machos9,10,15.

O diagnóstico da diabetes mellitus se dá através da hiperglicemia persistente sob jejum, glicosúria concomitante e sinais clássicos de poliúria e polidipsia. Gatos podem apresentar elevações esporádicas da glicemia sob estresse por mais de 3-4 horas e, frequentemente, necessitam de avaliações seriadas ou níveis de frutosamina para auxiliar no diagnóstico10,14-17. Após o diagnóstco, quase todos os pacientes são tratados com a associação de terapia insulínica, dietas específicas e manejo do peso9. Os objetivos do tratamento em cães são resolução da poliúria, polidipsia e condição corpórea anormal, evitar a hipoglicemia clínica, cetoacidose diabética e infecções do trato urinário inferior através do controle glicêmico. Em gatos, o objetivo é remissão e manutenção da euglicemia sem a necessidade de terapia insulínica9.

Os sinais clínicos estão diretamente relacionados com o aumento da osmolaridade resultante da hiperglicemia e o estado catabólico pela deficiência do uso da glicose pelo tecido. Estes geralmente são a poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. Entretanto, alguns cães e até 50% dos gatos afetados podem apresentar diminuição do apetite10,15,18. A concentração plasmática de glicose acima do limiar renal de reabsorção, cerca de 200 mg/dL em cães e 250-290 mg/dL em gatos, resulta em glicosúria e, consequemente, diurese osmótica levando aos sinais de poliúria e polidipsia e gravidade específica da urina entre 1,025 e 1,03510. Outros sinais incluem hepatomegalia, letargia, formação de catarata em cães e posição plantígrada em gatos com neuropatia diabética9,10,15,18. Nas apresentações graves de diabetes mellitus, como a cetoacidose diabética, pacientes críticos podem apresentar vômito, anorexia, desidratação grave, depressão, coma ou morte. Estes, por sua vez, são considerados pacientes de risco anestésico elevado, porém, raramente requerem anestesia para procedimentos diagnósticos ou cirúrgicos19.

Mínimas alterações são geralmente encontradas nos exames laboratoriais em pacientes diabéticos, entretanto, ainda é prudente realizar a avaliação e corrigir possíveis alterações previamente ao procedimento anestésico. A policitemia pode refletir a desidratação e alguns animais podem apresentar leucocitose na presença de infecção, a qual é comum na diabetes mellitus. A anormalidade consistente no paciente diabético é a hiperglicemia. Ainda mais, o aumento da lipólise resulta em hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Alguns animais, especialmente nos desidratados, podem apontar azotemia, distúrbios eletrolíticos, como hipocalemia, hipercalemia, hipernatremia, hiponatremia, hipofosfatemia e hipocloremia10,14,19,20. Pacientes com alterações renais, envolvendo a redução da filtração glomerular, podem apresentar hiperglicemia e hiperosmolaridade mais acentuadas. Nestes, há maior perda de sódio para compensar a hiperosmolaridade, resultando em hiponatremia. A partir do aumento da diurese, potássio e fósforo também são excretados pela urina, causando hipocalemia e hipofosfatemia, respectivamente. Adicionalmente, o fígado produz corpos cetônicos a partir de ácidos graxos livres para serem utilizados como fonte de energia e o aumento da sua produção pode levar à cetoacidose e sua excreção acaba por depletar ainda mais os eletrólitos. Porém, íons de potássio intracelulares participam da troca por íons de prótons extracelulares para atenuar a acidose metabólica, podendo ocultar a hipocalemia11.Na cetoacidose diabética, os animais ainda podem apresentar acidose metabólica, exibindo uma baixa concentração de íons de bicarbonato e um alto ânion gap. Entretanto, a estabilização pré-operatória em pacientes com cetoacidose é altamente recomendada10,11,14,19. Seu tratamento preconiza internação imediata e cuidados intensivos, os quais incluem fluidoterapia, administração de insulina, monitoração do perfil ácido-base do paciente, controle e avaliação da glicemia e eletrólitos9,11,19.

