Adenocarcinoma pulmonar broncoalveolar em cão: relato de caso


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Por: Karem Steffens Brondani, Camila Dolejal e Letícia Fratini

Adenocarcinoma pulmonar broncoalveolar em cão: relato de caso

1. Introdução

O adenocarcinoma broncoalveolar é uma neoplasia pulmonar maligna, de origem primária e que acomete mais frequentemente cães idosos, entre 10 e 11 anos de idade. A incidência de neoplasias pulmonares primárias em cães é baixa, representando aproximadamente 1,2% de todos os tumores, e os tumores primários são menos comuns que os metastáticos. O pulmão direito é mais comumente afetado, principalmente o seu lobo caudal.1

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Entre as neoplasias pulmonares primárias, o adenocarcinoma representa o tipo histológico mais comumente encontrado em cães e gatos, e é classificado de acordo com a sua localização em bronqueal, broncoalveolar e carcinoma alveolar. Na maioria dos casos, apresentam-se como nódulos solitários e localizados. Costumam produzir metástases precocemente, sendo os linfonodos brônquicos, o cérebro, os ossos e a pleura os órgãos mais frequentemente acometidos.2 Os sinais clínicos mais comuns são tosse improdutiva, de evolução crônica, taquipneia e intolerância ao exercício. Com a progressão do tumor, pode ocorrer disfagia, vômito e regurgitação, ocasionados pela compressão esofágica. 3

O diagnóstico inicial geralmente é feito através da radiografia torácica em três projeções, a qual usualmente demonstra uma massa esférica, solitária e bem demarcada, podendo ter aparência cavitária. 2,4 O tratamento de eleição é a ressecção cirúrgica do tumor, através da lobectomia pulmonar parcial ou total, dependendo da área afetada. Geralmente é utilizado o acesso cirúrgico intercostal, mas pode ser utilizado o esternal dependendo da localização da massa. O diagnóstico definitivo é feito posteriormente, através do exame histopatológico. 5

Nos casos em que a neoplasia possui padrão de distribuição difuso, ou quando já há presença de metástases no momento do diagnóstico, ou então quando não foi possível a ressecção cirúrgica com margem, pode-se utilizar a quimioterapia como opção de tratamento. Como as metástases pulmonares só são detectadas no exame radiográfico tardiamente, em muitos casos recomenda-se o uso da quimioterapia como tratamento complementar ao procedimento cirúrgico para tentar aumentar o período de sobrevida do paciente. Alguns fármacos que podem ser utilizados são a carboplatina, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, lomustina, entre outros.1

O prognóstico é bastante variável e depende de diversos fatores. Geralmente nos casos de tumores primários solitários e pequenos, sem metástase, o prognóstico é superior a 1 ano. No entanto, o prognóstico de pacientes com lesões metastáticas localizadas no parênquima pulmonar geralmente é ruim.2

2. Relato de Caso

O paciente é um cão macho da raça Shihtzu, castrado, de 10 anos de idade, pesando 4,9 kg, vermifugado, com as vacinas em dia e habitando ambiente domiciliar. Passou por consulta oncológica por solicitação de um clínico geral. Na consulta com o clínico geral foi solicitado um exame radiográfico de tórax, pois o animal apresentava quadro de tosse crônica, não produtiva e persistente, sem histórico de doença cardíaca, que vinha piorando ao longo das últimas semanas. No exame foi sugerida a presença de uma massa em região torácica, em lobo pulmonar caudal direito, porém a imagem não permitia diferenciar se era uma neoformação ou uma hérnia de lobo hepático através do forame da veia cava caudal (Figura 1).

Figura 1- Radiografia de tórax do paciente, na qual observa-se uma área de opacificação focal em topografia de mediastino caudal, indicada pelo círculo branco. Fonte: própria autora.

Na anamnese realizada na consulta oncológica, segundo a tutora, a tosse havia piorado desde a consulta com o clínico geral há cerca de dois meses e o paciente estava menos ativo do que de costume. Apesar disso, o paciente se alimentava com normalidade, não aparentava sentir dor e urina e fezes estavam normais. No exame físico o paciente apresentava padrão respiratório levemente alterado para abdominal, a ausculta cardiopulmonar estava sem alterações, outros parâmetros como temperatura retal, mucosas, hidratação, tempo de preenchimento capilar e escore corporal estavam dentro dos padrões de referência.

De acordo com a radiografia previamente realizada, não era possível ter certeza do diagnóstico definitivo, então foi solicitado o ultrassom torácico e abdominal para complementação diagnóstica. No ultrassom abdominal total não foram observadas alterações, porém no ultrassom torácico foi possível observar um tecido hipoecogênico homogêneo com ecotextura grosseira, em contato com o diafragma no lado direito do tórax, próximo ao forame da veia cava caudal, medindo aproximadamente 4,45cm x 2,8cm. A imagem era sugestiva de hérnia diafragmática ou neoplasia.

