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Ureterolitíase e obstrução ureteral: um grande desafio na Medicina Felina

Por Carla Regina G. R. Santos

Diagnóstico, exames, gatos mais afetados entre outras considerações sobre essa afecção tão comum e perigosa na espécie felina

A presença de urólitos no trato urinário superior é uma afecção cada vez mais comum na rotina clínica da Medicina Felina. A presença de nefrolitíase deve ser cuidadosamente avaliada devido a suas complicações clínicas. O deslocamento de um ou mais cálculos pode levar a obstrução ureteral, condição que necessita de interverção clínica e ou cirúrgica emergencial pelo risco de doença renal irreversível, falência renal ou até mesmo a morte do paciente. Mais da metade dos gatos com nefrolitíase ou ureterolitíase já apresentam algum grau de doença renal crônica. Assim é difícil determinar se a doença renal é causa ou consequência desses cálculos. No entanto, podemos afirmar que a presença de cálculo no trato urinário superior contribui para progressão da doença renal. Em gatos, o cálculo de oxalato de cálcio representa até 98% dos casos, sendo assim o tipo mais frequente é formado no trato urinário superior. Um fator complicador em seu tratamento é que esse tipo de cálculo não pode ser dissolvido por manejo nutricional. Outros urólitos como de urato, xantina e até mesmo de coágulo solidificado já foram descritos em gatos.

Grupo de risco

Os gatos podem apresentar cálculo renal e/ou ureteral unilateral ou bilateral. A característica anatômica do ureter favorece a sua obstrução. O diâmetro externo normal do ureter felino é de 1,0 mm, enquanto seu lúmen é de 0,4 mm. A luz do ureter está normalmente colabada, abrindo somente quando há fluxo de urina. Não há predisposição de sexo ou de raça ainda descrita na obstrução ureteral. Entretanto, as fêmeas representaram a maior parte dos casos em dois estudos. A idade média dos gatos acometidos é 8 anos, podendo variar de 2 a 16 anos, com relatos de gatos com 8 meses e 10 meses de vida. Os sinais clínicos presentes na obstrução ureteral são inespecíficos e geralmente associados a azotemia (Quadro 01).

Diagnóstico

O diagnóstico da obstrução ureteral é realizado principalmente através dos exames de ultrassonografia e radiografia abdominal. Esses exames fornecem informações sobre o tamanho e a morfologia dos rins, e identificam se o acometimento é unilateral ou bilateral.  Além disso, podem avaliar a presença, quantidade e localização dos cálculos ureterais e renais. Quando comparada à pielografia, exame sensível para o diagnóstico de obstrução ureteral, a ultrassonografia abdominal apresenta uma sensibilidade de 70%.

Na ultrassonografia, as principais alterações encontradas são a hidronefrose e o hidroureter, presentes em 100% dos gatos com obstrução ureteral. Outros achados ultrassonográficos são o diâmetro da pelve renal com valor médio de 11,5 mm (referência < 1mm), e o diâmetro ureteral proximal à lesão obstrutiva com valor médio de 3,5 mm (referência 0,3 a 0,4 mm). Através da radiografia abdominal, é possível determinar a região de obstrução no ureter. Em gatos, a obstrução ocorre principalmente nas regiões proximal e média do ureter (Figura 1).

Um achado ultrassonográfico adicional é a presença de tecido peri-ureteral hiperecoico na área de obstrução. Quando evidenciada essa alteração, a estenose ureteral deve ser considerada. A presença de uma estenose ureteral concomitante a urolitíase não é um achado incomum. Esta condição indica predisposição a formação de estenose em gatos. Especula se que a ureterolitíase pode induzir a injúria da mucosa ureteral que leva a estenose, ou que a presença da estenose ureteral leva ao decréscimo do fluxo urinário e assim predispõe a ureterolitíase. 

Humanos x gatos

Um paralelo no tratamento das nefrolitíases e ureterolitíases entre humanos e gatos ainda não é possível. Na medicina, a terapia médica expulsiva (TME) é a primeira opção para ureterolitíase não complicada para cálculos pequenos com excelentes resultados. E mesmo para os casos que necessitam de intervenção cirúrgica, os procedimentos endourológicos minimamente invasivos são empregados com sucesso e pouquíssimas complicações.

Na medicina veterinária a TME ainda é pouco empregada e há pouca descrição em literatura. Quando diagnosticados, nossos pacientes geralmente já apresentam alterações clínicas graves, o que dificulta a resposta à um tratamento conservador. Assim podemos enfatizar a importância da realização de exames de rotina e a prática de uma medicina preventiva na Veterinária. Procedimentos endourológicos têm sido empregados na espécie, mas ainda com limitações, principalmente pelo custo e tamanho dos pacientes. O tratamento de obstrução ureteral ainda é frustrante para muitos aqui no Brasil.  A condutas de tratamento para obstrução ureteral irá depender principalmente de dois fatores, a condição clínica do paciente no momento do diagnóstico e os recursos disponíveis. 