Tanto em humanos quanto em pequenos animais diabéticos, o ato anestésico e cirúrgico está associado com maior índice de complicações, mortalidade e maior tempo de internação hospitalar3,15,21-23. De preferência, somente animais previamente estabilizados devem ser anestesiados, uma vez que a glicemia pode apresentar flutuações expressivas naqueles não estabilizados. A exceção é cadelas intactas com resistência insulínica que requerem ovariohisterectomia para controlar a alteração endócrina, já que a alta concentração de progesterona aumenta a resistência insulínica e diminui a função das células beta10,24-26. As complicações estão relacionadas aos efeitos da disfunção da homeostasia da glicose sobre o sistema cardiovascular, sistema nervoso periférico, central e autônomo, os rins e olhos. Sabe-se que o controle rigoroso da glicemia pode diminuir as consequências neurológicas após um insulto isquêmico do sistema nervoso central, além de melhorar a cicatrização e reduzir o risco de infecções10,15,18,27. O estresse associado à manipulação, hospitalização e os atos anestésico e cirúrgico podem invariavelmente aumentar a glicemia repentinamente. Para auxiliar no diagnóstico e obter maiores informações sobre o estado glicêmico do paciente, pode-se mensurar a concentração de frutosamina no sangue, a qual reflete a média da concentração de glicose no sangue nas 1-2 semanas prévias, sem ser afetada pela hiperglicemia induzida por estresse28-31. Apesar das recomendações de que concentrações de frutosamina entre 350-400 μmol/L, 400-450 μmol/L, 450-500 μmol/L e acima de 500 μmol/L representam controle glicêmico excelente, bom, moderado e ruim, respectivamente, um estudo recente observou somente uma correlação moderada entre a média de concentração de glicose sanguínea e valores de frutosamina em cães diabéticos, além de não identificar pacientes com episódios significativos de hipoglicemia10,19,32. Assim, a concentração de frutosamina pode ser empregada como um complemento, mas não como um substituto da avaliação da glicose sanguínea. Ainda mais, recomenda-se que sejam avaliados no período pré-operatório eletrólitos, perfil ácido-básico, hemograma, lactato, função hepática e renal, além da presença de glicose, proteína e corpos cetônicos na urina. Na presença de cetonúria recomenda-se postergar procedimentos eletivos, mesmo na ausência de acidose metabólica, uma vez que o estresse atribuído ao ato cirúrgico possa desencadear a cetoacidose diabética. Da mesma maneira, a hiperlactatemia e acidemia, as quais podem indicar baixa perfusão tecidual e hipovolemia, devem ser corrigidos previamente à anestesia14,27.

O jejum pré-anestésico pode alterar os requerimentos de insulina e, assim como a quantidade de insulina a ser administrada, o tempo de jejum e momento ideal para a realização do procedimento cirúrgico (primeiro horário da manhã ou de tarde entre as refeições de rotina) ainda geram controvérsias e dúvidas. Apesar da administração de insulina durante o jejum potencialmente aumentar o risco de hipoglicemia, a atividade insulínica é importante para permitir a captação de nutrientes, prevenir hiperglicemia significativa e minimizar a formação de corpos cetônicos no período peri-operatório, uma vez que há liberação de catecolaminas e corticosteróides que aumentam o requerimento de insulina10,19.Nos casos em que o paciente será submetido ao procedimento no primeiro horário da manhã, recomenda-se que o paciente se alimente de maneira usual na noite anterior até as 22 horas ou meia-noite e que não seja oferecida a insulina no horário da manhã do procedimento, até que a glicemia seja mensurada para determinar sua necessidade. Além da administração de insulina, avalia-se a necessidade da administração de solução cristalóide glicosada a 1-5%10,11,14. Estas diretrizes estão representadas na tabela 1.

Fonte: adaptado de Feldman & Nelson, 2004; Adams et al., 2015.

