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Por Thiago Kohler Valerio

sepse: uma abordagem prática do consenso brasileiro veterinário de sepse

Atualize-se sobre tratamento e outros procedimentos fundamentais em casos de sepse

Para muitos veterinários a sepse ainda é uma síndrome rara, quase que um unicórnio dentre os pacientes que chegam ao serviço veterinário. Esse equívoco existe porque muitos desconhecem as ferramentas de triagem para sepse, tornando-se incapazes de diagnosticar essa síndrome. Outras vezes o diagnóstico é tardio, o que diminui as chances de sucesso no tratamento. Em 1991 a comunidade médica publicou o primeiro consenso padronizando a definição e classificação de sepse, seguidos pelo consenso de 2001 e 2016, porém esses documentos são desconhecidos por uma grande parte da comunidade veterinária. Interessante notar, por exemplo, que no meio veterinário há profissionais que ainda utilizam a palavra septicemia, em desuso já no consenso de 1991.

Em 2016, a sepse foi definida pelo novo consenso como uma disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada frente a uma infecção, seja ela bacteriana, fúngica ou viral. Portanto qualquer quadro infeccioso pode levar a um quadro de sepse, que se não reconhecida precocemente pode evoluir para o choque séptico onde os índices de mortalidade em humanos podem chegar a 93% em alguns países da África e Ásia e ao redor de 30% em países desenvolvidos. A falta de critérios e conhecimento por parte de alguns clínicos na medicina veterinária inviabiliza a obtenção de índices de mortalidade. Mas estudos com amostras pequenas sugerem índices de mortalidade semelhantes aos da medicina humana. Com o documento de 2016 surge uma nova dificuldade para a medicina veterinária, pois os critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) foram retirados para triar o paciente com sepse, e substituídos pelo escore SOFA qSOFA. Ambos os escores estão sendo utilizados equivocadamente em alguns serviços veterinários, pois não são validados para cães e gatos. O consenso brasileiro de sepse em medicina veterinária sugere a síndrome em pacientes com suspeita ou confirmação de um processo infeccioso associado à ao menos uma disfunção orgânica. Portanto, o reconhecimento precoce de disfunções orgânicas em pacientes com suspeita de infecção é fundamental para o sucesso do combate a sepse. Pacientes sem disfunção orgânica na admissão podem vir a desenvolvê-la posteriormente, o que torna imprescindível a sua monitoração constante. Toda a equipe de veterinários deve ser treinada para o reconhecimento precoce de sepse. Portanto, as disfunções orgânicas devem ser de conhecimento de todos (conforme mostra o quadro 1).

Quadro 1. Disfunções orgânicas

• Hipotensão ( PAM < 65 mmHg  ou PS < 90 mmHg cães ou 100 mmHg em gatos)

• Pulmonar ( PaO/FiO < 300 ou sinais graves mais infiltrados bilaterais)

• Oligúria (DU< 0,5 ml/kg/h ou creatinina > 2,0 mg/dL)

• Hepática ( Bilirrubina > 0,5 mg/dL)

• Coagulação (trombocitopenia ou TP/TTPA/D-dímero ou fibrinogênio)

• Intestinal (Íleo paralítico)

• Neurológica (Glasgow < 17 ou AVDN < A)

• Hiperlactatemia ( > 3,2 mmol/L cães ou 2,5 mmol/L gatos)

Após o reconhecimento do paciente séptico o Instituto Latino Americano da Sepse preconiza o tratamento de forma urgente baseado em um pacote de medidas que devem ser realizadas em até 1 hora. Mantendo a importância do lactato como marcador de hipoperfusão tecidual, que deve ser coletado já no primeiro atendimento. Valores acima de 2,8 mmol/L e 3,2 mmol/L em gatos e cães, respectivamente, indicam hipoperfusão. O lactato deve ser monitorado pelo menos a cada 1 hora durante a estabilização inicial do paciente. Isso permite guiar a reanimação hemodinâmica.

Tratamento para sepse

Inicia-se o tratamento com um resgate hemodinâmico através de prova de carga (quantidade conhecida de volume em um determinado intervalo de tempo) com cristaloide na taxa de 10 ml/kg, a mais aceita atualmente entre os especialistas. Essa taxa deve ser infundida em período de 20 a 30 minutos. Em seguida, o paciente deve ter sua hemodinâmica reavaliada através dos parâmetros citados no quadro 2. Nunca se deve realizar mais que três provas de carga seguidas, e as – ainda famosas – doses de choque, 60 – 90 ml/kg, estão contraindicadas há anos. Estudos mostraram que nem todo paciente é responsivo a volume, e os que são não necessitam de reposição. Importante ter esse conhecimento, pois muitos estudos, inclusive análises, confirmam que balanço hídrico positivo piora o desfecho do paciente.

Quadro 2. Parâmetros para avaliação hemodinâmica, valores de normalidade

Nível de Consciência

Glasgow >

PAM

> 65 mmHg

Pressão Sistólica

>90 mmHg em cães e >100 mmHg em gatos

TPC (tempo de enchimento capilar)

<2”

TEJ (tempo de enchimento jugular)

<2”

FC

>140 >225 em gatos e < 120 cães

Delta de temperatura

< 6 em cães <8 em gatos

Portanto reforçamos a importância de reavaliar o paciente após cada prova de carga, e quando a hemodinâmica do paciente não responder, devemos utilizar outro recurso para manter a pressão arterial média acima de 65 mmHg. 