CONDUTAS DE TRATAMENTO PARA OBSTRUÇÃO URETERAL NA MEDICINA VETERINÁRIACONSIDERAÇÕES PARA O USO EM GATOS
Terapia médica expulsiva (TME)
É uma tentativa da expulsão do cálculo ureteral sem intervenção cirúrgica com o uso de medicamentos analgésicos, relaxantes da musculatura lisa ureteral, diuréticos, e sobrecarga de fluido. Tem como objetivo reduzir a dor e retomar a patência do ureter.
Devido a gravidade do quadro clínico na ocasião em que nossos pacientes são diagnosticados, a TME não tem sido indicada por mais de 24 a 48 horas.
Dependendo da resposta clínica inicial ou na ausência de outras possibilidades terapêuticas, o manejo clínico pode ser continuado. Na experiência da autora, existem benefícios com o uso de glucagon ou com mistura terpeno padronizada (Rowatinex®) associados à fluidoterapia e terapia para relaxamento da musculatura ureteral.
Subcutaneous Ureteral Bypass (SUB)
O “Subcutaneous Ureteral Bypass (SUB)” é um ureter artificial que consiste na combinação de um tudo de nefrostomia com alça de travamento, um tubo de cistostomiae um ponto de manobra metálico que se conecta aos dois tubos. Este dispositivo permite o fluxo de urina do rim para bexiga sem nenhuma manipulação do ureter. Assim é indicado para todos os tipos de obstrução ureteral, independente da causa. A limpeza do dispositivo deve ser feita periodicamente para reduzir a chance de mineralização.
Atualmente, é o tratamento de eleição para os gatos com obstrução ureteral. O principal fator limitante é o custo. A complicação mais significante a longo tempo é a mineralização do dispositivo. No entanto, representa apenas 4,5% dos casos.
Stent ureteral
Em gatos, o principal stent utilizado é o “double-pigtail” (Vet Stent, Infiniti Medical) ou o stent “pediátrico duplo J” (Optisoft, Opti-Med). É necessário intervenção cirúrgica e ou endoscópica, além da fluoroscopia para realização da técnica. O stent é completamente intracorpóreo e, se necessário, pode permanecer por vários meses ou anos para manter a patência ureteral e a dilatação ureteral passiva.
Em pessoas, é recomendado permanecer por no máximo três a seis meses. Atualmente, na medicina veterinária, é uma opção de tratamento de longo prazo para diversas causas de obstrução ureteral, permanecendo no lugar por até quatro anos.
O alto custo, a necessidade de equipamentos especializados e o conhecimento da técnica são os principais fatores limitantes. As principais complicações a longo prazo são: a disúria e a reobstrução devido a estenose e migração do stent.
Atualmente, especialistas indicam esse método de tratamento principalmente para cães. Já que gatos as complicações a longo prazo são maiores.
Litotripsia
A litotripsia extracorpórea por ondas de choque é um método não invasivo para o tratamento de cálculos renais e ureterais. A finalidade é fragmentar os cálculos em pedaços menores através de pulsos acústicos de alta energia. Dessa maneira, é facilitada a passagem dos cálculos pelo ureter até a bexiga.
É contra indicado para gatos. Após o procedimento, os fragmentos dos cálculos apresentam entre 1 mm ou mais. O lumem do ureter felino não permite a passagem de cálculos deste tamanho. Outro fator que contra indica seu uso em gatos é que os cálculos de oxalato de cálcio são resistentes à fragmentação.
Cirurgia Convencional
As técnicas cirúrgicas de ureterotomia, ureteroneocistostomia, ureterectomia parcial com ureteroneocistostomia são descritas para o tratamento de obstrução uteretal. As complicações intraoperatórias e pós operatórias estão associadas a alta taxa de morbidade e mortalidade, respectivamente. As complicações pós operatórias mais comuns são o extravasamento de urina na cavidade abdominal e a persistente obstrução após o procedimento cirúrgico.
Com o emprego da microcirurgia para o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, espera se alcançar resultados promissores no tratamento das obstruções ureterais em gatos.

Quadro 01. Sinais e sintomas clínicos encontrados em gatos com obstrução ureteral em cinco estudos distintos.

Sinais e
Sintomas
Nº de gatos acometidos / Nº de gatos estudados
(NICOLI et al, 2012)
Nº de gatos acometidos /Nº de gatos estudados
(ZAID et al, 2011)
Nº de gatos acometidos /Nº de gatos estudados
(KYLES et al, 2005)
Nº de gatos acometidos /Nº de gatos estudados
(BERENT et al, 2014)
Nº de gatos acometidos/Nº de gatos estudados (BERENT et al, 2018)
Anorexia 5/9 7/10 -------60/69 96/125
Letargia -------
6/10 50/73 ------- -------
Vômito 3/9 6/1068/73 33/6967/120
Poliúria/Polidipsia 2/9 2/10 29/73 17/69 33/106
Estrangúria/Polaquiúria 2/9 ------- 15/73 15/73 -------
Perda de peso------- 3/10 44/73 40/69 77/121
Hematúria ------- 3/10 14/73 ------- 28/11
Dor abdominal ------- 3/10 13/73 ------- -------
Diarréia ------- 3/10 -------7/69 -------
Urinar em local inapropriado ------- ------- 10/73------- -------
Hipersalivação------- ------- 6/73------- -------
Obstrução uretral ------- ------- 5/73 ------- -------
Oligúria/Anúria ------- ------- -------11/69 16/112
Quadro 01. Sinais e sintomas clínicos encontrados em gatos com obstrução ureteral em cinco estudos distintos. - Foto: Arquivo pessoal

Referências:

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Carla Regina G. R. Santos

Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Fluminense. Pós Graduada em cirurgia de pequenos animais pela Universidade Castelo Branco. Mestre em Medicina Veterinária com ênfase em Felinos pela Universidade Federal Rural do rio de Janeiro (UFRRJ). Aluna de doutorado do Programa de Pós Graduação em Medicina Veterinária com ênfase em Felinos pela UFRRJ. Preceptora do Programa de Residência de Clínica Médica dos Gatos Domésticos da UFRRJ.