A partir desse manejo, acredita-se permitir que o paciente se recupere completamente e retome sua rotina normal de alimentação e administração de insulina o mais breve o possível11,14,19. Ainda mais, possibilita que o paciente seja monitorado e avaliado durante a maior parte do período do dia pela equipe de internação. Alternativamente, o paciente pode ser submetido ao procedimento cirúrgico no período da tarde. Para tanto, programa-se realizar a cirurgia entre o intervalo das administrações da refeição e insulina, com menor tempo de jejum, com o intuito de disponibilizar tempo o suficiente para o paciente estar apto a se alimentar e receber a dose de insulina em seu horário habitual após o ato cirúrgico. De acordo com as recentes diretrizes de anestesia e monitoração da Associação Americana de Hospitais Veterinários, recomenda-se somente de 2 a 4 horas de jejum alimentar para pacientes diabéticos, fornecendo metade da porção de ração em forma pastosa/úmida, sem submeter o paciente ao jejum hídrico33. Desta maneira, o paciente mantém a rotina, sem permanecer tempo demasiado em jejum ou sem a administração de insulina. Um estudo recente demonstrou que realizar o procedimento de manhã após 12 horas de jejum e administração de metade da dose de insulina ou a tarde após 6 horas de jejum e ter recebido 3/4 da porção de ração e dose total de insulina pela manhã, não interfere nos valores de glicemia ou proporção de complicações20.Outro achado importante neste estudo foi a ocorrência de hipercalemia em cerca de um terço dos animais com glicose acima de 360 mg/dL, enfatizando a necessidade da aferição de eletrólitos no período pré-operatório. Portanto, ambos os regimes podem ser empregados em cães diabéticos. Em cães submetidos a jejum alimentar de 8 horas e tratamento de 25% ou 100% da dose usual de insulina na manhã do procedimento, nenhuma das doses induziu valores consistentes de glicemia entre 70-200 mg/dL. A dose de 25% não preveniu a incidência de hiperglicemia e somente 24% dos cães apresentaram amostras dentro dos parâmetros aceitáveis. Já no grupo submetido a 100% da dose de insulina, 29% das amostras estavam dentro do aceitável, entretanto, 25% dos animais apresentaram hipoglicemia34. Outro estudo em cães diabéticos avaliou diferentes tempos de jejum e diferentes doses de insulina, sendo os grupos submetidos a 12 horas de jejum e nenhuma, metade ou toda a dose de insulina, e 6 horas de jejum e metade da dose de insulina. Neste estudo, não houve diferença significativa entre grupos com relação às complicações transoperatórias, no entanto, os animais não tratados com insulina apresentaram aumento significativo de glicose durante o procedimento35. Dessa maneira, diferentes protocolos podem ser utilizados, sem apresentar benefícios ou riscos aparentes. Ainda mais, independente da glicemia basal, recomenda-se aferir os valores de glicose previamente a administração da medicação pré-anestésica e posteriormente a cada 30-60 minutos11,14,20,34.

Embora ainda não exista uma meta ótima estabelecida na medicina veterinária, recomenda-se que a glicemia transoperatória seja mantida entre valores de 150 a 250 mg/dL com o auxílio da infusão de solução glicosada a 1-5%, na taxa de 3-10 mL/kg/h14,33. Caso a glicemia atinja valores superiores a 250 mg/dL em cães e 300 mg/dL em gatos, cessa-se a administração de solução glicosada, mantendo somente administração de solução cristalóide balanceada. Em situações que a glicemia persiste acima de 300 mg/dL, administra-se insulina regular pela via intravenosa ou intramuscular na dose de 20% da dose usual de insulina de longa duração do paciente10,14,19.Geralmente, aplica-se a insulina regular no período transoperatório, uma vez que ela apresenta latência curta de 0,5 a 1,5 horas, pico de ação rápido entre 0,5 e 4 horas e duração de 1 a 4 horas36. O presente autor geralmente mantém os pacientes sob administração de solução de Ringer com Lactato associado à glicose a1-2,5%, e administra insulina regular na dose de 0,1U/kg IM quando a glicemia está superior a 300 mg/dL sem administração da solução glicosada. Estudos em humanos diabéticos e não diabéticos demonstraram que a variabilidade de glicemia foi associada ao resultado final, além de que a diminuição transoperatória não diminuiu consistentemente os riscos, podendo ter piorado a taxa de mortalidade pós-operatória. Da mesma maneira, a hiperglicemia severa está potencialmente associada à piores resultados no período pós-operatório22,37-40.