Como não foi possível definir o diagnóstico através dos exames de imagem, havia duas principais possibilidades: uma de que seria uma hérnia diafragmática congênita, com a qual o animal se adaptou e viveu sua vida inteira sem sinais clínicos até o momento; outra possibilidade seria a de uma neoformação torácica, provavelmente pulmonar, que poderia ser primária ou metastática. A oncologista expôs as possibilidades terapêuticas, que seriam a toracotomia exploratória para correção da hérnia ou exérese do tumor pulmonar, ou então um tratamento paliativo conservador para controle dos sinais clínicos. Cientes dos riscos que o procedimento cirúrgico poderia representar, os tutores optaram pela realização da toracotomia exploratória.

A cirurgiã optou por iniciar a abordagem cirúrgica através de uma laparotomia exploratória com incisão na linha média para verificar a hipótese de se tratar de uma hérnia de lobo hepático. Ao visualizar o interior da cavidade abdominal, observou-se que o fígado estava em sua topografia normal, sem alterações de posicionamento e sem herniação para a cavidade torácica. Então a cirurgiã partiu para a toracotomia, presumindo que se tratava de uma neoformação pulmonar. A incisão de pele foi feita no 7° espaço intercostal do hemitórax direito, seguida pela divulsão do tecido subcutâneo com tesoura, até identificar a musculatura torácica. A abertura da musculatura foi feita inicialmente pela separação das camadas musculares divulsionando com os dedos, para posteriormente fazer a secção da musculatura intercostal.

Já com o acesso ao interior da cavidade torácica, foi posicionado o afastador de Finochietto e afastadas as costelas para possibilitar a inspeção do pulmão. Visualizou-se um nódulo no lobo caudal do pulmão direito, em contato com o diafragma. Então, a cirurgiã tentou tracionar cuidadosamente o lobo pulmonar para aumentar sua exposição, porém sem sucesso. Como a incisão na cavidade abdominal já havia sido feita, optou-se por utilizar a abordagem intra-abdominal, fazendo uma incisão no diafragma e tracionando o lobo pulmonar através dela, expondo-o no interior da cavidade abdominal (Figura 2). Desse modo, foi possível visualizar a neoformação na sua totalidade e definir que seria feita a lobectomia pulmonar total, retirando todo o lobo pulmonar caudal direito.

Figura 2- Através da incisão abdominal pode-se visualizar a incisão feita no diafragma para tracionar e expor o lobo pulmonar caudal direito, indicada pela pinça. Fonte: própria autora

Após a identificação do brônquio lobar do lobo pulmonar acometido, foi feita sua oclusão com uma pinça hemostática para verificar a repercussão sistêmica da interrupção do seu fluxo de ar. Após verificado com o anestesista que não houve alterações nos parâmetros monitorados, prosseguiu-se para a exérese do lobo pulmonar, a qual foi feita através de uma ligadura englobando todo o brônquio principal e seus respectivos vasos sanguíneos. A ligadura foi reforçada mais duas vezes antes de seccionar o lobo pulmonar. Após a remoção do lobo, verificou-se que se tratava de um tumor arredondado, de superfície lisa, medindo aproximadamente 5,5 cm de diâmetro, acometendo a maior parte do lobo pulmonar caudal direito (Figura 3).

Figura 3- Lobo pulmonar afetado pela neoplasia, removido em sua totalidade. A neoplasia está indicada pela seta, medindo aproximadamente 5,5 cm de diâmetro. Fonte: própria autora

Após a retirada do lobo pulmonar, a incisão feita no diafragma foi suturada, assim como a incisão da parede abdominal. A cavidade torácica foi preenchida com solução salina para verificar se havia presença de bolhas, o que indicaria escape de ar pela sutura. Como não houve formação de bolhas na cavidade, garantindo que as ligaduras estavam devidamente ajustadas, a solução salina foi então retirada com o uso de compressas. Após, foi inserido um dreno torácico e feita a toracorrafia.

O lobo pulmonar removido foi encaminhado para análise histopatológica em solução de Formol a 10%. O resultado do exame foi adenocarcinoma pulmonar broncoalveolar.

Cerca de um mês após o procedimento, o animal se manteve bem, os sinais clínicos cessaram e a cicatrização cirúrgica foi excelente. Como tratamento complementar à cirurgia, foi sugerida a quimioterapia com carboplatina, na dose de 300 mg/m² por via intravenosa. Cientes dos riscos e benefícios, os tutores optaram por realizar o tratamento.

3. Discussão e Conclusão

O histórico e sinais clínicos apresentados pelo paciente são bastante característicos e condizem com os dados encontrados na literatura. A solicitação do exame radiográfico de tórax em três projeções feita pelo clínico geral condiz com o encontrado na literatura, onde afirma que a radiografia é o exame de eleição quando se suspeita de uma doença pulmonar. 2,4 Porém neste caso, onde os exames de radiografia e ultrassonografia não foram capazes de fechar o diagnóstico, poderia ter sido solicitada uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A opção de não realizar tais exames foi feita porque em ambos os casos o tratamento seria cirúrgico, e os tutores desejavam que a cirurgia fosse feita o quanto antes.