As drogas vasopressoras, como a noradrenalina, são a “carta na manga” para atingir os valores pressóricos mínimos que permitam a perfusão tecidual. Um estudo avaliou a mortalidade de pacientes humanos com choque séptico nos Estados Unidos em 2011, ano que houve um período de escassez de noradrenalina, e concluiu que houve um aumento quando comparado aos demais anos. Conclui-se que pacientes não responsivos a volume devem receber noradrenalina (0,2 – 3,3 μg/kg/min) em infusão contínua ainda na primeira hora de atendimento. É imprescindível que a infusão seja feita através de bombas de infusão, sempre buscando a menor dose, avaliando a perfusão periférica constantemente e a retirada da droga deve ser realizada por desmame para evitar o colapso circulatório.

Uso da hemocultura

Pouco solicitado na rotina, a hemocultura é essencial para o tratamento da sepse, pois é através dela que o patógeno é identificado, bem como qual droga é efetiva contra ele. Infelizmente ainda é um exame pouco solicitado, com exceção para as infecções de pele e urina, ou ainda quando o antibiótico inicial não foi eficaz. Essa demora em conhecer a droga capaz de debelar a infecção agrava o quadro e piora o desfecho aumentando a morbimortalidade. A coleta para hemocultura, ou até mesmo uma cultura simples, deve ser realizada antes da aplicação da primeira dose de antibiótico para evitar falsos negativos. Com o antibiograma em mãos é possível, se necessário, alterar o antibiótico utilizado no primeiro atendimento, desde que não passado 72 horas da primeira aplicação.

A escolha pelo antibiótico inicial deve ser realizada de forma empírica, optando por drogas de amplo espectro e com boa penetração no foco infeccioso. Em infecções graves deve-se associar duas drogas. A prescrição antimicrobiana deve ser reavaliada diariamente. Utilizar o resultado do antibiograma para guia-la previne resistência, evita efeitos adversos como toxicidade e por fim, porém importante, minimiza custo de internamento. Caso constate-se que a causa não é infecciosa deve-se interromper imediatamente o uso de antibióticos.

Previna infecções

Deve-se buscar o sítio de infecção e tratá-lo, ou seja: abcessos devem ser drenados, feridas debridadas, tubos, sondas ou cateteres que sejam a porta de entrada para infecção devem ser removidos. Ainda faz parte da abordagem de tubos e sondas fazer a profilaxia diária desses e a troca dentro dos intervalos máximos de permanência de cada prótese. Muitos veterinários acreditam que infecção hospitalar é restrita a hospitais humanos, esquecem que o ambiente hospitalar veterinário é propenso a formar uma microbiota resistente a inúmeros antibióticos, agravado nos últimos anos pelo acesso facilitado à carbapenêmicos.

Instituir como protocolo a cultura de antibiograma de amostras da estrutura física, móveis, equipamentos, instalações entre outros sítios. Essa medida traz à tona o perfil de resistência das bactérias “residentes” no serviço veterinário, auxilia e otimiza o uso racional de antibióticos.

Alimentação

Por vezes a nutrição fica esquecida em casos de sepse e, quando isso acontee, todo o esforço e benefícios com os demais procedimentos são em vão. O paciente encontra-se em uma fase de alto metabolismo exigindo maiores taxas de calorias diárias. Portanto a nutrição oral ou enteral deve ser instituída o mais precocemente possível, e administrada conforme a aceitação do animal. A alimentação parenteral deve ser evitada nos pacientes com sepse nos primeiros dias. O conteúdo gástrico deve ser monitorado regularmente para evitar episódios de êmese e aspiração. Sempre que houver dificuldade em progressão da dieta o uso de pro-cinéticos é indicado.

Mais alguns cuidados

Além das ações citadas anteriormente é importante o controle da glicemia, transfusão sanguínea (quando necessário), prevenção de úlceras gástricas, controle da dor e possível sedação, e encaminhamento para ventilação mecânica e hemodiálise em pacientes que necessitem desse suporte.

A abordagem inicial do paciente séptico pode ser realizada mesmo em serviços veterinários de pequeno porte. Lembre-se que o mais importante é o diagnóstico precoce e terapêutica urgente seguindo o protocolo descrito acima.

Thiago Kohler Valerio​

Sócio-fundador da AIDVet assessoria veterinária com foco em pacientes graves. Possui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade do Estado de Santa Catarina (2007). Pós-graduado lato sensu em Medicina Veterinária Intensiva pelo CETAC/UNIP (2017) Certificação com honra em Atendimento Emergencial, Politraumatizado Cuidados Intensivos (2015) pela Sociedade Latinoamericana de Medicina Veterinária de Emergência e Cuidados Intensivos em Pequenos Animais (LAVECCS), Tornando-se instrutor deste curso em 2017. Associado a LAVECCS e Academia Brasileira de Medicina Veterinária Intensiva (BVECCS). Tem experiência na área de Medicina Veterinária, com ênfase em Atendimento Emergencial e Terapia Intensiva com enfâse em cuidados básicos e avançados à vida. Bombeiro Comunitário no Corpo de Bombeiros Militar de Santa Catarina desde 2006.​