Não há contraindicações absolutas de fármacos anestésicos no paciente diabético. Deve-se levar em consideração o comportamento do paciente, suas comorbidades, a natureza e grau de dor envolvida no procedimento a ser realizado. Entretanto, preconiza-se empregar fármacos de curta duração ou que podem ser revertidos, para permitir que o paciente retome mais rapidamente sua rotina alimentar19.Ainda mais, proporcionar analgesia eficaz é essencial para diminuir o estresse cirúrgico e seus efeitos deletérios sobre a glicemia. Os opioides, além de reversíveis, inibem a ativação do sistema nervoso simpático e liberação de cortisol, e não alteram a homeostasia da glicose. A administração de agonistas α2 adrenérgicos é controversa, uma vez que inibem a secreção de insulina nas células beta-pancreáticas e podem exacerbar a hiperglicemia41, sendo contraindicado em pacientes diabéticos por parte da literatura11. Entretanto, a dexmedetomidina apresenta efeito analgésico e não exacerba significativamente a hiperglicemia em pacientes veterinários hígidos ou humanos diabéticos, mas seu uso em cães e gatos diabéticos ainda requer maiores investigações14,41. Como a acepromazina não possui reversor e apresenta longa duração de ação, deve-se ponderar seu uso em pacientes diabéticos. O propofol e etomidato podem ser empregados como indutores sem afetar significativamente a homeostasia da glicose. Por outro lado, o uso da quetamina pode causar hiperglicemia através do estímulo indireto do sistema nervoso simpático. Já os agentes inalatórios inibem a liberação de insulina em resposta à hiperglicemia, entretanto, seus efeitos em pacientes veterinários diabéticos não está elucidado19,22,42-45.O emprego de técnicas de anestesia locorregional pode trazer benefícios nos pacientes diabéticos, uma vez que inibem a dor e diminuem a ativação do sistema nervoso simpático, além de permitir a retomada da rotina com menor uso de opioides no período pós-operatório imediato27.Contudo, seu uso é discutível em pacientes com neuropatia periférica, pois anestésicos locais podem reduzir a perfusão neural e aumentar a lesão isquêmica, amplificando o déficit neurológico no período pós-operatório46.A neuropatia periférica é muito mais frequente em humanos diabéticos do que gatos e cães, e pacientes afetados podem apresentar fraqueza de membros pélvicos, ataxia, déficits proprioceptivos, atrofia muscular, e diminuição de reflexos e tônus muscular18,22,42.Em roedores com neuropatia periférica, observou-se duração de ação mais prolongada do anestésico local administrado pela via intratecal, porém, sem danos histológicos47. Em humanos, sabe-se que os nervos de diabéticos são mais sensíveis para anestésicos locais, apresentando tempo de bloqueio mais prolongado, não sendo recomendado o uso rotineiro de vasoconstritores48,49.

Animais diabéticos estão sujeitos à hipertensão, presente em quase 50% dos cães e menor proporção em gatos. Isto se deve à aterosclerose oriunda do aumento da lipólise, menor capacidade de vasodilatação, anormalidades eletrolíticas e espessamento do endotélio vascular em reposta ao aumento dos níveis de subprodutos da glicose14. Consequentemente, a hipertensão aumenta o trabalho cardíaco, podendo resultar em remodelamento e disfunção do miocárdio, além de predispor o paciente à instabilidade hemodinâmica durante a anestesia14,50.

Durante o procedimento cirúrgico oftálmico, observou-se que cães diabéticos têm maior propensão à hipotensão do que cães não diabéticos3,23. Dentre as possíveis explicações estão a hipovolemia secundária à hiperglicemia e diurese osmótica, assim como a resposta dos fármacos anestésicos em uma população canina com idade mais avançada. A diurese osmótica pode resultar em desidratação, perda de íons de sódio e potássio, além de diminuir o volume circulante. De maneira similar, a hiperglicemia e alterações vasculares podem prejudicar a vasodilatação cerebral frente a hipercapnia e, associados à aterosclerose, podem diminuir a perfusão cerebral e causar isquemia cerebral22,42. Portanto, é prudente administrar fluidoterapia no período pré-operatório para corrigir tais alterações e reduzir a instabilidade hemodinâmica durante o procedimento, além de monitorar a capnografia durante a anestesia14,51. Além disso, pacientes diabéticos estão mais predispostos à regurgitação e aspiração devido ao atraso no esvaziamento gástrico e provavelmente se beneficiam da administração de metoclopramida e/ou maropitant, até mesmo para potencialmente reduzir a incidência de náusea e vômito pós-operatória14,18,42,52,53.