A abordagem cirúrgica utilizada não foi a mais usual descrita na literatura, porém foi uma opção inteligente diante da incerteza sobre o diagnóstico. De acordo com a literatura, em casos de necessidade de acessar o lobo pulmonar caudal direito, a abordagem mais adequada seria a toracotomia no 5° ou 6° espaço intercostal.4 Porém, no caso relatado, a abertura da cavidade abdominal permitiu verificar que não se tratava de uma hérnia diafragmática e ainda possibilitou a exposição do lobo pulmonar através da incisão no diafragma, facilitando sua tração e posterior exérese.

Em relação à lobectomia pulmonar, de acordo com a literatura, sempre que possível deve ser feita a lobectomia pulmonar total, conforme descrito neste caso clínico. O procedimento permite que a neoplasia seja removida com margens de segurança e aumenta o tempo de sobrevida do paciente. A lobectomia parcial somente deve ser indicada quando o tumor é pequeno e está localizado na periferia do lobo pulmonar, sendo possível removê-lo com margens de segurança sem ser necessário retirar o lobo pulmonar inteiro. 5,4

A complementação do tratamento com a quimioterapia está descrita na literatura, inclusive em casos onde não foram detectadas metástases no exame de imagem, devido à agressividade e alto potencial metastático do tumor. Como a biópsia do paciente demorou quase um mês para ficar pronta, o ideal seria repetir a radiografia de tórax antes de iniciar o tratamento quimioterápico, para verificar o surgimento de metástases durante esse tempo e também para ter um parâmetro de comparação após o início do tratamento. A quimioterapia com carboplatina está descrita na literatura como tendo potencial para aumentar o tempo de sobrevida do paciente e retardar o surgimento de metástases.1,2

O caso relatado demonstra que muitas vezes na rotina cirúrgica é preciso adaptar as técnicas de acordo com o que funciona melhor para cada paciente, considerando também a experiência do cirurgião. A conduta adotada pela cirurgiã possibilitou o diagnóstico definitivo da neoplasia e trouxe qualidade de vida para o paciente. Melhores resultados podem ser alcançados através da quimioterapia como tratamento complementar, possibilitando maior tempo de sobrevida ao paciente.

Destaca-se a importância do diagnóstico definitivo das neoplasias pulmonares em cães e gatos, muitas vezes sub-diagnosticadas devido aos veterinários optarem por modalidades de tratamento conservadoras e menos invasivas. Essa informação é fundamental para que novos estudos sejam criados e analisados, visando representar de forma cada vez mais fidedigna a casuística de neoplasias pulmonares existente na rotina da Medicina Veterinária.

4. Referências

1.NISHIYA, A. T.; DE NARDI, A. B. Neoplasias do Sistema Respiratório. In: DALECK, C. R.; DE NARDI, A.B. Oncologia em Cães e Gatos. 2° edição. Rio de Janeiro: Roca, 2016. Cap. 38, p. 699-716.

2. WITHROW, S. J. et al. Tumors of the Respiratory System. In: WITHROW, S. J.; VAIL, D. M. Withrow and Macewen’s Small Animal Clinical Oncology. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2007. Cap. 22, p. 512- 539.

3. WILSON, D.W. Tumors of the Respiratory Tract. In: MEUTEN, D.J. (Ed), Tumors in Domestic Animals. 5th ed. Ames, Iowa: John Wiley and Sons, 2017. Cap.12, p.467-498.

4. MACPHAIL, C.; FOSSUM, T. W. Cirurgia do Sistema Respiratório Inferior: Pulmões e Parede Torácica. In:FOSSUM, T. W. Cirurgia de Pequenos Animais. 5° edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. Cap. 29 p. 884-915.

5. MARTANO, M.; et al. Respiratory Tract and Thorax. In: KUDNIG, S. T.; SÉGUIN, B. (Ed.), Veterinary Surgical Oncology. Oxford, UK: John Wiley& Sons, 2012. Cap. 8, p. 273-328.

6. MELO, V. V.; DUARTE, I. P.; SOARES, A. Q. Guia de antimicrobianos. Guia–Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Goiânia, 2012.

Karem Steffens Brondani

Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul no ano de 2021, realizou seu trabalho de conclusão de curso na área da psico-oncologia. Atualmente trabalha como clínica geral em um hospital oncológico.

Camila Dolejal

Médica-veterinária graduada pela Universidade Federal do Rio Grande de Sul, com experiência em clínica geral, trabalha com oncologia de cães e gatos.

Letícia Fratini

Possui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2010). Residência em cirurgia de pequenos animais no Hospital de Clínicas Veterinárias da UFRGS.(2011-2012). É mestre em Ciências Veterinárias (2014) pelo Programa de pós-graduação em ciências Veterinárias (PPGCV-UFRGS) na área de cirurgia de pequenos animais com ênfase em oncologia clínica e cirúrgica. É Doutora em Ciências Veterinárias (2019) pelo Programa de pós-graduação em ciências Veterinárias (PPGCV-UFRGS) na área de cirurgia de pequenos animais com ênfase em oncologia clínica e cirúrgica.

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