A monitoração da glicemia deve perpetuar a cada 30-90 minutos até que o paciente consiga se alimentar. Para que esse período seja o mais breve o possível, recomenda-se não empregar sedação excessiva e, em casos de recuperação anestésica prolongada, a mesma seja revertida. Aqueles pacientes incapazes de se alimentar podem ser mantidos sob infusão de solução cristalóide balanceada glicosada 1-5% e administração de insulina regular a cada 6-8 horas10,19. Tanto a hipoglicemia como a hiperglicemia podem prolongar a recuperação anestésica, causar disfunção do sistema nervoso central ou precipitar a cetoacidose diabética. Similarmente, pacientes diabéticos podem apresentar termorregulação alterada e, portanto, estão mais predispostos à hipotermia, preconizando medidas de prevenção e tratamento para tal14,19. A monitoração seriada da glicemia, associada à administração de insulina e glicose de acordo com a necessidade do paciente e o controle da dor através do emprego de estratégias de analgesia multimodal podem minimizar o estresse e auxiliar na manutenção da homeostasia da glicose. No dia posterior ao procedimento cirúrgico, o paciente geralmente consegue retomar sua rotina usual de administração de insulina e alimentação14,19.

Insulinoma

Insulinomas são tumores funcionais originados das células beta-pancreáticas das Ilhas de Langerhans no pâncreas, os quais secretam insulina de maneira excessiva e descontrolada. As células neoplásicas são menos sensitivas ao feedback negativo e, por isso, insulinomas secretam altas concentrações de insulina apesar da diminuição da concentração de glicose, resultando em hipoglicemia profunda8,54,55. Apesar de raro, é o tumor endócrino pancreático mais comum em animais de companhia e é geralmente maligno, metastatizando frequentemente para linfonodos e fígado8,10,56-58. O insulinoma é mais comum ser diagnosticado em cães de cinco a 12 anos de idade (média de nove anos), de porte médio a grande e sem apresentar pré-disposição sexual. Já em felinos, a incidência é muito rara e a idade de diagnóstico varia entre 12 a 17 anos (média de 14 anos), com uma super-representação da raça siamesa, sem apresentar pré-disposição sexual59-70.

O diagnóstico presuntivo se dá a partir do histórico clinico, presença de hipoglicemia, sinais clínicos associados à concentração de glicose subnormal, melhora dos sinais clínicos após a administração de glicose ou alimentação e descarte de diagnósticos diferenciais que podem cursar com hipoglicemia, como hipoadrenocorticismo, insuficiência hepática, hipoglicemia juvenil, insuficiência de hormônio do crescimento, shunt portossistêmico, sepse e neoplasia não pancreática. Exames de imagem, como ultrassonografia abdominal e tomografia computadorizada, podem auxiliar na identificação e estagiamento pré-operatório do insulinoma54.

Os sinais clínicos estão relacionados ao grau e duração da hipoglicemia e sua taxa de diminuição, causando alterações neuroglicopênicas e, em menor incidência, estímulo do sistema simpatoadrenal. O sistema nervoso consegue utilizar somente a glicose como fonte de energia e, em níveis baixos de glicose sanguínea, a sua difusão através da barreira hematoencefálica é severamente comprometida8,54,55,72. Os sinais incluem letargia, fraqueza, paresia de posteriores, ataxia, colapso, intolerância ao exercício, convulsões, tremores musculares, taquicardia, fome e inquietação. Estes podem ocorrer intermitentemente, apresentando crises em intervalos espaçados, inicialmente precedidos por jejum, exercício ou stress8,74. Paradoxalmente, episódios podem ocorrer após a ingestão alimentar, uma vez que as células neoplásicas respondem excessivamente ao aumento da glicemia pós-prandial. Ao decorrer da doença, os intervalos podem diminuir e intensificar a severidade. Episódios graves e prolongados de hipoglicemia podem resultar em necrose cortical laminar cerebral e levar ao coma e morte8,54,72,75. Convulsões e inconsciência podem ocorrer em níveis glicêmicos inferiores a 50 mg/dL, entretanto, em animais cronicamente afetados, estes se adaptam à níveis de glicemia de 20-30 mg/dL8.

Os exames laboratoriais geralmente se encontram dentro dos valores de normalidade, com exceção da hipoglicemia. Ainda assim, a glicemia pode apresentar flutuação durante o dia, sendo possível encontrar concentrações de glicose normais. Nestes casos, amostras em jejum podem ser necessárias para confirmar a hipoglicemia72,76. Outras possíveis anormalidades já publicadas na literatura incluem níveis elevados de albumina, fosfatase alcalina, alanina aminotransferase, ácidos biliares, amilase e lipase, além de níveis diminuídos de ureia, creatinina, globulinas, potássio e fósforo. Entretanto, estes achados não são específicos e não possuem valor diagnóstico8,54,65,72,77,78.

O tratamento cirúrgico para o insulinoma é considerado mais efetivo que o tratamento clínico isolado, uma vez que resulta em maior tempo de sobrevivência. Entretanto, grande parte dos animais devem também ser tratados clinicamente para estabilização pré-cirúrgica, controlando os sinais clínicos e doença residual pós-cirúrgica, e aumentando a estabilidade anestésica54,55,62,65,72,79. Em casos de crise hipoglicêmica aguda, resultando em convulsões, o paciente deve ser tratado imediatamente para diminuir as chances de lesões cerebrais irreversíveis72,80. Inicialmente, 0,5 mL/kg de glicose 50% deve ser administrado em 10 minutos com o objetivo de aumentar a glicemia para cessar os sinais clínicos, não de normalizar o valor da glicemia. A estabilização em alguns pacientes pode ser complicada uma vez que a administração de glicose pode induzir a liberação de insulina pelo tumor72. Após a estabilização, o paciente deve receber pequenas refeições frequentes e fluidoterapia associada à glicose 5%, além de iniciar o tratamento a longo prazo, o qual pode ser encontrado na literatura e não pertence ao escopo do presente artigo8,10,54,55,72. Em casos de crises convulsivas refratárias, uma infusão contínua de fluidoterapia associada à glicose 2,5-5% na taxa de 3-4 mL/kg/h pode ser iniciada, seguida de dexametasona 0,5-1 mg/kg administrada em 6 horas e repetida a cada 12-24 horas, se necessária.  Caso o paciente ainda estiver em crise convulsiva após aumento da glicemia, administra-se diazepam 1 mg/kg e/ou propofol 2-6 mg/kg pela via intravenosa55,72,81.

A estabilização pré-anestésica consiste em oferecer pequenas refeições frequentes para prevenir a liberação repentina de insulina. O uso de glicocorticoides em cães e gatos, e diazóxido ou análogos de somatostatina em cães podem inibir a secreção pancreática de insulina e melhorar a estabilização pré-anestésica54,55,70,72. Não se recomenda realizar o jejum alimentar superior a 6 horas, devendo oferecer uma pequena porção de ração pastosa  2  a  6  horas previamente ao procedimento, a fim de evitar a hipoglicemia extrema. A administração indiscriminada de glicose deve ser evitada, a não ser que sinais clínicos, como alteração de comportamento, taquicardia, fraqueza muscular, tremores e convulsão, ocorram. Para tanto, a administração de solução cristalóide balanceada associada à glicose a 2,5-5% pode ser instituída. Durante o ato anestésico, o paciente deve receber solução cristalóide balanceada associada à glicose 2,5-5%, monitorando a glicemia a cada 15 ou 30 minutos, especialmente após a manipulação do tumor, a qual pode elevar a secreção de insulina. Almeja-se manter a glicemia superior a valores de 45 mg/dL, mas não atingir normoglicemia, uma vez que o insulinoma é um tumor reativo e funcional, precipitando a liberação de insulina perante o aumento da glicose11,54,55,72.

A dor e o estresse irão resultar em ativação do sistema nervoso simpático, levando à liberação de catecolaminas e hiperglicemia. Portanto, os protocolos anestésicos devem considerar o controle da dor e os desafios de um procedimento abdominal em um paciente sujeito à hipoglicemia55,82. Como medicação pré-anestésica, opioides podem ser administrados associados à acepromazina ou benzodiazepínicos. A administração de agonistas α2 adrenérgicos em pacientes com insulinoma é controversa, uma vez que estes podem suprimir a liberação de insulina, resultando em hiperglicemia55,83-85. A administração de medetomidina, associado a um anticolinérgico e opioide, em cães com insulinoma diminuiu significativamente a concentração plasmática de insulina e aumentou a concentração de glicose, em comparação aos animais que não receberam o agonista α2 adrenérgico85. No entanto, os animais que receberam a medetomidina apresentaram maior estabilidade hemodinâmica, sugerindo modulação superior das respostas autonômicas à nocicepção cirúrgica, além de menor necessidade de administração de solução glicosada no período transanestésico. A indução anestésica pode ser realizada com propofol ou etomidato, associado ou não a benzodiazepínicos ou doses baixas de quetamina, de acordo com as necessidades e vulnerabilidade hemodinâmica que se encontra o paciente. O uso de técnicas de anestesia locorregional, como anestesia epidural associado ou não à opioides, anestesia infiltrativa ou TAP block, é preconizado para reduzir o estresse e colaborar com analgesia multimodal. A manutenção anestésica pode ser realizada a partir da anestesia intravenosa parcial, com infusão contínua de analgésicos, proporcionando maior controle analgésico e redução de requerimento de anestésico inalatório. A manutenção da pressão arterial é crítica para manter uma perfusão esplâncnica adequada e reduzir as chances de pancreatite após o ato cirúrgico11,55,86.

No período pós-operatório imediato, recomenda-se monitorar a glicemia a cada hora durante as primeiras 4-6 horas e, posteriormente, a cada 2-4 horas, sendo que a euglicemia ocorrerá logo em muitos casos11,55. A hipoglicemia pós-cirúrgica persistente pode apresentar um prognóstico reservado, já que normalmente indica que há células neoplásicas residuais no paciente8,87,88. A hiperglicemia pode ocorrer também após a ressecção do tumor, porém, é geralmente temporária. Tipicamente, as células beta remanescentes recuperam sua função secretora após alguns dias ou meses11,55,72. Alguns casos, especialmente quando uma significativa parte do pâncreas for removido, podem desenvolver diabetes mellitus87,88. Uma das grandes preocupações após a cirurgia pancreática é a pancreatite aguda, a qual ocorre em cerca de 10% de cães após remoção do insulinoma. Como medida preventiva, recomenda-se manter a fluidoterapia após o procedimento cirúrgico e oferecer pequenas refeições frequentes com baixo teor de gordura e carboidratos simples, e alto teor de fibra11,89. Mesmo nos pacientes que não desenvolvem a forma completa da pancreatite, ainda podem apresentar inapetência e vômito, possivelmente se beneficiando da administração de antieméticos72,87,90,91.

Considerações Finais

A anestesia em pacientes com distúrbios no pâncreas endócrino pode apresentar diversos desafios para o médico veterinário anestesista. Tanto na diabetes mellitus como no insulinoma, a estabilização previamente ao procedimento é de extrema importância para reduzir chances de complicações peri-anestésicas. Da mesma maneira, o conhecimento da fisiopatologia das duas doenças auxilia na manutenção da homeostasia da glicose, reduzindo as chances de desestabilização e efeitos detrimentais no paciente. O uso racional das técnicas e fármacos anestésicos mais indicados, cuidados tanto no período pré como pós-anestésico, a monitoração trans-anestésica, assim como o emprego da anestesia balanceada e analgesia multimodal para reduzir a incidência de intercorrências e estimulação do sistema nervoso simpático, contribuem para o sucesso na anestesia nesses pacientes especiais.

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Thomas Alexander Trein

Médico Veterinário Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia Veterinária do Rio Grande do Sul (SAVERS), Porto Alegre, RS; mestre em Ciências Animais; Especialista em Anestesiologia Veterinária pelo Colégio Brasileiro de Anestesiologia Veterinária (CBAV)

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